Caracas, Seores, Banco Mercantil, C.A. (Banco Universal). Gcia. Control de Cambio. Edif. Mercantil, Piso 14. Presente.Atnc.: Estimados seores, Por nuestra cuenta y riesgo, srvanse tramitar ante la Comisin de Administracin de Divisas (CADIVI) y el Banco Central de Venezuela, la obtencin de las divisas correspondiente a:Datos del ImportadorNombre:

N de R.I.F.: N de Solicitud:

N Autorizacin de Adquisicin de Divisas N Autorizacin de Liquidacin de Divisas Fecha de Vencimiento de Autorizacin de Adquisicin de (AAD): (ALD): Divisas (AAD):

Indique el Tipo de Pago que va a Realizar: Valor FOB Flete Seguro Total Pago Parcial Renuncia Remanente (consignar Copia de Renuncia) Instrucciones de Pago. Al recibir el monto solicitado, les autorizamos a aplicar los fondos de la siguiente forma: Cheque en US$Nombre del Beneficiario: Monto Solicitado:

Autorizamos a debitar de nuestra Cuenta Corriente N el monto indicado por el equivalente en bolvares de las divisas adquiridas al tipo de cambio vigente para la fecha de pago. Aceptamos que la gestin del Banco Mercantil, C.A. (Banco Universal), se limitar a solicitar las divisas ante el Banco Central de Venezuela, por lo cual no existe ningn compromiso por parte del Banco de financiar esta operacin. La vigencia de la Autorizacin de Adquisicin para Importacin estar sujeta a lo establecido en la Providencia Nro. 43 de fecha 18 de septiembre de 2003, publicada en Gaceta Oficial Nro. 37.778 de la Repblica Bolivariana de Venezuela. Declaramos que los fondos transferidos de la cuenta arriba indicada provienen y se utilizan en operaciones lcitas, con estricto apego a la legislacin de Venezuela y del pas donde se remiten. Atentamente,

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Firma Autorizada

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CCD. 034 (06-2005)