TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC

KHÁNG LAO TRÊN GAN VÀ THẬN

THUỐC KHÁNG LAO

CÁC LOẠI THUỐC KHÁNG LAO THIẾT YẾU (HÀNG 1) LÀ:

• Isoniazid (H)

• Rifampicin (R)

• Pyrazinamid (Z)

• Streptomycin (S)

• Ethambutol (E)

TÁC DỤNG PHỤ

• TẠI GAN

1. Nguyên nhân:

INH+Rifampicin > INH một mình >> Pyrazinamid một

mình > Rifampicin một mình > Ethionamide

2.Biểu hiện lâm sàng

- Triệu chứng: Chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đau

bụng, đau hạ sườn phải, vàng da,vàng mắt.

- Dấu hiệu: gan to, tăng men gan.

3. Xử trí.

- Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức năng

gan cho đến khi men gan về bình thường, hết vàng da.

Cần theo dõi triệu chứng nặng liên quan đến suy gan.

- Nếu chức năng gan không cải thiện hoặc tiến triển

nặng hơn, cần chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều

trị.

- Chẩn đoán phân biệt với viêm gan viruts A, B,

C….,viêm gan tự miễn và bệnh lý đường mật, các yếu

tố tiềm tàng làm tăng nguy cơ độc tính trên gan, ví dụ:

lạm dụng rượu, tiền sử sử dụng các thuốc có độc tính

với gan.

3. Xử trí.

a) Men gan tăng nhỏ hơn 5 lần giới hạn trên

bình thường không kèm triệu chứng lâm sàng:

- Điều trị hỗ trợ chức năng gan. Có thể không cần phải

ngừng thuốc hoặc thay đổi điều trị vì men gan có thể tự

trở lại mức bình thường.

- Nếu duy trì sử dụng thuốc chống lao cần phải theo dõi

chặt chẽ, phát hiện các dấu hiệu gợi ý sớm trên lâm

sàng (mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn, đau

bụng), xét nghiệm đánh giá chức năng gan sau 3 – 5

ngày.

3. Xử trí.

b) Men gan tăng lớn hơn 5 lần và dưới 10 lần giới hạn

trên bình thường (có kèm hoặc không kèm triệu chứng

lâm sàng) hoặc lớn hơn 2,5 lần giới hạn trên bình

thường có kèm triệu chứng lâm sàng:

- Cân nhắc ngừng toàn bộ hoặc một số thuốc lao gây độc cho

tế bào gan gồm Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid.

- Điều trị hỗ trợ chức năng gan tích cực, đánh giá tình trạng

lâm sàng chi tiết và toàn diện, xác định các yếu tố tiên

lượng xấu: tăng bilirubin và rối loạn các yếu tố đông máu.

c) Men gan tăng lớn hơn 10 lần giới hạn trên bình

thường:

• Cần phải ngừng toàn bộ thuốc lao, người bệnh được

điều trị tích cực tại bệnh viện, kết hợp với chuyên khoa

tiêu hóa. Nếu bilirubin toàn phần trong máu huyết thanh

tăng kèm triệu chứng lâm sàng nặng, cần xem xét mức

độ can thiệp hoặc điều trị bằng thuốc, sử dụng biện

pháp thay huyết tương, điều trị hỗ trợ gan tích cực ở

người bệnh suy gan cấp nặng (Bilirubin toàn phần >

250 µmol/l).

- Đánh giá lâm sàng chi tiết và toàn diện, xem xét các

yếu tố tiên lượng xấu: tăng bilirubin và rối loạn các yếu

tố đông máu (định lượng fibrinogen và tỷ lệ

prothrombin).

• Lựa chọn phác đồ điều trị lao

• Nếu mức độ viêm gan có khả năng đe dọa tính

mạng và không phải do virut hoặc người bệnh

mắc thể lao nặng mà việc ngừng tạm thời điều

trị lao là không an toàn thì cân nhắc lựa chọn

phác đồ điều trị lao gồm các thuốc ít có nguy cơ

độc với gan như Streptomycin và Ethambutol,

hoặc kết hợp với một thuốc nhóm

Fluoroquinilone.

• Nếu việc điều trị lao có thể tạm ngừng thì nên chờ cho

các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm đánh giá chức

năng gan về bình thường.

• Điều trị ít nhất 3 thuốc không độc với gan đến khi có

thể xác định được nguyên nhân gây viêm gan và cần

kéo dài thời gian điều trị cho phù hợp.

• Nên bắt đầu sử dụng lại từng thuốc nghi ngờ ở mỗi thời

điểm sau khi nồng độ men gan đã giảm xuống dưới 2

lần giới hạn bình thường (ở người có tiền sử bị bệnh

gan, thời điểm khuyên sử dụng lại thuốc khi nồng độ

men gan giảm về gần mức giới hạn bình thường).

• Các thuốc lần lượt được cân nhắc chỉ định sử

dụng lại:

Rifampicine/Isoniazid/Pyrazynamid nếu

men gan không tăng có thể sau mỗi 3 ngày →

1 tuần điều trị.

• Phác đồ điều trị thay thế phụ thuộc vào thuốc nào có

thể là nguyên nhân gây viêm gan và phải loại trừ khỏi

phác đồ, có thể cân nhắc lựa chọn phác đồ sau cho

người bệnh không mắc lao đa kháng:

- Nếu viêm gan liên quan đến Rifampicin, phác đồ đề

nghị: 2SHE /10 HE.

- Nếu không thể sử dụng INH, cần được cân nhắc sử

dụng phác đồ 9 tháng gồm RMP, PZA, EMB.

- Nếu cần ngừng điều trị PZA trong khi chưa kết thúc giai

đoạn tấn công thì kéo dài điều trị bằng RMP, INH tới 9

tháng.

- Nếu cả 2 thuốc INH, RMP đều không thể sử dụng lại thì

phác đồ khuyến cáo phối hợp SM, EMB và một

Fluoroquinolon (có thể kéo dài tới 18-24 tháng).

Nguyên nhân:

Thường nguyên nhân gây độc trên thận gặp ở

Kanamycin= Amikacin>Streptomycin, cơ chế

gây độc là hủy tế bào ống thận cấp.

Ngoài ra có thể gặp phản ứng suy thận cấp do

Rifampicin, thường hiếm gặp theo cơ chế miễn

dịch trung gian.

TẠI THẬN

• Biểu hiện

- Đau thắt lưng đột ngột, sốt, giảm niệu, vô

niệu cấp.

- Tăng nồng độ creatinin/huyết thanh trong 7-

10 ngày đầu điều trị.

- Sự thiếu hụt magie, kali có thể xảy ra.

Yếu tố nguy cơ

• - Nồng độ Aminoglycosid/huyết thanh cao.

• - Sử dụng Aminoglycosid kéo dài.

• - Điều trị ngắt quãng hoặc điều trị thất

thường Rifampicin.

• - Sử dụng đồng thời với các thuốc có độc

với thận.

• - Bệnh gan.

• - Tuổi cao.

Yếu tố nguy cơ

• - Giảm huyết áp.

• - Giảm thể tích tuần hoàn.

• - Cú tiền sử suy giảm chức năng

thận.

• - Có bệnh thận từ trước.

• - Ung thư.

• - Đái tháo đường.

- Ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ.

- Phác đồ 2RHZ/4RH có thể áp dụng điều trị cho người

bệnh lao có suy thận.

- Suy thận cấp là một chống chỉ định xa hơn của

Kanamycin, Amikacin, Streptomycin vàRifampicin.

- Trường hợp bệnh lao nặng nguy cơ cao, đe dọa tính

mạng: cân nhắc lợi ích và nguy cơ, có thể sử dụng

Streptomycin và Ethambutol, hiệu chỉnh thuốc lao theo

độ thanh thải của creatinin.

- Trong phác đồ điều trị ở người bệnh đa kháng thuốc có

suy thận Ethionamide/Prothionamide cũng được ưu tiên

lựa chọn (hiệu chỉnh liều khi có suy thận nặng)

XỬ TRÍ