cc expuesta 1

O S W A L D O F E R N A N D E Z R 1 T Y O - N O E L D I A Z R 2 T Y OA N A L U C I A C A D E N A R 3 T Y O - I V A N M A C I A S R 4 T Y O

CASO CLINICO

FICHA DE IDENTIFICACION

• Nombre: S.A.L.A• NSS:4811 93 6061 1F93OR• Edad:22• Sexo : femenino• Estado civil: soltera• Ocupación: empleada• Religión: católica• Residencia: Puebla, Puebla.• Talla: 1.57 peso: 60 IMC: 24.3

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• Rama materna: niega antecedentes de importancia. • Rama paterna: niega antecedentes de

importancia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• Escolaridad bachillerato, religión católica, vivienda cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, niega zoonosis y hacinamiento, refiere buenos hábitos higiénicos, alimentación buena en calidad y cantidad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• Refiere antecedentes quirúrgicos: una cesárea con anestesia regional sin complicaciones, niega antecedentes alérgicos, traumáticos y transfusionales.

PADECIMIENTO ACTUAL

• Paciente inicia su padecimiento actual el día 29-3-16 posterior a sufrir atropellamiento por motocicleta que condiciona múltiples contusiones y perdida del estado de alerta, sin referir el tiempo en el que estuvo inconsciente. Acude asistida por paramédicos, quienes refieren haberla encontrado inconsciente en el sitio del accidente y es trasladada a esta unidad.

EXPLORACION FISICA• Paciente obnubilada con ECG 12 (M 5 O4 V 3), mímica facial normal,

desorientada en tiempo y espacio, con pupilas isocóricas reactivas a la luz.

• Signos vitales:• Ta 113/70 mmhg• Fc 78 lpm• Fr 16 rpm• Tº 36.5

• Cráneo normocéfalo con hematoma subgaleal palpable en región occipital sin solución de continuidad en cuero cabelludo.

• Tórax con buena mecánica ventilatoria sin signos de dificultad respiratoria, no se integran síndromes pleuro pulmonares.

• Abdomen blando indoloro a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.

EXPLORACION FISICA

• Extremidades superiores integras con fuerza y sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos presentes.

• Extremidad inferior izquierda con fuerza 5/5 y sensibilidad 2/2, con escoriaciones dermo-epidérmicas, pulsos distales de adecuada intensidad, arcos de movilidad: flexión de pierna 140º, extensión de 5º.

EXPLORACION FISICA

• Extremidad inferior derecha con deformidad y crepitación en tercio medio de pierna con

solución de continuidad cutánea de aproximadamente 5cm con exposición ósea y contaminación de la herida con tierra, pulsos distales presentes y llenado capilar inmediato.

• Arcos de movilidad limitados a expensas de dolor.

Desplazamiento tibia: 12mmAngulación tibia: 0ºDesplazamiento peroné: 15mmAngulación peroné: 0º

Desplazamiento tibia: 15mmAngulación tibia: 20º

TAC SIMPLE CRANEO

TAC SIMPLE DE CRANEO

• Sin lesiones a parénquima cerebral. • Fractura lineal de hueso occipital sin hundimiento• No se encuentran signos de sangrado ni

hematomas.

LABORATORIO.• Hemoglobina 14.2• Hematocrito 42.5• Plaquetas 301

• Leucocitos 6.0(neutrófilos 69%)

• Tiempo de protrombina 12.2 • Tiempo parcial de tromboplastina 22.8• INR 0.9

• Glucosa 98• Urea 16.9• Creatinina 0.8

IMPRESION DIAGNOSTICA

• Fractura tibioperonea.

• AO• 4 tibia• 2 diafisiaria• A trazo simple• 3 transverso• 3 peroné fracturado a la misma altura que la tibia.

(Rüedi,2002)

Gustilo & Anderson: IIIb

(Gustilo, 1984)

Ruiz: IIIB

IMPRESION DIAGNOSTICA.

MESS: 4

(Johansen, 2004)

ARBEITSGEMENSHAFT FUR OSTEOSYNTHESE FRAGEN.

• Integuments Open: 2• Perforación de la piel desde fuera.

(Rüedi, 2002)


• Lesion neurovascular: 1

(Rüedi, 2002)


• MT 2: Lesion a músculo o tendón 1 compartimiento anterior.

(Rüedi,2002)

TRATAMIENTO (29 MARZO 2016)

• Aseo quirurgico y fijación externa.• Antibióticos:• Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 h • Amikacina 500mg IV cada 12 h

Aseo quirúrgico, debridación (7 Abril 2016)

TRATAMIENTO (12 ABRIL 2016)

JUNIO.

SEPTIEMBRE.

SEGUIMIENTO 6 MESES

Paciente con persistencia del dolor acude a consulta de seguimiento.

Sin compromiso neurovascular distal.Mejoria de condiciones cutáneas

Se encuentran datos de retraso en la consolidación.

Se propone reintervención para:

escarificacion + aporte oseo con amtriz osea + chip oseo + osteotomia de peroné

PARACLINICOS

Hemoglobina 14.2Hematocrito 42.5Plaquetas 301Leucocitos 6.0(neutrófilos 69%) Tiempo de protrombina 12.2 Tiempo parcial de tromboplastina

22.8

INR 0.9Glucosa 98Urea 16.9Creatinina 0.8

IMPRESION DIAGNOSTICA

• Retardo en la consolidación.• 6 meses.• Paley • A perdida ósea <1cm• 2 rígida.• I sin deformidad

TRATAMIENTO

Escarificacion + aporte oseo con matriz osea + osteotomia de peroné.

OCTUBRE.

OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO.

Clavos TENS + fijador externo.

(Ertük, 2012)

BIBLIOGRAFIA1. Muñoz – Gutierrez J , Atlas de mediciones radiográficas, México: McGraw Hill

Interamericana, 1999.2. Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr, Objective criteria

accurately predict amputation following lower extremity trauma, J Trauma 2009; 30:568)

3. Rüedi T.,Principios de la AO para el tratamiento de las fracturas, España: AO Publishing, 2002.

4. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN, Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification for type III open fractures, J Trauma 1984; 24(8):742-6.

5. Ruiz-Martinez F, Reyes-Gallardo A y col. . Nueva clasificación de las fracturas expuestas. Experiencia en 5,207 casos en el hospital de traumatología “Victorio de la fuente narváez” Parte I. Rev Mex Ortop Traum 1998; 12(5):359-371.

6. Ertük C, Atalay A, Bilge A, Do additional intramedullary elastic nails omprove the results of definitive tratment with external fixation of open tibia fractures? A prospective comparative study. Ort Traum Surg Res 2013 99, 208-215.

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