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Cathétérisme vasculaire en pédiatrie:

intérêt de l’échographie bidimensionnelle

S Grousson, D.A.R. Hôpital neurologique

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Introduction


Positionnement du problème

• Difficulté de l’abord vasculaire chez le NRS:– Rapports veno-artériels étroits– Petite taille des vaisseaux– Repères musculaires difficilement palpables– Grosse tête et cou court– (proximité pleuro-pulmonaire)


Complications (1) du cathétérisme veineux central

• Fréquence: taux très variable – Compris entre 0,7% et 23%!

• Délai:– Immédiates: < 24 h– Précoces: < 30 j– Tardives: > 30 j

• Classification: tous les degrés de gravité– Mineures: cas le plus fréquent

• Classes A et B– Majeures

• Classes C, D, E et F


Complications (2) du CVC immédiates et tardives


Complications (3) du CVC

• Classes pronostiques:– A: sans conséquence ni traitement– B: sans conséquence avec traitement– C: avec traitement mineur et une hospitalisation courte– D: avec traitement majeur et une hospitalisation > 48h– E: avec séquelles définitives– F: mort


EM Johnson et al, Surgery 1998Complications and risks of CVC placement in children• Étude rétrospective• Patients à l’étude sur 10 ans: n = 1435• Mortalité : 0% • Morbidité : 3.1% avec 1.5% ponction artérielle, 0.8% pneumothorax,

0.5% hémothorax, 0.2% SCS, 0.1% FV, autres…• Facteurs de Risque: tentatives multiples, échec de ponction,

malposition et cathétérisme antérieur• Facteurs de « non-risque »: !?

JP Morray et al (POCA), Anesthesiology 2000Anesthesia-related cardiac arrest in children• 4è cause (7%) d’AC en rapport avec l’équipement• Imputabilité directe ou non au CVC dans 40% des cas• Pas de décès


Échec de ponction

• Absence de consensus

• Éléments de définition:– Durée du geste > 45 min– Nombre de ponctions > 7– Complication(s) associée(s): ponction artérielle avec

hématome…– Autres


Données théoriques


http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=35419


Les recommandations actuelles (1)N.I.C.E., 09/2002 réactual. 08/2005

• Le guidage par écho-2D « en temps réel » est recommandé comme technique préférentielle d’insertion programmée* de CVC au site VJI chez (l’adulte et) l’enfant

• La compétence en matière de ponction échoguidée nécessite un apprentissage approprié

• Le recours au guidage Doppler sonore n’est pas recommandé dans cette indication


Les recommandations actuelles (2)N.I.C.E., 09/2002 réactual. 08/2005

• Bénéfices de la ponction échoguidée selon le site:– site VJI: Réduction du taux d’échecs de

cathétérisme veineux, baisse du nombre de complications liées à une malposition et raccourcissement du temps de pose

– Site VSC: pas d’étude chez l’enfant– Site VF: pas d’étude chez l’enfant


D Hind et al, BMJ 2003

Échec du cathétérisme jugulaire interne: Comparaison des deux techniques


Aspects pratiques et techniques


Technique traditionnelle « aveugle »


Ponction échoguidée: un ou 2 opérateur(s)

?


Rapports anatomiques (VJI, AC) et correspondance échographique

JG Caridi et al, Am J Roentgenol 1998PJ Alderson et al, Br J Anaesth 1993


Schémas écho 2D

Sch. A Sch. B


Vue échographique transversale: ponction VJI, exemple


Vue échographique longitudinale:ponction VJI, exemple


Voie fémorale: vues longitudinalesexemple

cathéter


Voie fémorale: vues transversalesexemple

cathéter


Caractéristiques du dispositif

• Portabilité (« léger ») et autonomie• Rapidité de mise en œuvre et simplicité

d’utilisation • Acquisition en temps réel au lit du patient• Polyvalence: Sonde à hautes fréquences [8-14

MHz] pour résolution optimale des images des structures vasculaires et nerveuses superficielles

• Multimodalités: 2-D, Doppler pulsé et Doppler couleur

• Performances: profondeur, gain et focus • Orientation: deux approches transversale ou et

longitudinale


Différences vasculaires en écho2-D

• Artère:– Petite– Pulsatile– Non compressible

• Veine:– Large et distensible par

• Valsalva, Trendelemburg– Non pulsatile sauf IT+++– Compressible sauf thrombus


Impératifs et difficultés inhérentes

à la technique

• Caractère très superficiel de la VJI et caractéristiques de la sonde utilisée

• Compression veineuse inévitable lors du positionnement de la sonde ou / et de la ponction percutanée

• Nombre d’opérateur(s): deux ou 3 mains?• Divers: « habillage » stérile de la sonde…


Repérage échographique ou ponction échoguidée?

Avantages Inconvénients

Marquage simple Repérage de la cible et individualisation des structures de voisinage

Apprentissage facile

Technique économique

Réduction des complications

Ponction « aveugle »

Echoguidage =

La référence

Ponction sous contrôle visuel

Efficacité optimale

Sécurité optimale

Matériel « inadapté » si petit poids

Consommables coûteux

Compétence à acquérir


Indications d’échoguidage de 1ère intention

• Poids < 15 kg

• Situations de collapsus veineux: Hypovolémie, compression extrinsèque…

• Difficultés antérieures de cathétérisme

E Desruennes, Ann Fr Anesth Rean 2006


Effet de la rotation de la tête


Coupes anatomiques (VJI, AC) selon le positionnement de la sonde

JM Riopelle, Anesth Analg 2005


Considérations spécifiques

• Aspect économique– Coût entre 23 et 41000 euros selon la configuration

• Aspect juridique– Pas de disposition réglementaire

• Aspects médicaux autres– Formation d’intervenants non-experts– Organisation pour une utilisation rationnelle


Conclusion


Ultrasound guided central venous access is useful for beginners, in children, and

when blind cannulation fails

M Muhm. Editorial BMJ 2002;325:1373-1374 (14 Dec)

Pour ou contre?


Références • Denys BG et al.. Ultrasound-assisted cannulation of the

internal jugular vein. A prospective comparison to the external landmark-guided technique. Circulation 1993

• Verghese ST et al.. Ultrasound-guided internal jugular venous cannulation in infants: a prospective comparison with the traditional palpation method. Anesthesiology 1999

• Hind D et al.. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003

• Marhofer P et al.. Imaging techniques for regional nerve blockade and vascular cannulation in children. Curr Opin Anaesthesiol 2006

• Desruennes E. Central venous lines in children: new trends. Ann Fr Anesth Reanim 2006

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