cateterismo de artéria mesentérica para tratamento de ...· (tvp) em membro inferior esquerdo. era

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  • D E SAFIO T ER APUT ICO

    43J Vasc Bras. 2017 Jan.-Mar.; 16(1):43-47http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.008416

    Cateterismo de artria mesentrica para tratamento de trombose de veia porta

    Catheterization of the mesenteric artery to treat portal vein thrombosis

    Guilherme Benjamin Brando Pitta1, Deise Azevedo Pereira2, Milena de Ftima Queiroz Oliveira2*, Eduardo Abadie Guedes2, Joaquim Arajo Sampaio3

    ResumoA trombose de veia porta uma causa rara de abdome agudo vascular e est diretamente relacionada a trombofilias hereditrias ou adquiridas. O caso de um paciente de 60 anos, sexo masculino, com quadro clnico de isquemia mesentrica confirmada por exame de imagem apresentado. Foi submetido a enterectomia e enteroanastomose e, aps esplenoportografia que detectou trombose de veia porta, indicou-se tratamento medicamentoso com infuso contnua de ativador tecidual do plasminognio recombinante (Alteplase) atravs de cateterismo seletivo da artria mesentrica superior. Trata-se de um tratamento inovador. Obteve-se sucesso na recanalizao do sistema porta. O paciente evoluiu com quadro de sepse abdominal, necessitando de assistncia em terapia intensiva por 25 dias. Evoluiu bem e recebeu alta hospitalar com o uso de anticoagulante. O artigo apresenta uma breve reviso de literatura e discusso do caso clnico.

    Palavras-chave: veia porta; trombose; trombofilia; isquemia mesentrica; abdome agudo.

    AbstractPortal vein thrombosis is a rare vascular cause of acute abdomen and it is directly related to hereditary or acquired thrombophilias. This article presents the case of a 60-year-old male patient, with clinical signs of mesenteric ischemia that was confirmed by imaging examination. He underwent enterectomy and enteroanastomosis and, after detection of portal vein thrombosis by splenoportography, he was prescribed drug-based treatment with continuous infusion of recombinant tissue plasminogen activator (Alteplase) via selective catheterization of the superior mesenteric artery. Thisis a treatment innovation. The portal system was successfully recanalized. However, the patient developed abdominal sepsis and required intensive care for 25 days. His clinical status improved and he was discharged with a prescription for oral anticoagulant. This article presents a brief review of the literature and a discussion of portal vein thrombosis.

    Keywords: portal vein; thrombosis; thrombophilia; mesenteric ischemia; acute abdomen.

    1Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas UNCISAL, Faculdade de Medicina, Macei, AL, Brasil.2Universidade Federal de Alagoas UFAL, Faculdade de Medicina, Macei, AL, Brasil. 3Hospital Memorial Arthur Ramos HMAR, Cirurgia Vascular, Macei, AL, Brasil.Fonte de financiamento: Nenhuma.Conflito de interesse: Os autores declararam no haver conflitos de interesse que precisam ser informados.Submetido em: Outubro 27, 2016. Aceito em: Fevereiro 01, 2017.

    O estudo foi realizado no Hospital Memorial Arthur Ramos (HMAR), Macei, AL, Brasil.

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    Tromblise in situ em trombose de veia porta

    INTRODUO

    A trombose de veia porta (TVPo) um evento pouco comum nos pacientes no cirrticos e no neoplsicos. Aproximadamente 60% dos casos esto associados a condies tromboflicas, em especial doenas mieloproliferativas e trombofilias hereditrias1-3. A proporo de doentes com TVPo idioptica vem diminuindo com o diagnstico recente de mais fatores de risco trombticos hereditrios4. Apesar de rara, a TVPo potencialmente fatal quando complicada por isquemia intestinal5.

    A apresentao clnica da TVPo varia desde um quadro assintomtico, em obstrues parciais, at insuficincia heptica e bito, em casos agudos6. A esplenoportografia (EPG) e a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste so usadas de forma segura para o diagnstico dessa doena, cujo tratamento individualizado e pode ser realizado atravs de anticoagulao, terapia tromboltica sistmica ou guiada por cateter, e terapia cirrgica, quando h evoluo do paciente para necrose intestinal1,7,8.

    Este trabalho objetiva relatar o caso de um paciente de 60 anos com TVPo por trombofilia que evoluiu para necrose intestinal e realizar uma breve reviso de literatura sobre a doena.

    PARTE I: SITUAO CLNICA

    Homem, 60 anos, natural e residente em Macei (AL), foi admitido na emergncia queixando-se de dor abdominal difusa havia 48 horas, de intensidade crescente, acompanhada de nuseas e vmitos. Relatou tratamento prvio para trombose venosa profunda (TVP) em membro inferior esquerdo. Era hipertenso, em uso irregular de losartana potssica, dislipidmico e portador de esteatose heptica, alm de ex-tabagista, etilista social e sedentrio. Com relao aos antecedentes familiares, trs irms e uma filha apresentaram TVP.

    Durante o exame fsico, estava consciente, agitado, sudoreico, taquipneico, afebril, aciantico, anictrico, hipertenso (15080 mmHg), com mucosas hipocoradas (++/4+) e hidratadas. O abdome era globoso, distendido, tenso e doloroso palpao profunda, com maior intensidade em fossa ilaca direita e rudos hidroareos diminudos globalmente. Apresentava extremidades perfundidas, pulsos perifricos palpveis e amplos, sem edemas em membros inferiores e com panturrilhas livres.

    Hemograma e dosagens bioqumicas revelaram discreta leucocitose (13.100/mm3) acompanhada de neutrofilia (10.083/mm3) e hiperglicemia (146 mg/dL). As demais dosagens bioqumicas encontravam-se dentro da normalidade. Foi realizada TC de trax e de

    abdome com contraste, que detectou TVPo (Figura 1), sendo encaminhado imediatamente aos servios da cirurgia vascular. A EPG evidenciou ausncia de retorno venoso pela veia mesentrica superior e veia esplnica, tendo como local de ocluso a origem da veia porta (Figura 2).

    PARTE II: O QUE FOI FEITO

    A conduta inicial foi a realizao de laparotomia exploratria devido ao quadro de abdome agudo, evidenciando extensa rea necrtica de jejuno-leo, com indicao de enterectomia com enteroanastomose, procedimento que removeu aproximadamente 60%

    Figura 1. Tomografia computadorizada de trax e abdome evidenciando trombose em veia porta (indicada pela seta).

    Figura 2. Esplenoportografia (fase venosa) evidenciando ausncia de retorno venoso pelas veias mesentrica superior e esplnica, com drenagem pelas veias colaterais.

  • 45J Vasc Bras. 2017 Jan.-Mar.; 16(1):43-47

    Guilherme Benjamin Brando Pitta, Deise Azevedo Pereiraetal.

    do segmento jejunal do paciente. No dia seguinte, iniciou-se a recanalizao do sistema porta por tromblise atravs de cateterismo seletivo de artria mesentrica superior, com o ativador tecidual do plasminognio recombinante (Alteplase), 10 mg em bolus e 40 mg a cada 24 horas por 3 dias, seguido de heparinizao plena em bomba de infuso contnua. A EPG de controle no quarto dia de internamento (Figura 3) evidenciou retorno do fluxo sanguneo em veia porta e melhora de perfuso heptica.

    O seguimento ps-operatrio foi realizado em UTI, onde o paciente permaneceu grave, sedado, sob ventilao mecnica, hemodinamicamente instvel e em uso de droga vasoativa por 6 dias. Evoluiu para sepse grave. Foi transferido para um hospital em So Paulo, onde permaneceu em UTI por 19 dias e em uso de heparina de baixo peso molecular. Desenvolveu trombocitopenia induzida por heparina e, devido demora no diagnstico, complicou com novo episdio de TVP. Substituiu-se a heparina por fondaparinux, com normalizao do nmero de plaquetas e melhora do quadro. Permaneceu internado em enfermaria por mais 20 dias, recebendo alta hospitalar com o uso de anticoagulante oral.

    Durante investigao posterior, encontrou-se na famlia mutao da metilenotetrahidrofolato redutase, porm sem aumento da homocistena. Tambm foi

    observado polimorfismo do gene inibidor do ativador do plasminognio 1 (PAI-1), mas no se chegou a concluso diagnstica. Demais exames foram normais ou negativos, como mutao do fator V de Leiden, da antitrombina, protenas S e C, anticardiolipina e anticoagulante lpico.

    DISCUSSO

    A isquemia mesentrica por TVPo com infarto intestinal uma complicao grave e temida, associada a uma mortalidade de 60%9, necessitando de abordagem cirrgica com possibilidade de extensa resseco intestinal. Sinais de peritonite constituem indicao de laparotomia exploradora e resseco das reas necrticas8,10-12. Evolues para bito ocorrem em 20-50% dos casos de infarto intestinal1,13,14. A TVPo um caso raro e importante de abdome agudo vascular.

    A confluncia das veias esplnica e mesentrica superior, posteriormente ao colo do pncreas, origina a veia porta, que drena o sangue proveniente do trato gastrointestinal abdominal e pncreas para o fgado5. A interrupo desse fluxo promove o aparecimento de mecanismos compensatrios, que incluem a vasodilatao reflexa da artria heptica e a formao de vasos colaterais, permitindo que o sangue contorne o local da obstruo15,16.

    Figura 3. Esplenoportografia de controle ps-tromblise por cateterismo da artria mesentrica superior (3A), evidenciando veia porta ( esquerda) e veia esplnica ( direita) prvias (3B).

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    Tromblise in situ em trombose de veia porta

    Quanto etiologia, a TVPo classificada em no maligna e no cirrtica17 inclui malformao vascular e estados de hipercoagulabilidade1, como deficincia de antitrombina III, protenas C e S, disfibrinogenemia e mutao do G20210A do gene da protrombina1,5,17,18. Cerca de 60% dos pacientes com trombose mesentrica apresentam passado de TVP5,7. O paciente do caso apresentava histria pessoal e familiar de TVP. Suspeitou-se de uma TVPo de etiologia hereditria. Foram encontrados mutao da metilenotetrahidrofolatoredutase e polimorfismo do gene do PAI-1, sem concluso sobre aumento de estado de hipercoagulabilidade, devido a valores normais de homocistena. O nmero de casos de