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CAT devant une
nécrose cutanéeDr Matthieu Koppe, CCA
Service de chirurgie maxillofaciale, Pr Breton, CHLS
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Introduction Entre 2% et 12% des cas selon la littérature
Nécrose cutanée ou désunion cicatricielle
Multifactorielle: Facteurs généraux: âge, corticothérapie prolongée (P.R),
tabagisme, obésité
Facteurs locaux: mauvais état veineux (atcd thrombose, lymphoedème), genou multi-opéré (souvent multicicatriciel)
Nécessité d’une prise en charge précoce et spécialisée
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Anatomie Vascularisation cutanée dépendante
du réseau profond
Trois artères: A. fémorale superficielle A. poplitée A. tibiale antérieure
Organisation plexiforme des perforantes cutanées
Bande hypovasculaire para-rotulienne latérale
Cercle anastomotique péri-rotulien
a. géniculées
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Présentation clinique
2 formes: Septique: désunion profonde
Plus moins purulente Infection prothétique sous-
jacente
Ischémique: nécrose sèche Placard blanc puis noirâtre Ischémie cutanée initiale Peut s’étendre en profondeur Peau cicatricielle, fragilité
vasculaire
AnatomiePrésentation clinique
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Moyens thérapeutiques
Cicatrisation dirigée
Lambeaux
Pas d’indication de greffe de peau:
une PDS étendue est toujours profonde
AnatomiePrésentation cliniqueMoyens thérapeutiques
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Cicatrisation dirigée
Défect superficiel < 3cm de grand axe
Mesures générales: Diminution de la kiné en flexion Excision au 8-10ème jour
Surveillance rapprochée Quotidienne pour pansements classiques (Urgo-
start*) /2-3 jours pour TPN
Cicatrisation dirigée
Moyens thérapeutiques
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Lambeaux
Lambeaux musculaires
Lambeaux fascio-cutanés De rotation A pédicule vasculaire proximal
Lambeaux perforants
Lambeaux libres
Lambeaux hétérojambiers
Cicatrisation dirigée
Moyens thérapeutiques Lambeaux
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Lambeaux musculaires:lambeau de gastrocnémien
Grande fiabilité: 95%
Importante capacité de couverture
Peu délétère
Gastrocnémien médial +++
L. musculaires
Lambeaux
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Points clés
Vascularisation des deux chefs par a. surale profonde
Pédicules neurovasculaires indépendants
Pénétration au tiers proximal
Lambeaux musculaires
Lambeaux
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Technique
Incision postéro-médiale à distance de la cicatrice
Clivage du soléaire
Libération de bas en haut
Protection du nerf sural médial
Conservation d’une bandelette tendineuse
L. musculaires
Lambeaux
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Technique (2) Rotation à 180°
Tunnellisation de la peau jonctionnelle plutôt que résection
GPM faiblement meshée immédiate
Fermeture site donneur sur drain
L. musculaires
Lambeaux
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L. musculaires
Lambeaux
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Lambeau en place
A J8
A M6
L. musculaires
Lambeaux
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Lambeaux fascio-cutanés
Lambeaux de rotation
Lambeaux à pédicule aponévrotique proximal
L. fasciocutanés
Lambeaux L. musculaires
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Lambeau de rotationL. Musculaires
Lambeaux Lambeaux
L. fasciocutanés
L < 1,5 lL
l
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Lambeau à pédicule proximal
Basé sur un pédicule neurovasculaire
Territoire saphène interne ou sural (= saphène externe)
en îlot à pédicule sous-cutané Tunnelisation sous-cutanée Passage « en pont » et sevrage à 3 semaines
L. Musculaires
Lambeaux Lambeaux
L. fasciocutanés
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Lambeau saphène interne
Territoire saphène= postéromédial
L. de rotation
L. fasciocutanés
L. à pédicule prox
Dissection sous-cutanéeLambeau centré sur le pédicule
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Lambeau saphène interne(2)
Levée du lambeauet du pédicule
L. de rotation
L. fasciocutanés
L. à pédicule prox
Pourtour fascioaponévrotiquede 3 cm
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Lambeau saphène interne(3)
L. de rotation
L. fasciocutanés
L. à pédicule proximal
Palette cutanée
Pédicule fascio-graisseux
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Lambeau perforant
Pédiculé sur axe vasculaire préalablement disséqué
Péronier, latéral de cuisse, neurocutané antéro-interne de cuisse
Cartographie récente des perforasomes
Grande fiabilité si associée au Doppler
Lambeau péronier
a. Péronière latérale supérieure
L. perforants
L. Musculaires
Lambeaux
L. fasciocutanés
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Lambeaux libres
Réalisation difficile
réservés aux échecs des lambeaux locorégionaux
Grand dorsal, Antérolatéral de cuisse (ALT)
Couverture d’une grande surface possible
L. Musculaires
Lambeaux
L. fasciocutanés
L. perforants
L. libres
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Prévention
Contrôle des facteurs de risque: Tabagisme obésité Infectieux
Choix de l’incision: Interrogatoire poussé: cicatrice parfois peu
visible Si cicatrices multiples: choisir la plus
latérale Ne pas croiser les cicatrices
Prothèse d’expansion ?
Cicatrisation dirigée
Moyens thérapeutiques
Lambeaux
Prévention
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Prothèses d’expansion
But: augmentation préopératoire du capital cutané
Complications 15,5%:
sepsis, nécrose, exposition
Indication prudente par équipe entraînée +++
Cicatrisation dirigée
Moyens thérapeutiques
Lambeaux
Prévention
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Indications
PDS < 3cm superficielle: cicatrisation dirigée
PDS > 3cm superficielle et bon état cutané: lambeau perforant ou fasciocutané
PDS profonde et/ou genou multi-cicatriciel: lambeau de gastrocnémien
Échec ou impossibilité des lambeaux précédents: lambeau libre
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Conclusion
Complication potentiellement grave
Arsenal thérapeutique varié et efficace
Prise en charge précoce et spécialisée