casus alfons

Click here to load reader

Download CASUS ALFONS

Post on 14-Jan-2016

58 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

CASUS ALFONS. Man 83 jaar Woont in WZC. Medische voorgeschiedenis. 1950: partiële thyroïdectomie 04/01/1999: carotisendarterectomie li 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels R/ ledertrexate, foliumzuur 14/02/2002: matig gradige stenose art carotis externa re - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

  • CASUS ALFONSMan83 jaarWoont in WZC

  • Medische voorgeschiedenis1950: partile thyrodectomie04/01/1999: carotisendarterectomie li18/08/2000: rheumatoide artritis enkelsR/ ledertrexate, foliumzuur14/02/2002: matig gradige stenose art carotis externa re27/02/2002: inspanningsangor klasse II06/03/2002: coronarografie: totale occlusie prox RAC, 90% stenose prox Cx, 70% stenose prox 1/3 LAD, subtotale stenose midenste 1/3 LAD

  • Medische voorgeschiedenis06/04/02: PTCA met stenting prox Cx, prox LAD en mid LAD08/07/04: progressieve cognitieve stoornis: stoornis geheugenfunctie R/ cogniton12/11/04: dementiel syndroom; optimaliseren thuiszorg09/03/05 thuis alleen wonen onder supervisie van zoon wordt onveilig( gasfornuis laten branden), wegloopgedrag, verlengde angoraanval. R/ opname dienst geriatrie:dementiel syndroom, ischemisch hartlijden, rheumatode artrititis enkels, NIDDM.

  • Medische voorgeschiedenis29/03/05: periodisch VKF: R/ digitalisatie08/06/05: acute hartsdecompensatie met acuut longoedeem op 2-1 AV blok, 2 gr AV blok op combinatie digitalis en sectral14/06/05: VVI pacemaker owv VKF met geleidingsstoornis22/06/05: hemorrhagische cystitis, obstructieve prostaathypertrofie R/ terazosabb, ofloxacine 400

  • Medische voorgeschiedenis30/01/06: verlies van decorum ivm toiletbezoekJan 07-dec 07: 5 maal acute spastische bronchitis gepaard gaande met recidiverende periodes van hartsdecompensatie waarvoor antibioticatherapie, opdrijven burinex en spironolactone, zoutrestrictie. MRSA positief zijn: aangepaste behandeling22/02/07: ischemische colitis, onderste luchtweginfectie, hartsedecompensatie

  • Medische voorgeschiedenis19/04/07: onderkwabpneumonie basaal li R/ kliniekopname24/01/08: bronchopneumonie basaal li. R/ avelox. MRSA + R / behandelingClostridium difficile positief R/ flagylChron nierinsuff Zoon wenst maximale zorg in rusthuis, geen kliniekopname

  • Medische contextDiagnose: multi-orgaan- falen:

    - chronische hartsdecompensatie - chronisch obstructief longlijden met recidiverende ernstige onderste luchtweginfecties - dementie, agressief gedrag - ernstige perifere art insufficintie, inoperabel - terminaal

  • Medische context27/02/08: acute hartsdecompensatieMaart 08-juli 08: ontstaan van art ulcera li voet, onycholyse teen I li en re en teen II li R/ aangepaste wondzorg03/04/08: DD TIA of epilepsie aanval: iets afhangende mondhoek re, subcutane ecchymose re onderlip, zwelling bovenlip. Uitgesproken agressie R/ temesta expidet 2*1/2

  • ProbleemstellingTIA DD Epilepsie

    Investigatie?BeleidAcuut?Vervolgbeleid?

  • Niet-convulsieve status epilepticuskort overzicht

  • Niet-convulsieve status epilepticus (NCSE)25 % van alle gevallen van status epilepticusvaak gemist!; delay tot diagnose soms 5 dagenclassificatie: absence (primair gegeneraliseerd) complexe partile status epilepticus75 % van elderly onset epilepsie is focaal of focaal in het begin50 % complexe partile epilepsie bij ouderen

  • Klinische presentatie NCSEdelier: fluctuerende mentale statushypoactief: sufheid veelal meer dan 30 min wezenloos staren mutisme, soms comahyperactief: agitatie, agressie, paranoia, delusie, visuele hallucinatiessoms zeer subtiele neuropsychologische veranderingenoccasioneel focale cognitieve stoornis met afasie of neglectverlengde postictale status

  • Klinische presentatie NCSEsoms subtiele myoclonien: oogleden, faciaal, lidmaatautomatismen: oogknipperen, kauw- en slikbewegingen, smakbewegingen met lippenzo onverklaard delier: denk aan NCSE!(in)complete amnesiediagnose: EEG! interictaal EEG bij ouderen: lage sensitiviteit en specificiteit voor diagnose epilepsie

  • Bevorderende factoren NCSE50 % NCSE in acute medische setting: orgaanfalen, drugtoxiciteit, alcohol en benzodiazepine withdrawal, metabole stoornissen, infectie, dehydratatieveelal onderliggend tableau van cardiovasculair lijden (CVA) en/of ziekte van Alzheimermedicatie geassocieerd met NCSE: ceftazidime, digoxine, penicilline, ifosfamide, chloroquine

  • Differentiaal diagnose NCSETIA: deficiet volgens vasculair patroon, geen bewust- zijnsveranderingsyncopevertigorecurrente paroxismale gedragsveranderingen in vasculaire dementie: voorspelbaar diurnepatroonandere oorzaken van delier

  • Behandeling NCSEgeen duidelijke wetenschappelijke richtlijnen bij ouderenacute fase: benzodiazepines * Lorazepam IV, IM* Diazepam IV, rectaal* Midazolam IVonderhoudsbehandeling: valproinezuur, carbamazepine duur van behandeling?: chronisch zo onderliggend tableauzo geen duidelijk beeld van al of niet epilepsie: best geen therapeutische trialcave overbehandeling!

  • Verdere evolutie van de casus18/04/08: persisterende zware agressie, niet meer houdbaar voor verpleegkundigen R/ dipiperon, cave hartsdecompensatie14/08/08: poging tot arteriel nazicht bij vaatchirurg lukt niet21/08/08: val uit bed, uitgebreid oculhaematoom li met bloeding in li oog. Door agressie geen oognazicht mogelijk. Pneumonie paracardiaal re R/ rocephine IMOkt 08: progressieve art ulcera li en re hiel, necrose nagelbed teen I li en re, teen II re, zwarte necrose teen V re. Bepalen brachiopedale index: associatie van plavix aan asaflow. Optimaliseren wondzorg.

  • ProbleemstellingDementie; wat doen bij gangreen van lidmaat.Volgens de vasculair chirurg was de patint inoperabel: vrees om te sterven tijdens of na de operatie.Gedementeerde patint die niet begrijpt dat er een lidmaatamputatie geweest is

  • Gevorderd dementiesyndroom en gangreenKort overzicht

  • Opties bij gevorderd dementiesyndroom en gangreenamputatie; quid revascularisatie om amputatieniveau te verlagenlumbale sympathectomie: zinloos bij gevorderd gangreenIV prostaglandine E1: zinloos bij gevorderd gangreencave postoperatief delier na amputatie perioperatief haloperidol (3 x 0,5 mg/dag) kan ernst en duur van delier verminderen (heupoperaties)

  • Gevorderd dementiesyndroom en gangreenpalliatie en pijntherapie N.B.: intensieve of aanhoudende pijn bij 66 % van de ouderen in het laatste levensjaargangreen en kritische lidmaatischemie: nociceptieve en neuropathische pijn (ischemische neuritis)nociceptieve pijn: reageert goed op klassieke analgetica WHO ladderneuropathische pijn: reageert minder goed op klassieke analgetica; beter co-analgetica

  • Gevorderd dementiesyndroom en gangreenterminale fase: continu subcutaan infuus (Graseby pomp)Morfine subcutaan Midazolam subcutaan: bij angst en onrust: 20 100 mg/dag Haloperidol subcutaan:agitatie en hik: 5 30 mg/dag anti-emeticum: 2,5 10 mg/dagTramadol subcutaan: 50 400 mg/dag: effect op neuropathische pijn?

  • Gevorderd dementiesyndroom en gangreenScopolamine (opdrogen van secreties): 0,4 4 mg/dagquid NSAID?: ketorolac (Taradyl): 30 100 mg/dagMorfine topisch op ulcera: * Morfinezalf 0,5 % in Beeler basis* Morfine 10 mg/ml in intrasite-gel 8 g* 0,1 % mixture of diamorphine gel and intrasite-gel

  • Verdere evolutie van de casus06/11/08: occlusie art femoralis superficialis re over 25 cm. Dilatatie prox deel lukt, extravasatie van de voerdraad in distale deel van de occlusie12/11/08: bronchopneumonie re onderveld met hartsdecompensatie22/11/08: stop ledertrexate, folavit, caacit vit D, voor agressie dipiperon: 20-10-10 dr; halveren bisoprolol naar 2,5 mg, associatie fraxiparine 0,4 cc

  • Verdere evolutie van de casus25/11/08: cellulitis li voet R/ dalacin C300; opstarten morfinesiroop: om de 4u: 5 mg27/11/08: suf onder combinatie dipiperon-morfine: kiezen voor optimale pijnnstilling, stop dipiperon. Obstructief longlijden R/ medrol 3228/11/08: ischemische pijn OL: morfine 7,5 mg om de 4u29/11/09: start durogesic 12, associatie laxoberon dr; vr wondzorg: morfine 10 mg. Overleg met vasculair chirurg: conservatieve behandeling

  • Verdere evolutie van de casus12/12->18/12: opdrijven durogesic tot 25 g23/12/08: obstipatie R/ 3 zakjes movicol, 15dr laxoberon /d; corticodependent owv obstructief longlijden19/01/09: acute spastisceh bronchitis R/ avelox, aerosol, medrol 3222/01/09: bronchopneumonie basaal li met diffuse bronchospasmen, hoge koorts R/ perdolan comp suppo volw

  • ProbleemstellingDementie, agressie en hartfalen: behandeling in de niet-terminale fase en in de terminale fase.Risicos van gebruik van neuroleptica bij hartfalenAssociatie morfine-dipiperon: kiezen tussen comfort voor de verzorgenden comfort voor de patint.

  • Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroomKort overzicht

  • Neuroleptica en gedragsstoornissen bij demente cardiale patintenagressie (vooral verbaal) bij 20-30 % dementerendensteeds delier uitsluitenneuroleptica en cardio-cerebrale problemen* orthostatische hypotensie* QT-verlenging (en mogelijks torsade de pointes) zo QTc meer dan 500 msec* toename mortaliteit en risico op TIA/CVA

  • Neuroleptica - dementieFDA in 2003 en EMEA 2004 toegenomen mortaliteit (1,7; x 15/17 studie) met atypische neuroleptica (olanzapine, aripiprazole, risperidone, quetiapine) bij gedragsstoornissen in kader van dementie ethiologie:* cardiaal: hartfalen plotse dood * infecties (vooral pneumonie)juni 2008: toegenomen mortaliteit met klassieke neuroleptica bij dementie

  • Neuroleptica en QT-verlengingvooral fenothiazines: thioridazineook butyrofenonen: haloperidol IV, droperidolbenzamides: sulpirideatypische neuroleptica:* clozapine (ziprasidone, paliperidone)* risperidone in hoge dosis* olanzapine (0,1 1 %)

  • QT-verlenging door medicatieklasse 3 anti-aritmica: amiodarone, sotalolantibiotica: moxi- en levofloxacine, clarithromycine, cotrimoxazoleTCA: amitriptyline SSRI: citalopramdomperidonelithium

    vermijd medicatie die QT verlengt zo gebruik van neuroleptica