caso trastorno tourette[1]
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7/26/2019 Caso Trastorno Tourette[1]
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- , - - -
, Trastornos oe tics
-
' .
"
v:
TR STORNO E L
TOURETIE
. Estudio de un caso: Tics mltiples en un nio de 9 o ~
Bob es.un nmo de 9 aos que
acude
a su
pediatra
para que evale la necesidad de
un po
silite ingreso hospitalario. El pediatra
est
preocupado porque teme que Bab se vuelva psictico
y.i que
el
nio, subvocalmente, ha comenzado a proferir
obscenidades.
Si sus padres y el profe
sr
le piden que
pare.
puede hacerlo durante un tiempo,
pero
despus vudve a decir palabrotas.
y sus padres entran juntos a la visita y entre los tres se ronsigue
realizar
la historia del nio.
Bab es el primero de dos hijos que naci despus de un embarazo deseado y un parto sin
~ ~ n p l l c a J : l O l l e s El nio efectu los cambios tempranos del desarrollo dentro de los lfmites
l ( ) I ~ 1 e s .
Era
un
nio sociable que
romeDZ
preescolar a los 3 afios y su profesora ya se dio
entonces de que tenIa ms dificultades de lo noanal ron actividades que requerfan
sostenida. Sus problemas de atencin rontinuaron' al romenzar primaria, pero
no
' n u r n n
lo bastante graves romo pata realizar un diagnstiro o una intervencin farmacolgi
J : 1 . U U ~ I 1 C
ha ido presentando algunos problemas de aprendizaje, su rendimiento acadmiro
.
. e ~ 4 : U e n t r a en
los niveles esperados
para
su curso. . .
,:m padre del nio refiere que su hijo, despus de empezar la escuda,
romeDZ
a realizar
. cmovimientos curiOSOSlt (p. ej., parpadeo, movimientos rpidos de
cabeza
y cuello, y
. de hombros). Al parecer fueron aumentando ron el
paso
del tiempo y se 'in
...............u
ron
el estrs
o la ansiedad. Aunque estos movimientos
no
eran muy frecuentes,
1
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7/26/2019 Caso Trastorno Tourette[1]
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4 DSM IV TR. Estudio de casos
sus compaeros a veces se burlaban
de l
Durante el ao anterior los movimientos
continua-
ron y comenzaron a ir acompaados de sonidos que Bob haca subvocalmente. Cuando se
le peda que parara de hacerlos, Bob lo c o ~ u durante un breve perodo de tiempo. Gra-
dualmente, los sonidos subvoclicos se haban ido
haciendo
ms audibles e incluan diversas
obscenidades. Durante aquel ao el mayor intervalo de tiempo en que no se produjera este
comportamiento
fue slo
de unos
cuantos das.
En
el
momento de la evaluacin, estos problemas eran
ya una
fuente
de
gran preocupa-
cin para el nio, y haban hecho que se aislara y se sintiera mal. Tambin comenz a dismi-
nuir
su rendimiento escolar y, aunque siempre haba sido muy sociable, las relaciones
con
sus
compaeros se deterioraron de
una
manera drstica. Bob presenta
un
buen estado
de
salud y
no tiene antecedentes de exposicin a psicotropos. Su padre tambin refiere que cuando l era
pequeo haca algunos movimientos de cabeza rros que, al parecer, haban disminuido a
me-
dida
que
fue hacindose mayor.
En la exploracin, Bob presenta ties motores y vocales
recurrentes. Los
ties motores incluyen
parpadeo
y
encogimiento de hombros. Los ties vocales incluyen sonidos simples de aclarar la
gar-
ganta y ocasionalmente, coprolalia.
Bob
est claramente angustiado por
estas
manifestaciones, so-
bre todo
por
los ties vocales.
Aunque
puede Suprimir brevemente
los
ties,
al final
experimenta
un
impulso
interno e irresistible de llevar a
cabo
esas conductas. Trata de disimular incorporando mo-
vimientos que pretenden parecer comportamientos intencionados,
como
rascarse
la cabeza
o
bos-
tezar. Pese a estar claramente penurbado, ansioso y sufriendo por su baja autoestima, no presenta
sntomas
de
depresin. Su
habla
est bien articulada y organizada
con
lgica, y no
tiene
proble-
mas importantes
de
atencin ni concentracin.
No
se observan sntomas indicadores
de Esquiro-
frenia
u otros
trastornos
psiOOtiros Adems de preocuparse por
su traStorno
y por
la posibilidad
de
que se est ~ o l v i e n o loco,
el
nio no se siente particularmente preocupado por pensamien-
tos o inquietudes recurrentes,
y no hay
indicios de romportarnientos rompulsivos.
os
tests psi-
rolgicos revelan un
el
dentro de la nonnalidad con puntuaciones similares en todas las escalas
Diagnstico DSM IV ffi
. Eje
1:
F95.2 Trastorno de la Tourette [307.23]
Eje
II: .
Z03.2 Ningn diagnstico [V71.09]
Eje
III:
Ninguno
Eje IV:
Relaciones deficientes con compaeros
Eje V:
EEAG =5
actual);
6
mayor nivd
en
d
ltimo
ao)
-
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Trastornos de InicIo en la in fa rH. I3 , lI niez o la H.ioiesceIlC 3 25
Criterios
DSM-rV-TR
para el diagnstico
de
F95.2 Trastorno
de la
Tourette [307.23]
continuacin)
durante
este
tiempo nunca
hay
un
perodo
Ubre
de ties superior
a
ms
de3 meses consecutivos.
El inicio esantertor ajos 18 afios de
edad.
.
altericionttose debe a los efectostlsiolgicos directos de un frma
h
(p.
ej.,escimulante) o de
una
enfermedad mdica
(p. ej.,
enktmedad
'de.HuntingroIlenceF.d.ltis posvrica) .
.
'.
Pautas
para
l
diagnstico diferencial
~ l
Trastorno
de
la Tourette
Aunque los sntomas
de
Bob le causan malestar e interfieren
con
su funciona
miento
social,
no son, como teman sus padres y
d
pedia.tra, un signo de psicosis.
Hay que destacar que, aunque Bob experiment malestar, d mterio para d tras
. tomo de
la
Tourene, tal y como se,ha revisado
en
d DSM-IV-TR,
no
requiere 13la-
lestar o deterioro clnicamente significativos. Este cambio.se lJi rea:tiZado debido a
, e
fa
e x : p e r i ~ n c i a I i @ . c i mdicaqueiiC1ios ;fios ;jn
~ ~ ~ l l ~ ~ p r r .
l ~ r i o r o s .
canv. El
nifio presentana larga historia de ties
motores; con un inicio ms reciente e ties vocales. El diagnstico
de
Trastorno de
la
Tourette requiere
que
los
tia
motores y vocales se
den de modo
intermitente du
rante un perodo de ms de 1 afio'y sin que est ms de 3 meses sin ties.
La histQria natural de este trastorno suele incluir una historia de problemas
de atencin que algunas veces
son
lo bastante graves como para diagnosticar un
Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad
(aunque los problemas de
atencin de Bpb l,l2, eran
tan
graves que se llegara a considerar el diagnstico adi
OQnal). El Trastorno de
b
Touret te se inicia antes de los 18 afios, con t ia mo-
tores que suelen presentarse varios aos antes que los ties v o c a l ~ .
La
diferenciacin entre los diferentes trastornos
de la
cal ra
de
Trastornos de
ticsest basada en marin, e inicio de los ties.
En
el Trastorno de ties
transitorios, los ties motores
y o
vocales duran, por lo men'os, 4 semanas,
pero
no
ms
de 1 afio consecutivo. En el Trastorno
de
ties motores o vocales anicos, se
presentan
tics
vocales
o motores, pero
no
ambos. Fl Trastorno de ties no
especifi-
cado se utiliza para
describir
un estado de t ia clnicamente significativo que no
rumple criterios para ninguno
de
los Trastornos
de
ties especfics (p. ej., un esta
do
que
ha
durado menos
de
4 semanas o se inicia despus de los 18 aos de edad).
Los t ia
del Trastorno de la Touret te y los dems Trastornos de ties deben di
ferenciarse de otros problemas motores como los movimientos coreiformeS, dis-
tnicos, atetsicos, mioclnicos y hemiballsticos. A diferencia de diChos -
metos,
r s
tes
son
sbitos, rapidos,
estereotpadOS,
arrtmicos
y
recwrentes.
Los
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: ;
26
DSM IV TR.
Estudio
de
casos
ties pueden clasificarse en simples p. ej., parpadeo o aclarar la garganta) o com
plejos gestos faciales o coprolalia). Por regla general los ties disminuyen nota
blemente durante el sueo. Pueden suprimirse durante determinados perodos de
tiempo, y tienden a ser ms intensos en situaciones estresantes como una entre
vista clnica. Los movimientos alterados asociados a varias enfermedades mdicas
p. ej., enfermedad
de
Huntingron, enfermedad de Wt1son, traumatismo craneal,
etc.) deben distinguirse del Trastorno de
la
Tourette. Asimismo, si los ties son el
efecto directo del uso de
un
medicamento, el diagnstico adecuado sera el de
Trastorno motor no especificado inducido por medicamentos.
Tambin debe hacerse el diagnstico diferencial con los movimientos estereo
tipados
que
se presentan
en
el Trastorno autista y otros Trastornos generalizados
del desarrollo y del Trastorno
de
movimientos estereotipados. Aunque los ties
simples suelen distinguirse con facilidad, la distincin entre ties complejos y mo-
vimientos .estereotipados
puede
ser ms complicada. Los movimientos estereoti
pados parecen ser ms intencionados y tienen
una
naturaleza ms rtmica.
A veces tambin
es dificil
distinguir los ties motores complejos
de
las
compul
siones propias del Trastorno obsesivo-compulsivo, aunque las compulsiones suelen
ser muy complejas y
se
llevan a cabo en respuesta a una obsesin o a una regla
ob-
sesiva Algunos individuos presentan ambos trastornos Tourene y obsesivo-com
pulsivo), y la investigacin sugiere
que
estos trastornos pueden situarse en un es
pectro con una historia f milliar compartida. En ocasiones, los ties motores y voca
les pueden confundirse con la conducta extravagante propia de la Esquizofrenia.
Tratamiento del Trastorno
de
la Tourette
El Trastorno de la Tourette es un estado crnico que, con d tiempo, suele su
frir
altibajos. Si, de forma equivocada, d
nio
piensa que los tics son comporta
, mientos intencionados.
y
han generado experiencias negativas,
las
psicoterapias
educativas y
de
apoyo pueden desempefi.arun papel importante. Algunas veces los
nios con este trastorno tienen problemas de atencin
y d =
aprendizaje,
y
enton-
ces estn indicadas las intervenciones educativas. Sude ser muy til.proporcionar
a los padres informacin sobre este trastorno.
A veces est indicada la intervencin
farmacolgica.
Los
antagonistas
D2
relativamente ms selectivos haloperidol
y
pi
mocida)
han
demosttiao
su
eficacia
en
estUdios a doble
ciego
con
grupo controL
a reduccin de sntomas sude ser impresionante,
aunque
algunas veces los efec-
tos secundarios
limitan
la utilidad de dichos agentes.
... o n ~ agonista
selec
tivo del receptor Clz-adrenrgico, puede ser til en un grupo ms reducido de pa
cientes
y
tiene
la
ventaja de presentar
pocos
efectos. secundarios.
esumen
El Trastorno
de
la Tourette puede ser
dificil
de diagnosticar, sobre
todo
en
nios
~
pequeos
que
todava
no
presentan
t ia
motores
y
vocales a
la:
vez. Al
.gunas
veas se diagnosti91 d iastomo pOr
dficit de
atenci6n mn hiperaa:ividad
antes
que sc:presenten
los Sltomas
del
Thastomo
de
la
Tow:ett
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