Caso Clínico DiabetesCaso Clínico Diabetes

Unidad de Diabetes Unidad de Diabetes Hospital San Juan de DiosHospital San Juan de DiosTutora: Verónica Leyton Tutora: Verónica Leyton

Interna: Gemma Alvarez LópezInterna: Gemma Alvarez López

Características Características fisiopatológicas de fisiopatológicas de

Diabetes 3CDiabetes 3C Capacidad secretora de insulina disminuida o

ausente

Secreción de glucagón disminuida o ausente

Disminución secreción PP

Células PP y β vulnerables al daño, células α preservan su función.

Alt. receptor hepático de insulina

Diabetes Mellitus 3C Diabetes Mellitus 3C Pancreatitis crónica (76%)

Hemocromatosis (8%)

Cáncer de páncreas (9%)

Fibrosis Quística (4%)

Cirugía pancreática (3%)

Tratamiento Diabetes Tratamiento Diabetes 3C3C

Inicio insulinoterapia precoz para preservar efecto trófico de la insulina en el eje endocrino-exocrino-acinar.

No recomendado HGO : SU-Metformina- inh.α glucosidasa.

La terapia de reemplazo con enzimas pancreáticas mejora la esteatorrea y previene la malnutrición cualitativa. Se plantea que aumentaría la secreción de incretinas.

La diabetes tipo 3c es más común de lo que se pensó en un principio: 8% hasta

26,6%

Historia ClinicaHistoria Clinica Nombre: E.GNombre: E.G

Sexo: MasculinoSexo: Masculino

Edad: 46 años.Edad: 46 años.

Estado civil: CasadoEstado civil: Casado

Ocupación: Obrero de construcción (cesante Ocupación: Obrero de construcción (cesante hace 4 meses)hace 4 meses)

Fecha de ingreso al hospital: 16/11/10Fecha de ingreso al hospital: 16/11/10

Servicio/Sala: Unidad Diabetes.Servicio/Sala: Unidad Diabetes.

Motivo de IngresoMotivo de Ingreso Paciente con antecedentes de DM 2 diagnosticado a los 34 años, mediante Paciente con antecedentes de DM 2 diagnosticado a los 34 años, mediante

examenes de control por cólico renal.examenes de control por cólico renal.

En tratamiento con glibenclamida 10mg cada 12 horas y metformina 850 mg 2 En tratamiento con glibenclamida 10mg cada 12 horas y metformina 850 mg 2 veces al día.veces al día.

Además OH crónico suspendido en febrero del presente año y en tratamiento con Además OH crónico suspendido en febrero del presente año y en tratamiento con disulfuram, secundario a etilismo, desarrolló pancreatitis crónica que está en control disulfuram, secundario a etilismo, desarrolló pancreatitis crónica que está en control los 36 años de edad.los 36 años de edad.

En control en diabetes desde la última hospitalización en este servicio, en julio del En control en diabetes desde la última hospitalización en este servicio, en julio del presente año, tras lo cual se inició con insulinoterapia.presente año, tras lo cual se inició con insulinoterapia.

Actualmente con esquema de insulina NPH 4 U + IC 10 U antes del desayuno con Actualmente con esquema de insulina NPH 4 U + IC 10 U antes del desayuno con mala respuesta.mala respuesta.

En control en policlínico de diabetes, refiere dolor en pierna derecha de aprox. 3 En control en policlínico de diabetes, refiere dolor en pierna derecha de aprox. 3 semanas de evolución, niega caídas o golpes, sin embargo, asocia incapacidad semanas de evolución, niega caídas o golpes, sin embargo, asocia incapacidad funcional.funcional.

Lo cual se decide hospitalización para ajuste de tratamiento esquema de insulina y Lo cual se decide hospitalización para ajuste de tratamiento esquema de insulina y compensación metabólicacompensación metabólica

Anamesis RemotaAnamesis Remota Antecedentes MórbidosAntecedentes Mórbidos

DM 2 en tratamiento hace 12 años.DM 2 en tratamiento hace 12 años. Pancreatitis crónica en control hace 10 años.Pancreatitis crónica en control hace 10 años.

Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares Madre diabética tipo 2Madre diabética tipo 2 Obesidad Obesidad Hijos 23 y 13 años Hijos 23 y 13 años

Antecedentes QuirúrgicosAntecedentes Quirúrgicos Colecistectomizado hace 10 añosColecistectomizado hace 10 años

Alergias: -Alergias: -

Anamesis RemotaAnamesis RemotaAntecedentes Personales

Casado

3 Hijos

Ocupación: obrero de construcción, cesante hace 4 meses

Hábitos:

Tabaco desde los 13 años, activo, 1 cajetilla diaria, actualmente 2 ciagarros diarios.

OH: detenido desde febrero del presente año.

Medicamentos: Metformina 850 mg, 1 comp al día Insulina NPH 4 U + IC 10 U antes del desayuno.

Valoración FisicaValoración Fisica

Evolución: Paciente tranquilo, Hemodinámica mente estable, a febril, Saturación de O2 98 %, manifiesta dolor en pierna derecha, sin signos de TVP. Diuresis residual adecuada.

Signos Vitales:

- P. A= 100/60 - F.C = 69’ -Tº= 36º

Examen Físico:

- Paciente en posición decúbito.

- Orientado.

- Bien per fundida.

- Mucosas Húmedas

Diagnostico Al IngresoDiagnostico Al Ingreso DM 3C Descompensada

Pancreatitis crónica OH

Tabaquismo crónico activo

Mononeuropatía periférica pierna derecha: radiculopatía secundaria a diabetes?, de etiología traumatológica.

Evaluación Evaluación NutricionalNutricional

Parámetros Antropométricos

Ingreso

Peso Actual: 70 kg

Talla: 167 cm

IMC: 25 kg/mt2 Sobrepeso

Peso Habitual: 74 kg

Peso Ideal: 61,3 kg

Circunferencia Cintura: 92 cm

Perímetro Braquial 33 cm

Pliegue Tricipital 20 mm (p 90)

CMB 267 (p 25-50)

AMB 5684 (p 25-50)

AGB 2986 (p 75-90)

Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio

Exámenes Valor Rango

Glucosa 318 60 – 100

HbA1 10,6 <7%

BUN 17,9 mg/dl 6 – 20

VFG 117,4 Normal >90

Creatinina 0,76 mg/dl 0,7 – 1,2

PCR 1 < 5

Hematocrito 43% 41-53%

Hemoglobina 14,8 g/dl 13.5 - 17.5

Amilasa 41 30 -110 UI/L

Lipasa 19 23-300

Sodio142

135-145

Potasio4,6

3,5-5,3

Clasificación Clasificación NutricionalNutricional

Sobrepeso.

Diagnostico Nutricional Integrado.

Adulto con reservas magras conservadas y energéticas aumentadas.

Encuesta alimentaria Encuesta alimentaria Adecuada selección

e inadecuada cuantificación y distribución de hidratos de carbono durante el día.

No consume cena ni colación nocturna.

Horarios Alimentación CHO

D: 8:30 1 taza té 1 -2 pan con miga con margarina

60-120

Col: 11:00 1 yogurth diet 10

A: 13:30 1 taza arroz con 1 trozo de carne + ens. Lechuga + 1 fruta (manzana) + ½ pan

55

O: 19:0 1 taza té1 pan con miga con margarina

60

C:

Col:

Total Hidratos de Carbono en el día 215-275 gr/d

Encuesta Alimentaria Encuesta Alimentaria

ALIMENTOS CONSUMO PORCIÓN ALIMENTOS CONSUMO

PORCIÓN

Cereales/farináceos 5/7 1 Huevos 1/7 2

Papas 2/7 1 Pescados o mariscos 2/30 1

Pan/galletas 7/7 10 Ave 2/7 1

Carnes 5/7 1 Aceite 7/7 1

Verduras 7/7 1 Palta/aceituna/nuez/maní 2/7 2

Frutas 2/7 1 Mantq/marg/mayonesa 7/7 3

Leche --- Manteca/paté ---

Queso --- Azúcar ---

Quesillo --- Miel/mermelada ---

Yogurt 2/7 1 Bebidas azucaradas ---

Anamnesis AlimentariaAnamnesis AlimentariaCualitativo

Bajo en calcio y proteínas de AVB

Bajo en Fibra

Bajo en EPA y DHA

Alto en CHO complejos

Alto en grasas monoinsaturadas.

Mal distribución y cuantificación de H de C.

Mal distribución de horario y tiempos de comida.

Cuantitativo

Hipercalórico, hiperglucídico, normoproteico

Objetivos Objetivos NutricionalesNutricionales

Normalizar los niveles de glicemia en sangre.

Conocer las preferencias alimentarias del paciente.

Educar en Diabetes Mellitus: selección y distribución de hidratos de carbono.

Explicar la importancia de establecer horarios de alimentación

De acuerdo a su alimentación el paciente se encuentra en la etapa de

contemplación

En cuanto al problema de OH el paciente se

encuentra en la etapa de mantenimiento

Requerimientos Requerimientos NutricionalesNutricionales

Peso ideal: 61,3 Kg.

Método Factorial ( Calorías por kilo de peso ideal)

Calorías 30cals x61,3 kgs = 1800 Kcal

Referencia Guías Clínicas Diabetes Mellitus 2 2009

Distribución de H de CDistribución de H de C 260 grs/día H de C

Preinscripción Preinscripción DietéticaDietética Régimen normocalórico, normoprotéico,

normoglucídico con selección, cuantificación y distribución de H d C, normolipídico con selección de ácidos grasos poli y monoinsaturados, temperatura templada fraccionado en 4 comidas y 2 colaciones.

Fundamentos Fundamentos PrescripciónPrescripción Consistencia normal: Ya que no posee problemas de ingestión,

masticación o deglución de alimentos, ni problemas de otras índoles que sugieran un cambio cualitativo de la dieta.

Normoproteico: Para asegurar un adecuado aporte de proteínas, ya que estas incrementan la sensibilidad a la insulina y aumentan la saciedad, lo que ayudaría al paciente a lograr el cumplimiento del régimen.

Predominio de ácidos grasos mono y poliinsaturados: los pacientes con DM presentan mayor riesgo de alteraciones en su perfil lipídico tales como hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia lo que determina mayor riesgo cardiovascular, por lo tanto es adecuado un predominio de grasas mono y poliinsaturadas ya que tienen propiedades benéficas para la salud cardiovascular y determinan un restricción en el aporte de grasas saturadas y colesterol.

Selección, cuantificación y distribución HC: Evitar hiper o Hipoglicemias.

Fraccionado en 4 Comidas y 2 Colaciones: Regular control metabólico

T°templada: Evitar peristaltismo intestinal.

Fundamentos Fundamentos PrescripciónPrescripción

Evolución ClínicaEvolución Clínica16/11 /2010

Hospitalización Unidad de Diabetes

Se inicia manejo con Insulina AD NPH 4 U + IC 12U.

23.00 hrs NPH 4U BEG. Apetito conservado.

Paracetamol 500mg cada 8hrs

16/11 /2010Hospitalización Unidad de

DiabetesSe inicia manejo con Insulina

AD NPH 4 U + IC 12U.23.00 hrs NPH 4U

BEG. Apetito conservado.Paracetamol 500mg cada 8hrs

19/06/2010A pesar de las dosis de NPH y IC , el paciente persiste con Hiperglicemias

post comida al controlAD NPH 6 U + IC 12 U

AC IC 9 U23.00 hrs NPH 8 U

BEG, pero mantiene impotencia funcional

19/06/2010A pesar de las dosis de NPH y IC , el paciente persiste con Hiperglicemias

post comida al controlAD NPH 6 U + IC 12 U

AC IC 9 U23.00 hrs NPH 8 U

BEG, pero mantiene impotencia funcional

22/11/2010Se ajusta esquema de insulina

AD NPH 4 U + IC 8 UAC IC 12 U

23.00 hrs NPH 8 UPaciente refiere no tener

molestias. Apetito conservado

22/11/2010Se ajusta esquema de insulina

AD NPH 4 U + IC 8 UAC IC 12 U

23.00 hrs NPH 8 UPaciente refiere no tener

molestias. Apetito conservado

23/11/2010Paciente presenta mejoría,

pendiente electromiografía, se estabilizan sus glicemias, se

decide dar de Alta.

23/11/2010Paciente presenta mejoría,

pendiente electromiografía, se estabilizan sus glicemias, se

decide dar de Alta.

horas8 13 17 21 8

Rápida Rápida

NPH NPH

ESQUEMAS DE INSULINA NPH + RÁPIDA

6U NPH+ 10 U IC pre desayuno y pre cena 12 IC

Desayuno60 grs HdC

8:30 hrs

Colación15 grs HdC10:30 hrs

Almuerzo55 grs HdC12:30 hrs

Once60 grs HdC16:30 hrs

Cena55 grs HdC19:30 hrs

Colación15 grs HdC22:30 hrs

23

Evolución de las Evolución de las GlicemiasGlicemias

Control de IngestaControl de Ingesta Meta: 1800

Régimen Liviano Consumo

1er Día 100% 1800

2do Día 100% 1800

3er Día 100% 1800

Minuta EjemploMinuta EjemploDesayuno: 1 taza de té con endulzante 1 Pan con quesillo

Colación: 1 fruta natural

Almuerzo: Ensalada de apio con tomate + aceite1 Taza de Arroz con carne Juliana

1 Fruta Asada

Once: 1 taza de té con endulzante 1 pan con clara de huevo

Cena: Ensalada de acelga con zanahoria + aceite 1 taza de Puré con escalopín+ 1 fruta natural

Colación Nocturna: 1 taza de té + 20 gr de pan con quesillo

40 CHO15

CHO

55 CHO

60 CHO

55 CHO

15 CHO

Calorías: 1770 kcal.Proteínas:65 grCHO: 260 grLípido: 59 gr

Adecuación Adecuación Requerimientos Requerimientos

Aporte Minuta

Requerimientos Adecuación

Calorías 1770 cal/d 1800 cal/d 98,3%

Proteínas 65 gr/d 68 gr/d 95,6%

CHO 260 gr/d 260 cal/d 100%

Lípidos 59 gr/d 54 gr/d 109%

Evaluación Nutricional Evaluación Nutricional al Altaal Alta

Parámetros Antropométricos

Ingreso Al Alta

Peso Actual: 70 kg 69,2 kg

Talla: 167 cm 167 cm

IMC: 25 kg/mt2 Normal 24,8

Circunferencia Cintura: 92 cm 92 cm

Perímetro Braquial 33 cm 33 cm

Pliegue Tricipital 20 mm (p90) 20 mm (p90)

CMB 267 (p25-50) 267 (p25-50)

AMB 5684(p25-50) 5684(p25-50)

AGB 2986(p75-90) 2986(p75-90)

Clasificación Clasificación NutricionalNutricional Normal.

Diagnostico Nutricional Integrado.

Paciente con reservas magras reservadas y reservas energéticas aumentadas..

Requerimientos al AltaRequerimientos al Alta Peso Ideal: 61,3 kg

Método Factorial

30 cal x Peso Ideal 1800 cal/d

Preinscripción al AltaPreinscripción al Alta Régimen normocalórico, normoprotéico,

normoglucídico con selección, cuantificación y distribución de H d C, normolipídico con selección de ácidos grasos poli y monoinsaturados, temperatura templada fraccionado en 4 comidas y 2 colaciones.

Distribución de H d CDistribución de H d C

Desayuno:60Desayuno:60 Colación:15Colación:15

Almuerzo: 55Almuerzo: 55 Once: 60Once: 60

Cena: 55Cena: 55 Colación:15Colación:15

Educación AlimentariaEducación Alimentaria Contribuir a la mantención del control metabólico del

paciente a través de educación alimentaria con el fin de promover el autocuidado

Se realizó educación alimentaria con Mapas de conversación sobre alimentos y Diabetes Mellitus.

Se le explica y entrega al paciente Pauta de alimentación al alta con medidas caseras.

Se conversa sobre Diabetes y sus complicaciones crónicas

ConclusiónConclusión Se logro compensar el desorden Metabólico del paciente con

una adecuada alimentación y distribución de horarios, acompañado de insulinoterapia.

Mantener un adecuado manejo nutricional intra y extrahospitalario es vital para un manejo óptimo de la patología presente y así evitar un deterioro nutricional a corto plazo.

La responsabilidad propia del paciente es fundamental durante el transcurso de su patología, con el fin de prevenir a mediano o largo plazo complicaciones derivadas de esta.

El problema en la adherencia al tto en la diabetes debe comprenderse desde 2 perspectivas íntimamente relacionadas: a) la complejidad del tto b) el lugar protegónico del paciente en llevar a cabo las exigencias de su propio cuidado.

Es alto el porcentaje de pacientes que no logra avanzar en este proceso y repiten estilos de afrontamiento ineficaces que lo exponene a situaciones de riesgo.

La experiencia realizada en a asistencia psicológica desde el Servicio de Diabetología del Hospital de Clínicas de Bs. As nos permite afirmar que los actores emocionales consituyen verdaderos obstáculos en la posibilidad de que el paciente asuma el compromiso requerido.Rev. Soc. Arg de Diabetes. Vol 44 Nº4 2010

Barreras en la adherencia Barreras en la adherencia al ttoal tto Lic. Catalina SaragossiLic. Catalina Saragossi

BibliografíaBibliografía M. Gladys Barrera A., indicadores y referentes para

evaluación del estado nutritivo , crecimiento y riesgo metabólico, edición 2008.

Guías Clínicas de Diabetes MINISTERIO DE SALUD

Diabetes Mellitus Segunda edición. Manuel García de Los Ríos.

Clase Diabetes 3C, Dra Luciana Concha, Unidad de diabetes Hospital San Juan de Dios

Mahan-Krausse, “Nutricion y Dietoterapia De Krause” 2001