FICHADETRAUMATISMOEINAIIAsesor: Dr. Gilmer Torres Alumno: Ortiz Alvarado Walter Código: 09050048

H.Cl. 1247-12

Paciente Cusy Paz y Miño

Operador Ortiz Alvarado Walter

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

FICHA DE TRAUMATISMO

1. HISTORIA CLINICA 1. FILIACION

Nombre: Cusy Paz y Miño edad: 5 años 3 meses

Género: Femenino Persona responsable: Manuel Paz (padre)

Domicilio: Lince teléfono: 993924560

2. ANAMNESIS

¿Cuándo ocurrió la lesión? Pza 51: hace una semana / Pza 61: hace 1 año

¿Cómo? Pza 51: Se cayó del columpio/ Pza 61: se cayó de cara en su casa

¿Dónde? Pza 51: En el parque de su casa/ Pza 61: en su propio domicilio

¿Por qué? Ambas piezas: Por jugar con sus amigos

Tratamiento recibido: Pza 51: su mamá se lo extrajo con hilo dental / Pieza 61: ninguno

Sintomatología actual: Pieza 61: dolor provocado al masticar alimentos

3. HISTORIA ODONTOLOGICA

Sin presencia de caries dental Maloclusión clase I Presencia de manchas melánicas

4. HISTORIA MEDICA DEL NIÑO

Cardiopatías, alergias: - Enfermedad neuronal que el padre no refiere el nombre Enfermedades hemorrágicas, - Enfermedades convulsivas, - Vacunación antitetánica Vacunas completas

2. BREVE EXPLORACION NEUROLOGICA Pérdida de conciencia - Dificultad al hablar -

H.Cl. 1247-12

Paciente Cusy Paz y Miño

Operador Ortiz Alvarado Walter

Alteraciones visuales - Incoordinación motora - Amnesia, vómitos, letargia - Otorragia, nausea, cefalea -

3. EXAMEN EXTRAORAL Y PALPACION DEL ESQUELETO FACIAL EXPLORACION DE LA CABEZA Abrasión, contusión, laceración, Piel: _ Edema, equimosis, movilidad, Huesos: _ Crepitación, dolor a la presión, Nariz: _ Asimetrías, hemorragia, Oídos: _ Alteraciones visuales. Ojos: Microcórnea en el ojo izquierdo EXPLORACION DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

Dolor articular, dolor muscular, Sin aparente alteración de la ATM, apertura y cierre sin ruidos ni interferencia Desviación en la apertura, Bloqueo en la apertura y cierre y trastornos en la masticación

4. EXAMEN INTRAORAL Abrasión, contusión, laceración Exploración de las lesiones de la mucosa oral y de la encía: Sin lesiones presentes. Palpación del proceso alveolar Palpación del proceso alveolar: No presenta dolor Estado periodontal: conservado, sin bolsas periodontales OJ, mordida abierta, giroversion. RM Oclusión: OJ= 2mm Dientes: pza 61 con movilidad dental Fractura de los tejidos duros: Sin presencia de fractura Movilidad: sin movilidad Desplazamiento: sin desplazamiento Cambio de coloración: pza 61 color marrón Dolor al morder Respuesta a prueba de vitalidad: pza 61 con necrosis pulpar .

5. INFORME RADIOGRAFICO

H.Cl. 1247-12

Paciente Cusy Paz y Miño

Operador Ortiz Alvarado Walter

PZA 61: Reabsorción radicular completa Pza 51: Imagen radiolúcida de 1/3 de raíz

OBSERVACIÓN: EN LA RADIOGRAFIA SE PUEDE OBSERVAR LA PIEZA 51 AUN PRESENTE PUESTO

QUE LA RADIOGRAFIA SE TOMO 1 SEMANA ANTES DE QUE TUVIERA OTRO ACCIDENTE EN EL CUAL DICHA PIEZA SE VIO AFECTADA Y QUE LA MAMA EXTRAJO CON HILO DENTAL

6. FOTOGRAFÍAS

H.Cl. 1247-12

Paciente Cusy Paz y Miño

Operador Ortiz Alvarado Walter

7. DIAGNOSTICO · Pieza 51

Lesión de los tejidos periodontales: Avulsión

· Pieza 61 Lesión de los tejidos periodontales: Concusión Lesión de los tejidos duros: Necrosis

8. PLAN DE TRATAMIENTO Fase de emergencia: Exodoncia de pieza 61 Fase de mantenimiento:

Control cada mes 9. PRONOSTICO

Favorable

H.Cl. 1247-12

Paciente Cusy Paz y Miño

Operador Ortiz Alvarado Walter

TRATAMIENTO

1. Exodoncia de pieza 61

En la imagen de la derecha se observa la pieza extraída 61 y la pieza 51 que la mama le extrajo por un accidente sufrido a consecuencia de una caída en el columpio

2. Control a las 2 semanas