CASO CLNICO - Sociedad Espaola de Medicina Interna CLNICO Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid ... Tanto un trauma torcico como una manipulacin endocrdica reciente

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<ul><li><p>CASO CLNICO</p><p>Servicio de Medicina Interna</p><p>Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid</p><p>Adrin Garca Villa </p><p>Carmen Daz-Pedroche </p><p>Sesin interhospitalaria SOMIMACA</p><p>Hospital Universitario de Fuenlabrada</p><p>17 de febrero de 2017 </p></li><li><p>EL PACIENTE Varn de 88 aos.</p><p>No hipertensin arterial. No diabetes mellitus. No dislipemia.</p><p>Fumador de tres paquetes diarios hasta 1982. No consumidor dealcohol.</p><p>CARCINOMA UROTELIAL DE VEJIGA (diagnstico en 2006)recidivante sometido a mltiples resecciones transuretrales.Recidiva en 2014 tratada con quimioterapia y radioterapia.</p><p>MIOCARDIOPATA HIPERTENSIVA LEVE sin compromiso defuncin sistlica en FIBRILACIN AURICULAR PAROXSTICA(episodio en 2006).</p><p>CARDIOPATA ISQUMICA tipo angina de esfuerzo conimplantacin de dos stents de arteria coronaria derecha(1993).</p><p>BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR de alto grado manifestado enforma de sncope que requiere implantacin de marcapasosDDD (enero 2016).</p><p>TROMBOEMBOLISMO PULMONAR incidental (hallazgo enescner en 2014).</p></li><li><p>EN TRATAMIENTO CON: </p><p>Rivaroxabn (XARELTO) 15 mg 1-0-0</p><p>Monitrato de isosorbide (UNIKET) 20 mg 1-0-1</p><p>Omeprazol 20 mg 0-1-0</p><p>Formoterol (OXIS TURBUHALER) 4.5 mcg 1-0-1</p><p>Terbutalina (TERBASMIN TURBUHALER) 500 mcg si disnea </p><p>EL PACIENTE </p></li><li><p>9 DE ABRIL:</p><p>Cada accidental con herida secundaria </p><p>en barbilla y mano izquierda. </p><p>HISTORIA ACTUAL </p><p>10 DE ABRIL:Acude a Servicio de Urgencias por cuadro de FIEBRE de 38C y TIRITONA sin otra clnica acompaante. </p></li><li><p>EXPLORACIN FSICA:</p><p>Tensin arterial 106/54 mmHg. Frecuencia cardiaca 77 lpm. Saturacin O2 97% con aireambiente. Temperatura 38.4C.</p><p>Hematoma submentoniano en evolucin sin signos de complicacin local. Hematoma y aumentode volumen a nivel de metacarpo izquierdo con dos laceraciones superficiales.</p><p>Auscultacin cardiaca: rtmica y sin soplos audibles. Auscultacin pulmonar: crepitantes secos enambas bases.</p><p>Edemas con fvea hasta ambas rodillas con alteraciones trficas cutneas.</p><p>EXPLORACIN FSICA</p></li><li><p>RADIOGRAFA DE TRAX:</p><p>ANALTICA URGENTE:Protena C Reactiva 0.52 mg/dl, Leucocitos 5.80 x1000/l. Resto normal.</p><p>PRIMERA VALORACIN</p></li><li><p>ELECTROCARDIOGRAMA</p><p>PRIMERA VALORACIN</p></li><li><p>Se inicia antibioterapia emprica con AMOXICILINA-CLAVULNICO y CLINDAMICINA (x4 das) con buena respuesta clnica y remisin progresiva de la fiebre. </p><p>A las 96 horas de ingreso realiza nuevo pico de fiebre con tiritona por lo que se cambia tratamiento a MEROPENEM y LINEZOLID.</p><p>PRIMER INGRESO (10 AL 18 DE ABRIL) </p><p>SNDROME FEBRIL con probable bacteriemia de foco indeterminado, a considerar como primera opcin SEPSIS </p><p>SECUNDARIA A INFECCIN DE PARTES BLANDAS</p></li><li><p>AMOXICILINA-CLAVULNICO+ CLINDAMICINA MEROPENEM + LINEZOLID MEROPENEM</p><p>PRIMER INGRESO (10 AL 18 DE ABRIL) </p></li><li><p>ESTUDIO DE SNDROME FEBRIL SIN FOCO: </p><p>TC ABDOMINO-PLVICO (14.04.2016): Derrame pericrdico. Microndulo heptico en segmento 8, inespecfico. Colelitiasis sin signos inflamatorios. Sin hallazgos de patologa aguda.</p><p>ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO (14.04.2016): Ventrculo izquierdo no dilatado, levemente hipertrofiado con fraccin de eyeccin conservada. Esclerosis valvular artica con insuficiencia leve. Insuficiencia tricuspdea leve. Hipertensin portal leve. Derrame pericrdico leve. Negativo para endocarditis. </p><p>HEMOCULTIVOS X2 (10.04.2016): estriles</p><p>UROCULTIVO (11.04.2016): estril</p><p>HEMOCULTIVOS X2 (13.04.2016): estriles</p><p>COPROCULTIVO (15.04.2016): estril</p><p>PRIMER INGRESO (10 AL 18 DE ABRIL) </p><p>SEDIMENTO DE ORINA (10.04.2016): 3 hemates por campo. </p><p>ELECTROFORESIS EN SUERO/INMUNOFIJACIN (21.04.2016): Banda monoclonal en gamma 0.16 g/dl -&gt; PARAPROTEINEMIA IgG lambda </p></li><li><p>Buena evolucin clnica y analtica con negatividad de todas las pruebasmicrobiolgicas, se decide de forma consensuada con Unidad de Infecciosas altahospitalaria.</p><p>JUICIO CLNICO:</p><p>-Sndrome febril con posible bacteriemia en paciente con cada casual 24 horas antes yherida incisa en mano.</p><p>-Episodio de ngor de reposo.</p><p>PLAN:</p><p>-Se inicia CIDO ACETILSALICLICO 100 mg/24 horas.</p><p>PRIMER INGRESO (10 AL 18 DE ABRIL) </p></li><li><p>El paciente regresa a su domicilio.</p><p>A las 23h presenta nuevamente sensacin distrmica, tiritona y febrcula de 37.8C, sin nueva sintomatologa asociada. </p><p>SEGUNDO INGRESO </p><p>REGRESA AL HOSPITAL </p></li><li><p>SEGUNDO INGRESO </p><p>A SU ADMISIN:</p><p>Tensin arterial 99/60 mmHg. Temperatura 37.2C. Saturacin O2 95% con aire ambiente.</p><p>Discreta palidez cutnea sin estigmas de embolismos perifricos.</p><p>Leve hipofonesis difusa sin crepitantes ni sibilancias.</p><p>Tonos rtmicos sin soplos.</p><p>Leucocitos 8 900. PCR 6.68 mg/dl (previa 6.05 mg/dl). Procalcitonina 0.21 mg/dl</p><p>SE INICIA MEROPENEM + DAPTOMICINA. Se extraen HEMOCULTIVOS (X2). </p></li><li><p>SNDROME FEBRIL PERSISTENTE a pesar de ciclo de antibioterapia de amplio espectro en paciente con antecedentes relevante de IMPLANTE DE </p><p>MARCAPASOS (tres meses antes) y TRAUMATISMO reciente (una semana antes), sin otra sintomatologa asociada</p><p>INFECCIN PARTES BLANDAS POSTRAUMTICA</p><p>INFECCIN DEL CABLE DE MARCAPASOS</p><p>FLEBITIS</p><p>PROSTATITIS CRNICA</p><p>ESPONDILODISCITIS</p><p>DIAGNSTICO DIFERENCIAL </p><p>INFECCIN DE PARTES BLANDAS POSTRAUMTICAINFECCIN DEL CABLE DE MARCAPASOS</p><p>PROSTATITIS CRNICAESPONDILODISCITIS</p><p>QU HACEMOS CON EL MARCAPASOS?</p></li><li><p>DIAGNSTICO DIFERENCIAL </p><p>HEMOCULTIVOS NEGATIVOS</p><p>Ante la persistente negatividad de los hemocultivos y la resolucin de </p><p>la fiebre, se decide no retirar el marcapasos, suspender todo </p><p>antibitico y mantener actitud expectante.</p></li><li><p>PET-TC (20.04.2016): Derrame pericrdico y derrame pleural izquierdo, con leveincremento de la actividad metablica (SUVmax 1.77) que sugiere etiologainflamatoria. Lesin esclerosa en cuerpo vertebral de L2, con leve incremento de laactividad metablica (SUVmax 5.31) que requiere valoracin adicional congammagrafa sea para descartar la existencia de afectacin secundaria a su neoplasiavesical. Lesin subcutnea en cara anterior del brazo derecho, metablicamentesignificativa (SUVmax 5.3), sugestiva de etiologa infecciosa cutnea.</p><p>ESTUDIO DIAGNSTICO </p><p>ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO (21.04.2016): Estudio negativo paraendocarditis. Derrame pericrdico moderado, con abundante fibrina, sin datos decompromiso hemodinmico.</p></li><li><p>ESTUDIO DIAGNSTICO </p><p>RADIOGRAFAS DE TRAX:</p><p>Enero 2016 21 de abril 2016 </p></li><li><p>ESTUDIO DIAGNSTICO </p><p>ES EL DERRAME PERICRDICO EL </p><p>RESPONSABLE DE LA FIEBRE?</p><p>Implantacin de marcapasos tres meses antes</p><p>Traumatismo reciente en paciente antiagregado y </p><p>anticoagulado </p><p>SNDROME DE DAO POSTCARDIACO </p><p>HEMOPERICARDIO POSTRAUMTICO</p><p>PERICARDIOCENTESIS</p></li><li><p>ESTUDIO DIAGNSTICO </p><p>SNDROME DE DAO POSTCARDIACO </p><p>Es una pericarditis con o sin derrame desencadenada tras un dao sobre el </p><p>pericardio.</p><p>Est producido por una respuesta inmune contra las clulas mesoteliales daadas y la sangre vertida al espacio </p><p>pericrdico. </p><p>La presentacin clnica del cuadro y su tratamiento son muy similares a una </p><p>pericarditis aguda. </p><p>Tanto un trauma torcico como una manipulacin endocrdica reciente </p><p>pueden desencadenar un sndrome de dao postcardiaco. </p><p>La latencia de aparicin del cuadro desde el desencadenante es muy </p><p>variable y puede oscilar de semanas a meses. </p></li><li><p>ESTUDIO DIAGNSTICO </p><p>Si existe fiebre, habitualmente refleja la existencia de un proceso inflamatorio subyacente.</p><p>Un 18% de los hemopericardios son secundarios a procedimientos </p><p>percutneos, un 13% a un sndrome de dao postcardiaco y un 3% a un </p><p>traumatismo torcico. </p><p>HEMOPERICARDIO POSTRAUMTICO</p></li><li><p>ESTUDIO DIAGNSTICO </p><p>La contusin miocrdica es el tipo de lesin cardiaca no penetrante ms </p><p>frecuente. </p><p>El miocardio con contusin es, desde el punto de vista patolgico, similar al </p><p>miocardio infartado y puede acompaarse de anomalas </p><p>electrocardiogrficas.</p><p>HEMOPERICARDIO POSTRAUMTICO</p><p>Puede producirse necrosis que explique elevacin de concentracin </p><p>srica de CK y troponinas. </p></li><li><p>Se realiza PUNCIN PERICRDICAobtenindose 600 ml de lquido deaspecto HEMTICO que no coagula.</p><p>ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO(26.04.2016): Derrame pericrdicoleve, fundamentalmente a nivel delpex, con fibrina adherida a hojavisceral.</p><p>TRATAMIENTO INGRESO EN UNIDAD CORONARIA</p><p>25 a 26 de abril </p><p>HEMOPERICARDIO </p></li><li><p>EVOLUCIN</p></li><li><p>AL ALTA </p><p>DIAGNSTICO AL ALTA: </p><p>HEMOPERICARDIO MODERADO, presumiblemente postraumtico en paciente anticoagulado. </p><p>Episodio de INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA post-descompresin pericrdica. </p><p>TRATAMIENTO: -RIVAROXABN 15 mg, un comprimido cada 24 horas. -BISOPROLOL 2.5 mg, un comprimido cada 12 horas.-FUROSEMIDA 40 mg, medio comprimido cada 48 horas.-QUETIAPINA 25 mg, un comprimido antes de dormir si insomnio. </p></li><li><p>Bacteriemia sine bacteriemia. </p><p>La presencia de fiebre puede responder a una etiologa no infecciosa. </p><p>Si los datos no encajan, hay que replantearse el paciente de nuevo buscando un sndrome que integre los hallazgos de forma razonable, actuando con </p><p>mtodo y sistemtica. </p><p>COROLARIO </p></li><li><p>BIBLIOGRAFA </p><p>Pulmonary Edema after Pericardiocentesis for Cardiac Tamponade. William H. Vandyke, Jr., M.D., James Cure, M.D., C. Simon Chakko, M.D., and Mihai Gheorghiade, M.D. N Engl J Med 1983; 309:595-596</p><p>Cardiac Tamponade and Severe Ventricular Dysfunction. Alan C. Braverman, MD; and Sudhir Sundaresan, MD. Ann Intern Med. 1994;120(5):442.</p><p>Transient Systolic Dysfunction after Relief of Cardiac Tamponade. Mark W. Wolfe, MD; and Elazer R. Edelman, MD, PhD. Ann Intern Med. 1993;119(1):42-44.</p><p>Pericardial Decompression Syndrome: A Term for a Well-Defined but Rather Underreported Complication of Pericardial Drainage. Dimitrious C. Angouras. Ann Thoracic Surg. 2010 May;89(5):1702-3.</p><p>Transient biventricular dysfunction following pericardiocentesis. Ligero C., Leta R., Bayes-Genis A. The European Journal of Heart Failure 8 (2006) 102104</p></li></ul>

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