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Caso clínico

RESUMENESTE CASO CLÍNICO presenta una descripción detallada, paso a paso, del diagnóstico de una paciente con periodontitis en estadio III grado C según la nueva clasificación de las enfermedades periodontales. En el primer paso se confirmó que la paciente tenía pérdida de inserción a través del sondaje periodontal. En el paso 2 se constata la pérdida de inserción > 1 mm en más de un diente no adyacente, y las profundidades de sondaje de > 4 mm. En el paso 3A, al presentar la paciente un 30 % de las piezas con pérdida de inserción se clasifica como periodontitis generalizada. En el paso 3B, al tener dos piezas con furcación en grado II se clasifica como estadio 3 o 4. A continuación, en el paso 3C, al no haber perdido más de 4 dientes, tener más de 10 pares oclusales, no presentar un colapso de mordida y tener estabilidad oclusal, se la clasifica como estadio III. Finalmente, la paciente tiene aproximadamente un 40 % de pérdida ósea en la pieza 12; este valor dividido por sus 32 años da un resultado > 1, por lo que se la clasifica como grado C.

ANTECENDENTES Y PRESENTACIÓN DEL CASOPACIENTE MUJER DE 32 AÑOS que acude a la consulta derivada por su dentista general; la paciente no aporta radiografías previas. Ha realizado terapia periodontal básica hace 12 meses. Sin embargo, a pesar del tratamiento realizado, la paciente aún presenta bolsas localizadas y sangrado al sondaje. La paciente es fumadora de un paquete al día. No toma medicaciones, no tiene alergias conocidas, ni ha sido diagnosticada de ninguna condición médica.

CASO CLÍNICO 4. PERIODONTITIS.ESTADIO III. GRADO C.IGNACIO SANZ MARTÍN, ANA MARCOS TERÁN, ION ZABALEGUI, MARÍA RIOBOO.

Ignacio Sanz Martín. Profesor del Máster de Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid. Profesor invitado. Departamento de Periodoncia de la Tufts University School of Dental Medicine.

Ana Marcos Terán. Práctica privada en periodoncia exclusiva en Bilbao.

Ion Zabalegui.Práctica privada en periodoncia exclusiva en Bilbao.

María Rioboo. Doctorado europeo en Odontología (UCM). Máster de Periodoncia e Implantes (UCM) y acreditación por la EFP. Profesora asociada del Departamento de Especialidades Clínicas de la UCM.

Correspondencia a:

Ignacio Sanz Martín [email protected]

Ignacio Sanz Martín María RiobooAna Marcos Terán Ion Zabalegui

01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15

En cuanto a la historia dental, antes de recibir la terapia periodontal básica la paciente visitaba al dentista una vez al año y se realizaba una profilaxis anual. En el momento de la visita se cepilla 1 vez al día, no usa cepillos interproximales ni hilo dental. Refiere haber perdido 16 y 26 por caries. Además, la paciente porta un piercing lingual.

El día de la primera consulta muestra un índice de placa del 72 % y un índice de sangrado del 73 %. Furcas de grado I en 17, 27, 36, 37 y 46, y de grado II en 17 y 27.

Figura 1.Situación clínica en máxima intercuspidación.

Figura 2.Periodontograma en el momento de la primera visita.

Además, presenta frémito en 12 y 22. De igual manera, 22 presenta migración patológica y la paciente informa que ha notado que esta pieza se ha movido durante el último año.

Caso clínicoIgnacio Sanz Martín y cols.

Caso clínico 4. Periodontitis. Estadio III. Grado C

DIAGNÓSTICO SEGÚN LA NUEVA CLASIFICACIÓNPASO 1Al no aportar la paciente registros radiográficos, durante la primera visita se detecta una pérdida de inserción clínica; al sospechar de una periodontitis se procede al paso 2.

Figura 3.Sonrisa de la paciente.

Sí

<10% ≥10%

BoP 10-30%

BoP > 30%

Sí

NoNo

Gingivitis localizada

Gingivitis generalizada

GingivitisSalud periodontal

Paciente nuevo Sí Sí

Calidad diagnóstica

y boca completa

Pérdida ósea

marginal detectable

No

No

Recesión vestibular o lingual

+ PS/PPD > 3 mm

Medir SAS/BoP

Sí

Proceder a paso 2

Sospechar periodontitis

Evaluar PIC/CAL inter-

proximal

No

Radiografías disponibles

Sí


PASO 2Al no detectar factores locales, existir pérdida de inserción > 1 mm en más de un diente no adyacente, y tener profundidades de sondaje > 4 mm, se confirma que es un caso de periodontitis y se procede al paso 3 para determinar el estadio y el grado.

Paciente con periodonto reducido pero sano

Inflamación gingival en paciente

con periodontitis

No SAS/BoP

SAS/BoP +

NoSAS/BoP

Sí

Lesión endoperiodontal

Fractura radicular vertical

Caries o restauración

Tercer molar incluido

Paso 1:Medir SAS/

BoP

Paso 1:Medir SAS/

BoP

Evaluar gingivitis y monitorizar No

Estadios y grados

Evaluación periodontal

y ósea

Caso de periodontitisSí

Sondaje periodontal y radiografías

Sospecha de periodontitis

No

Sospecha de periodontitis

Solo factores locales

Pérdida PIC/CAL > 1 diente

PS/PPD 4 mm o más

Caso clínico

Figura 4.Serie radiográfica periapical.

PASO 3AUna vez se ha realizado la serie periapical, se puede comprobar que la paciente tiene más de un 30 % de las piezas con pérdida de inserción, por lo que se la clasifica como periodontitis generalizada.

Ignacio Sanz Martín y cols.


Gravedad de la destrucción

< 30 %

Periodontitis estadio I

Periodontitis estadio II

Periodontitis estadio III

Periodontitis estadio IV

Profundidad de sondaje, defectos intraóseos, afectación de furca,

hipermovilidad dentaria, trauma oclusal secundario, colapso de mordida, abanicamiento, < 10 parejas de dientes en oclusión

Pérdida de PIC/CAL, pérdida ósea, pérdidas dentarias

periodontales

Sondajeperiodontal

Radiografías de boca completa

Antecedentes periodontales (PDP/PTL)

Gravedad y complejidad

Complejidad del tratamiento

Proceder a asignar

grado

Caso de periodontitis

Evaluación periodontal y

ósea

Extensión(% dientes)

30 %o más




PASO 3BAl tener dos piezas con furcación de grado II se la clasifica como estadio 3 o 4.

No

Sí

Localizada< 30 %



Tercio coronal < 5 mm

Sí

> 5 mm

3-5 mm

No

Pérdida dentaria

por razones periodon-

tales

Periodontitis de estadio I o II

Profundidad de sondaje*

Evaluación periodontal y

óseaExtensión (% dientes)

> 30 % Generalizada

Proceder a asignar

grado

Furca de clase II o III

Periodontitis de estadio III

o IV

Nivel de pérdida ósea y PIC/CAL

Caso clínico

PASO 3CAl no haber perdido más de 4 dientes, tener más de 10 pares oclusales, y no presentar un colapso de mordida, se la clasifica como estadio III a pesar de la migración patológica en 12 que no se considera suficiente para clasificar a la paciente como estadio IV.



Localizada

Generalizada

< 30 %

˃30 %

> 4

No

Sí

Sí

Periodontitis de estadio IV

Periodontitis de estadio I

Periodontitis de estadio II

PO/BL < 15 %PIC/CAL 1-2 mm

PO/BL 15-33 %PIC/CAL 3-4 mm

Nivel de pérdida

ósea/PIC/CAL

> 5 mm

Sí

No

Profundidad de sondaje


3-5 mm

Pérdida dentaria

por razones periodon-

tales

No

Periodontitis de estadio I o II

Extensión (% dientes)

1-4

No

No

Sí

Sí

PO/BL tercio coronal PIC/CAL

< 5 mm

Proceder a asignar

grado

Periodontitis de estadio

III o IV

Nivel de pérdida ósea y

PIC/CALFurca de

clase II o III

Evaluación periodontal

y ósea


Defecto de cresta grave

Colapso mordida,

migraciones, abanica-miento

10 o más parejas en oclusión

Pérdida dentaria

periodontal

Periodontitis de estadio III

PO/BL tercio medio PIC/CAL 5 mm o más


PASO 4AAl no existir registros anteriores de la paciente, se pasa a estimar la pérdida ósea según la edad de la paciente para determinar el grado.

SíHbA1c < 7,0

SíHbA1c 7,0 o

más

No diabetes

No fumador < 10/día 10 o más/día

Aplicar modificadores

de grado0,25-1,0

< 0,25

> 1,0

Periodontitisde grado A

Periodontitis de grado B

Periodontitis de grado C

Pérdida ósea/edadNo

Tabaquismo Diabetes

Sin cambio en grado Cambio a B Cambio a C


Proceder a 4b

Calcular progresión

(5 años)

Sí

Registros previos

disponibles

Caso clínico

PASO 4B40 % de pérdida ósea detectada sobre 12 dividido entre 32 años da un resultado > 1, por lo que se la clasifica como grado C.



SíHbA1c < 7,0

SíHbA1c 7,0 o

más

No diabetes

No fumador < 10/día 10 o más/día

Aplicar modificadores

de grado< 2 mm

Sin progresión

2 mm o más

Periodontitis de grado A

Periodontitisde grado B


No

Calcular pérdida

ósea/edad

Proceder a 4a

Tabaquismo Diabetes

Sin cambio en grado Cambio a B Cambio a C

Sí

Periodontitis de grado C

Registros previos

disponibles

Nivel de progresión

(5 años)


TRATAMIENTOFASE INICIAL: a pesar de haber realizado hace 12 meses una terapia básica periodontal y observando que clínicamente aún existían depósitos de cálculo subgingival, se decide realizar una nueva sesión de raspado y alisado radicular. Como parte de la terapia inicial la paciente acude a su médico de cabecera que le prescribe medicación para abandonar su hábito tabáquico con resultados positivos. Pasados 3 meses se realiza la revaluación y se observa que existen profundidades de sondaje residuales sobre los 4 cuadrantes; se decide realizar una fase quirúrgica que plantea realizar cirugías regenerativas en primer, segundo y tercer cuadrante y resectiva en el cuarto.

Cirugía regenerativa: tercer cuadrante. En el momento de la revaluación periodontal se encuentran bolsas residuales en mesial de 36 y 37.

Figura 5.Periodontograma de revaluación tras fase inicial.

Caso clínico

Figura 6.Fotografía preoperatoria que muestra una profundidad de sondaje de 7-8 mm y la radiografía mostrando los defectos óseos angulares.

Figura 7.Una vez levantado el colgajo con una técnica de preservación de papila y haber retirado el tejido de granulación de los defectos, se observa la pérdida de hueso e inserción sobre los molares inferiores.

Figura 8.Se utiliza una membrana de colágeno y un sustituto óseo desmineralizado alogénico.




Figura 9.Sutura mediante e-PTFE y puntos Guidor.

Figura 10.Imagen clínica 1 año después de la terapia regenerativa.

Figura 11.Imágenes radiográficas mostrando los cambios radiográficos sobre el tejido regenerado y la mineralización del defecto intraóseo.

Caso clínico

Figura 12.Imagen clínica del preoperatorio que muestra profundidades de sondaje de 6-7 mm y radiografía periapical que muestra pérdida ósea sobre 15 y 16.

Figura 13.Se realiza una preservación de papila en las zonas de 14-15 y 15-16.

Figura 14.Imágenes tras elevar el colgajo y retirar el tejido de granulación del defecto en mesial de 16. Se coloca un sustituto óseo y una membrana reabsorbible de colágeno y se procede a realizar un cierre primario.




Figura 16.Periodontograma 6 meses después de completar la terapia periodontal quirúrgica.

Figura 15.Imagen clínica y radiográfica 6 meses después de la terapia regenerativa en la que se puede observar un relleno radiográfico del defecto.

Caso clínico

Figura 17.Imágenes clínicas en el momento de la colocación de la aparatología fija.

DISCUSIÓNEL CASO QUE SE PRESENTA en este artículo ha sido utilizado para ilustrar la secuencia de diagnóstico según la nueva clasificación de enfermedades periodontales. En este caso se ha decidido clasificar a la paciente como estadio III a pesar de tener una migración patológica en la pieza 12. En este caso en particular se ha considerado que esta migración era puntual y localizada ya que, en lo que al resto de las piezas se refiere, la paciente presentaba una oclusión estable.

Por lo tanto, se ha decidido dar más peso a factores como la presencia de más de 10 pares oclusales, el hecho de que las piezas perdidas se hubiesen extraído por caries y que la paciente no presentara un colapso de mordida o defectos del reborde alveolar. Con todo ello, el caso se resolvió con un enfoque interdisciplinar (característico de los estadios IV). A pesar de este hecho, los tratamientos de ortodoncia, implantología y prótesis realizados fueron considerados relativamente sencillos dados los mínimos movimientos dentales necesitados para alinear las piezas y la buena disponibilidad ósea para colocar un implante en 26. Ante estas situaciones clínicas, debe ser el odontólogo el que a través de su juicio y experiencia decida el estadio valorando el grado de complejidad del caso.

De igual manera, es importante destacar que el grado de pérdida ósea de la paciente sitúa inmediatamente su caso en un grado C dado el ratio de porcentaje de pérdida ósea. Si este ratio hubiese sido inferior hubiese sido necesario aumentar a grado C dado su hábito tabáquico superior a 10 cigarrillos al día en el momento de la primera visita.

Figura 18.Imagen clínica tras completar el tratamiento ortodóntico.



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