CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO INFECCIOSASINFECCIOSAS

Dra. Ana Pazos FerroDra. Ana Pazos FerroR5 Medicina InternaR5 Medicina Interna

Complexo Hospitalario Complexo Hospitalario XeralXeral--CaldeCaldeLugoLugo

Varón de 52 años con Varón de 52 años con síndrome síndrome confusionalconfusional

agudoagudo

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

Varón 52 añosVarón 52 añosCasado, jubiladoCasado, jubiladoNo alergias medicamentosasNo alergias medicamentosasBebedor de Bebedor de >100 gramos de alcohol/d>100 gramos de alcohol/dííaaFRCVFRCV: : hiperlipidemiahiperlipidemia y tabaquismoy tabaquismoCardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica: IAM : IAM inferoinfero--posterior en posterior en 2004, 2004, stentstent convencional en CDconvencional en CDTratamiento domiciliarioTratamiento domiciliario: AAS, nitritos, : AAS, nitritos, atenololatenolol, , atorvastatinaatorvastatina y y ezetimibeezetimibe

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

Llevado por la policía al servicio de Llevado por la policía al servicio de Urgencias por desorientaciónUrgencias por desorientación

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

15 días antes del ingreso inicia cuadro febril y 15 días antes del ingreso inicia cuadro febril y exantema cutáneo no pruriginosoexantema cutáneo no pruriginosoA los 2A los 2--3 días, remite la fiebre pero presenta 3 días, remite la fiebre pero presenta dolor lancinante lumbar derecho con irradiación dolor lancinante lumbar derecho con irradiación radicularradicularAcude en dos ocasiones a Urgencias siendo Acude en dos ocasiones a Urgencias siendo diagnosticado de cólico renal, pautando diagnosticado de cólico renal, pautando analgesiaanalgesiaEl día previo al ingreso acude nuevamente a El día previo al ingreso acude nuevamente a Urgencias por ausencia de mejoría. Se pauta Urgencias por ausencia de mejoría. Se pauta morfina y se deja en Observación, pero solicita morfina y se deja en Observación, pero solicita el alta voluntariael alta voluntaria

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICATªTª: : 3636´8ºC´8ºC, , TA:TA:120/70120/70

Consciente, desorientado en tiempo y espacio. Consciente, desorientado en tiempo y espacio. No No focalidadfocalidad neurológicaneurológica

CyCCyC:: hiperemia faríngea, úlceras aisladas a nivel hiperemia faríngea, úlceras aisladas a nivel faringoamigdalarfaringoamigdalar. Adenopatías . Adenopatías laterocervicaleslaterocervicalesmóviles dolorosas a la palpaciónmóviles dolorosas a la palpación

Piel:Piel: lesiones lesiones descamativasdescamativas en tronco y EEII, de en tronco y EEII, de borde geográfico, no palpables, con realce borde geográfico, no palpables, con realce periféricoperiférico

PRUEBAS CLÍNICASPRUEBAS CLÍNICASHemograma:Hemograma: 14.400 leucocitos con 60% de 14.400 leucocitos con 60% de linfocitoslinfocitosFSP:FSP: linfocitos atípicoslinfocitos atípicosBioquímica:Bioquímica: AST 85, ALT 93, FA 731, GGT AST 85, ALT 93, FA 731, GGT 11321132Drogas de abuso en orina:Drogas de abuso en orina: positivo para positivo para opioidesopioidesTC cerebral:TC cerebral: leucoaraiosisleucoaraiosisLCR:LCR: glucosa 33 (sérica 60), proteínas 150.3, glucosa 33 (sérica 60), proteínas 150.3, leucocitos 260 (100% MN), hematíes 18, ADA 4leucocitos 260 (100% MN), hematíes 18, ADA 4

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICODIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

Meningitis Meningitis linfocitarialinfocitaria con glucosa con glucosa normal/meningitis asépticanormal/meningitis aséptica

MeningoencefalitisMeningoencefalitis?: síndrome ?: síndrome confusionalconfusional

MeningorradiculitisMeningorradiculitis?: dolor neuropático?: dolor neuropático

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICODIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

VÍRICAS:VÍRICAS:EnterovirusEnterovirusVHS VHS VIHVIHVHZVHZCMVCMVEBVEBV

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

BACTERIANA:BACTERIANA:Infección Infección parameníngeaparameníngeaMeningitis parcialmente tratadaMeningitis parcialmente tratadaEndocarditis bacterianaEndocarditis bacterianaTuberculosisTuberculosisBrucellaBrucellaListeria Listeria BorreliaBorrelia burgdoferiburgdoferiLúesLúes

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

FÚNGICAS:FÚNGICAS:CriptococoCriptococo

FÁRMACOS:FÁRMACOS:IbuprofenoIbuprofeno

MALIGNAS:MALIGNAS:CarcinomatosisCarcinomatosis metastásicametastásicaLeucemia/linfomaLeucemia/linfoma

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICODIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

MeningorradiculitisMeningorradiculitis++

Síndrome Síndrome mononucleósicomononucleósico

SÍNDROME MONONUCLEÓSICOSÍNDROME MONONUCLEÓSICO

Definición :Definición :Fiebre, adenopatías, faringitis y leucocitosis Fiebre, adenopatías, faringitis y leucocitosis mononuclear con linfocitos atípicosmononuclear con linfocitos atípicos

Criterio diagnóstico:Criterio diagnóstico:>50% de células mononucleares>50% de células mononucleares>10% de linfocitos atípicos>10% de linfocitos atípicos

Constituye la expresión clínica de diversas Constituye la expresión clínica de diversas primoinfecciones, generalmente víricasprimoinfecciones, generalmente víricas

ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME MONONUCLEÓSICOMONONUCLEÓSICO

Virus de EpsteinVirus de Epstein--BarrBarr (90% de los casos)(90% de los casos)CitomegalovirusCitomegalovirusHerpesvirusHerpesvirus humano 6humano 6VIHVIHToxoplasmosisToxoplasmosisOtros menos frecuentes:Otros menos frecuentes:

•• Virus de la Virus de la rubeolarubeola•• AdenovirusAdenovirus•• Virus de hepatitisVirus de hepatitis•• BrucelosisBrucelosis•• Reacciones a fármacosReacciones a fármacos

SÍNDROME MONONUCLEÓSICO VEB NEGATIVO:SÍNDROME MONONUCLEÓSICO VEB NEGATIVO:DIFERENCIAS CON MONONUCLEOSIS INFECCIOSADIFERENCIAS CON MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

CMV:CMV:Fiebre prolongadaFiebre prolongadaFaringitis y adenopatías menos frecuentesFaringitis y adenopatías menos frecuentes

HVHHVH--66::Fiebre y adenopatías cervicalesFiebre y adenopatías cervicalesRaramente faringitisRaramente faringitisElevación significativa de transaminasasElevación significativa de transaminasas

VIH:VIH:Fiebre, adenopatías y faringitisFiebre, adenopatías y faringitisErupción cutánea frecuenteErupción cutánea frecuente

ToxoplasmaToxoplasma::Linfadenopatía cervical Linfadenopatía cervical asintomáticaasintomáticaAstenia. Casi nunca fiebreAstenia. Casi nunca fiebre

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOSESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS

HemocultivosHemocultivos:: negativonegativoCultivo y Cultivo y GramGram en LCR:en LCR: negativonegativoSerología para Serología para BrucellaBrucella:: negativonegativoSerología para Serología para ToxoplasmaToxoplasma:: negativonegativoSerología de Treponema Serología de Treponema pallidumpallidum en sangre y LCR:en sangre y LCR:negativonegativoSerología para Serología para BorreliaBorrelia en sangre y LCR:en sangre y LCR: negativonegativoAntígeno para Antígeno para criptocococriptococo en sangre y LCR: en sangre y LCR: negativonegativoPCR Enterovirus, VHS, VHZ, VVZ, CMV, EBVPCR Enterovirus, VHS, VHZ, VVZ, CMV, EBV: : negativonegativoPCR y BAAR para PCR y BAAR para M.TBCM.TBC en LCR:en LCR: negativonegativo

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOSESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS

Serología para VIH:Serología para VIH:Test de Test de screeningscreening ((Ag+AcAg+Ac): positivo (5,85)): positivo (5,85)Test confirmatorio ( WesternTest confirmatorio ( Western--BlottBlott) : negativo) : negativoAgAg P24: positivo (174.5)P24: positivo (174.5)

CVCV >100.000 >100.000 copiascopias

CD4:CD4: 720/mm3720/mm3

PRIMOINFECCIÓN POR VIHPRIMOINFECCIÓN POR VIH

EVOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH

Primoinfección Fase crónica

TIEMPO

Fase final

Carga viral

CD4

Síndrome retroviral agudo

Período asintomático SIDA

NIVELES Anticuerpos frente al VIH

INFECCIÓN AGUDA POR VIHINFECCIÓN AGUDA POR VIHDescrito por primera vez en 1984 Descrito por primera vez en 1984 enen una una enfermera infectada tras un pinchazo accidentalenfermera infectada tras un pinchazo accidentalAparece en 40Aparece en 40--90% de los casos de infección 90% de los casos de infección por el VIHpor el VIHPeríodo de incubación: 2Período de incubación: 2--4 semanas4 semanasIntensidad clínica variable. Generalmente se Intensidad clínica variable. Generalmente se autolimita en 1autolimita en 1--2 semanas2 semanasEn algunos casos ocasiona una disminución En algunos casos ocasiona una disminución muy importante de CD4 muy importante de CD4 Infecciones Infecciones oportunistasoportunistasDebe sospecharse en toda persona con Debe sospecharse en toda persona con conducta de riesgo y síntomas compatiblesconducta de riesgo y síntomas compatibles

SINDROME RETROVIRAL AGUDOSINDROME RETROVIRAL AGUDO

ClínicaClínica FrecuenciaFrecuenciaFiebreFiebre 96%96%

LinfadenopatíaLinfadenopatía 74%74%ExantemaExantema 70%70%FaringitisFaringitis 70%70%

ArtromialgiasArtromialgias 54%54%DiarreaDiarrea 32%32%

HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia 14%14%SintomasSintomas neurológicosneurológicos 12%12%

EXANTEMA MACULOEXANTEMA MACULO--PAPULOSOPAPULOSO

MaculopapularMaculopapular eritematoso, en cara y tronco, y en ocasiones eritematoso, en cara y tronco, y en ocasiones en extremidades (incluyendo palmas y plantas)en extremidades (incluyendo palmas y plantas)ÚlceracionesÚlceraciones mucocutáneasmucocutáneas que afectan a boca, que afectan a boca, esofágoesofágo o o genitalesgenitales

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOSSÍNTOMAS NEUROLÓGICOS

CefaleaMeningitis aséptica MeningoencefalitisMeningorradiculitisNeuropatía periféricaMielopatíaSd. Guillén-Barré

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN AGUDA POR VIHDIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN AGUDA POR VIH

HEMATOLOGÍAHEMATOLOGÍAInicialmente tras la infección puede haber linfopenia y trombopenia, seguidas posteriormente de linfocitosis con linfocitos atípicos

BIOQUÍMICABIOQUÍMICAElevación de transaminasasElevación de transaminasas

PARÁMETROS VIROLÓGICO:PARÁMETROS VIROLÓGICO:Antígeno p24: Positivo (sensibilidad 89%)Antígeno p24: Positivo (sensibilidad 89%)Carga viral VIH: > 100.000 copias (no validada como técnica Carga viral VIH: > 100.000 copias (no validada como técnica diagnóstica)diagnóstica)Anticuerpos VIH (WesternAnticuerpos VIH (Western--BlottBlott): Indeterminado o negativo): Indeterminado o negativo

¿Se debe iniciar tratamiento ¿Se debe iniciar tratamiento antirretroviral en nuestro antirretroviral en nuestro

paciente?paciente?

TARV EN PRIMOINFECCIÓNTARV EN PRIMOINFECCIÓN

VENTAJAS VENTAJAS

Acortar duración de los Acortar duración de los síntomassíntomasSuprimir la replicación viralSuprimir la replicación viralReducir el riesgo de Reducir el riesgo de transmisión del VIHtransmisión del VIHReducir la diversidad viralReducir la diversidad viralReducir el número de células Reducir el número de células infectadas (reservorio)infectadas (reservorio)Preservar o restaurar el SI y la Preservar o restaurar el SI y la inmunidad específica frente al inmunidad específica frente al VIH, tanto proliferativa como VIH, tanto proliferativa como citotóxica

DESVENTAJASDESVENTAJAS

Duración indefinida (no Duración indefinida (no erradica la infección)erradica la infección)Riesgo de efectos Riesgo de efectos secundariossecundariosDesarrollo de resistenciasDesarrollo de resistenciasTratamiento innecesario de Tratamiento innecesario de posibles no posibles no progresoresprogresores

citotóxica

FACTORES PRONÓSTICOS DE SÍNDROME FACTORES PRONÓSTICOS DE SÍNDROME RETROVIRAL AGUDORETROVIRAL AGUDO

Mas rápida evolución a SIDA si:Mas rápida evolución a SIDA si:

Sintomatología prolongada (> 2 semanas)Sintomatología prolongada (> 2 semanas)Carga viral muy elevadaCarga viral muy elevadaNiveles bajos de linfocitos CD4Niveles bajos de linfocitos CD4Presencia de síntomas neurológicosPresencia de síntomas neurológicos

RECOMENDACIONES GESIDARECOMENDACIONES GESIDASolamente se recomienda TARV cuando existan Solamente se recomienda TARV cuando existan manifestaciones clínicas graves o una duración manifestaciones clínicas graves o una duración prolongada de los síntomas y tras explicar al paciente las prolongada de los síntomas y tras explicar al paciente las ventajas e inconvenientesventajas e inconvenientesLas pautas recomendadas son las mismas que en la Las pautas recomendadas son las mismas que en la infección crónicainfección crónicaCuando se diagnóstica infección aguda se debe efectuar Cuando se diagnóstica infección aguda se debe efectuar siempre una prueba de resistencias, independientemente siempre una prueba de resistencias, independientemente de si se inicia TARV o node si se inicia TARV o noSi no se dispone de estudio de resistencias es preferible Si no se dispone de estudio de resistencias es preferible comenzar con una pauta de IPcomenzar con una pauta de IPEn los pacientes no tratados se recomienda evaluar los En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios de TARV a partir de los 6 meses, cuando la criterios de TARV a partir de los 6 meses, cuando la infección es crónicainfección es crónica

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Se decide iniciar TARV con:Se decide iniciar TARV con:ATAZANAVIRATAZANAVIRRITONAVIRRITONAVIREMTRICITABINA / TENOFOVIREMTRICITABINA / TENOFOVIR

Estudio de Resistencias:Estudio de Resistencias:IP: no se detectanIP: no se detectanINTI: no se detectanINTI: no se detectanINNTI: E138A, V179EINNTI: E138A, V179E

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

1 mes1 mes 3 meses3 meses

CD4CD4 1.4141.414 908908

CVCV >100.000 copias>100.000 copias 5670 copias5670 copias

WBWB IndeterminadoIndeterminado PositivoPositivo

ClínicaClínica Desaparición de Desaparición de dolor radicular dolor radicular (efecto TARV?)(efecto TARV?)

AsintomáticoAsintomático