caso clinicotbc y vih-sida

5/21/2018 Caso Clinicotbc y Vih-sida

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Caso Clnico VIH-SIDA

Coralith Garca Apac

Instituto de Medicina tropical

Alexander von humboldt

Manejo de TBC - SIDA


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Historia Clnica

Paciente varn, de 26 aos de edad, natural deHuancayo, procedente de Lima, chofer, no haviajado fuera de Lima el ultimo ao

Refiere tiempo enfermedad de 2 meses deevolucin caracterizado por diarrea, baja de pesoy tos

Relato: Desde hace tres meses presenta diarreas

episdicas sin moco sin sangre 5-6 veces al da,asociado a hiporexia, baja de peso de 8 Kg,malestar general y cansancio.

Hace 3 semanas se agrega tos inicialmente secaposteriormente con expectoracin verdosa

asociado fiebre y sudoracin nocturna.


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Historia Clnica FB:

Hiporexia Diarrea Baja de peso

Antecedentes Hepatitis en la niez. Apendicetoma a los 14 aos To con TBC hace tres aos RAM: Niega

Transfusiones : Niega Consumidor de marihuana y cocana. Inicio de RS a los 16 aos. Mltiples parejas sexuales.

Relaciones con trabajadoras sexuales. No uso depreservativo.

Convivencia por 3 aos, hasta hace 2 aos, desconoceestado de salud de su pareja.


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Historia ClnicaAl examen: T:39oC FC: 108xmin FR: 24 xmin MEG, adelgazado. Plido, no cianosis

Ganglios cervicales de 1.5 cm de dimetro enregin cervical, retroauricular TyP: MV pasa en ambos campos pulmonares. Sub

crpitos difusos en ambos campos pulmonares CV: Ruidos cardiacos rtmicos, taquicrdicos, no

soplos Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalia SN: Despierto, LOTEP. No dficit motor, ni

sensitivo.


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Examenes auxiliares

Hematocrito: 31% Hemograma:3200 leucocitos (0-57-0-0-9-

34) Glucosa: 74 Creatinina: 1.2 TGO: 58

TGP : 37 BT: 1.2 FA : 258


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Examenes auxiliares

BK esputo (1): negativo BK esputo (2): positivo (+)

ELISA VIH Reactivo

Western Blot: Reactivo Recuento CD4: 158


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Impresin Diagnostica

Infeccin VIH SIDA Estadio Clnico IVC

Enfermedad definidora de SIDA

TBC pulmonar


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Principio de la terapia

antiTBC


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Terapia combinada Objetivos

Matar al Mt rpido Prevenir la emergencia de resistencia Eliminar los bacilos persistentes

Subpoblaciones de Mt: La mayor subpoblacin son los bacilos extracelulares de

crecimiento rpido, en las cavidades Mas potente para matar los Mt que se dividen rpidamente

(actividad bactericida temprana) : INH ..ETBRFPSTM. PZA tiene dbil ABT durante las dos primeras semanas

Bacilos de crecimiento lentoy las dormidas, requieren drogasesterilizantes(habilidad para matar al bacilo de estasSubpoblaciones que persiste despus de los primeros mesesde tratamiento)

RFPPZAINH.. STM


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Duracin optima del

tratamiento Para TBC pulmonar . 6 meses

Menos de 6 meses, en TBC pulmonar BK+

Alta tasa de recadas 4 meses de tratamiento, en TBC pulmonar

BK negativo, cultivo negativo 2% recadas

Rgimen diario de 4 meses

BK negativo, cultivo negativo 1% recadas


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Regmenes de Tratamiento

Recomendados


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Regimenes de 6 meses TBC pulmonar BK +

Fase inicial 2 meses IRPE diario por 2 semanas +

IRPE 2 veces/sem o 3 veces/sem* 6 semanas

Fase de continuacin IR * 4meses (18 semanas), diario, dos veces/sem, tres

veces/ sem

Debe extenderse 3 meses mas

si hay cavidad en Rx inicial y control Cultivo positivo al final de la primera fase


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Regimenes de 9 meses Si no se incluye en el rgimen la PZA

IRE*2 meses IR*7meses

Regimenes alternativos, Si no se usa INH

Rgimen de 6 meses con REP Por intolerancia o resistencia Si no se usa RFP

IR *12-18meses +PZA los primeros dos meses Identificacin y manejo de pacientes con alto riesgo

de recada Cavidad en la Rx inicial Cultivo positivo al final del segundo mes La segunda fase debe ser de 7 meses, en total 9

meses de tratamiento


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Definicin de terapia completa Debe basarse en el numero total de dosis y no

solamente en el tiempo

Interrupcin del tratamiento No hay evidencias Si ocurre en la primera fase

por 14 das o mas : empezar de 0 menos de 14 das: continuar Si ocurre en la segunda fase

Mas de 80%, Bk- al inicio: ya no continuar Mas de 80%, Bk+ al inicio: continuar hasta completar las dosis Menos del 80% y el lapso es de 3 meses o mas: empezar de 0


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Interaccin de drogas

antiTBC


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Interacciones que afectan a las drogas antiTBC Rifabutina

Ritonavir

Rifabutina Efavirenz Disminucin de absorcin de FQ por cationes divalentes (calcio,

zinc, fierro)

Efectos del antiTBC sobre otras drogas

Drogas que interactan con las rifamicinas IPs, NNRTIs, macrolidos, azoles, MFQ, CAF Hoemonas, warfarina, fenitoina, drogas CV, teofilina Hipoglicemiantes, haloperidol, BZD

Drogas que interactan con la INH Tambin inhibe al citocromo p450

Mayoe toxicidad Fenitoina, carbanazepina, BZD Paracetamol, valproato, antidepresivos, warfarina

Drogas que interactan con las FQ Cipro afecta el metabolismo de las teofilinas pero las otras

(G,M,L) no


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Tratamiento deTuberculosis en VIHpositivos


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VIH y TBC

Sigue los mismos principios que enVIH negativos

Diferencias importantes entre VIHpositivos y negativos Interaccin de drogas

Reaccin paradojal Resistencia adquirida a RFP


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VIH y TBC: Diferencias

importantesSobre la tolerancia

La tolerancia de la medicacin es mas pobre enlos pacientes VIH positivos que en la poblacin

general. Mas frecuente los eventos adversos a drogas

Sobre la eficacia Los pacientes suelen tener diarrea, la cual

puede disminuir las concentraciones sricas delas drogas, comprometer de manera adversa laeficacia del rgimen, favorecer la emergenciade resistencia y subsiguiente recada.


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Ensayos clnicos de tratamiento de TBC enpacientes con VIH

6 estudios, 6 meses de tx por TBC pulmonar,evaluacin de recurrencia

Buena respuesta clnica El tiempo de conversin del esputo y porcentaje

de falla fueron similares que en VIH negativos

Tasa de recurrencia: varia, menos del 5%

Alta tasa de mortalidad. Aunque es difcil definir lacausa de muerte en algunos estudios

Ha sido asociado al VIH avanzado

El uso de HAART puede mejora la evolucin

VIH y TBC


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Anti TBC y ARV La rifabutina es altamente efectiva contra el Mt e induce

menos el citocromo P450

Ensayos que usaron regimenes con rifabutina vs RFPfueron igual de eficaces

Solo un estudio ha evaluado la rifabutina en VIH positivos

Tiempo de conversin fue el mismo

No evalu la tasa de recada

Esquemas sin RFP

Alta mortalidad en VIH positivos que recibieron esquemassin RFP

Menor sobrevida

Alta tasa de recurrencia en VIH positivos con esquemasque no contienen RFP

VIH y TBC


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Recomendaciones

Idntico a VIH negativos: 6meses (2IRPE/4IR), excepto:

Si CD4 menor de 100 (aumento de resistencia arifamicinas) ---- la segunda fase, debe ser diaria o 3veces por semana

6 meses como mnimo, incluso si fueron BK negativos alinicio del tx.

Seguridad y tolerabilidad 11-18% cambio de esquema por efectos colaterales

21% parestesias, recomiendan uso de piridoxina

VIH y TBC


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Administracin concurrente con ARV y antiTBC La mayora de px con TBC tienen VIH avanzado por

lo cual esta indicado el uso de ARV No es aconsejable iniciar antiTBC y ARV al mismotiempo.

Opinin de expertos: el tratamiento antiTBC debeser primero.

Retrasar el inicio de ARV despus de 4 a 8 semanasdel inicio de antiTBC tiene ventajas

Definir una droga especifica al ocurrir el efecto colateral Disminuye la posibiliddad de la reaccin paradojal

Disminuye las dificultades en la adherencia En pacientes con CD4 mas de 350 podra empezarseen cualquier momento de iniciado el antiTBC

En pacientes que ya estaban en ARV, este no debesuspenderse, pero si realizar algunas modificaciones


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IMPORTANTE!

La Rifampicina no debera ser retirada delesquema antiTBC, porque:

Retrasa la conversin del esputo

Prolonga la duracin de la terapia / Pobre evolucin


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Administracin concurrente IPs/NNRTI y

antiTBC RFP puede ser usado Efavirenz Ritonavir Ritonavir + Saquinavir

3NRTI Cuando se empieza IP en paciente que esta

recibiendo RFP, debe limpiarse por 2 semanas.

Reaccin paradojal

Exacerbacin temporal de sntomas, signos yhallazgos Rx despus del inicio del tratamientoantiTBC

Es mas comn en VIH positivos

Reconstitucin inmune?

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