Caso Clínico VIH-SIDA

Coralith García ApacInstituto de Medicina tropical

Alexander von humboldt

Manejo de TBC - SIDA

Historia Clínica

• Paciente varón, de 26 años de edad, natural de Huancayo, procedente de Lima, chofer, no ha viajado fuera de Lima el ultimo año

• Refiere tiempo enfermedad de 2 meses de evolución caracterizado por diarrea, baja de peso y tos

Relato: • Desde hace tres meses presenta diarreas

episódicas sin moco sin sangre 5-6 veces al día, asociado a hiporexia, baja de peso de 8 Kg, malestar general y cansancio.

• Hace 3 semanas se agrega tos inicialmente seca posteriormente con expectoración verdosa asociado fiebre y sudoración nocturna.

Historia Clínica • FB:

– Hiporexia– Diarrea– Baja de peso

• Antecedentes– Hepatitis en la niñez. Apendicetomía a los 14 años– Tío con TBC hace tres años– RAM: Niega– Transfusiones : Niega– Consumidor de marihuana y cocaína. – Inicio de RS a los 16 años. Múltiples parejas sexuales.

Relaciones con trabajadoras sexuales. No uso de preservativo.

– Convivencia por 3 años, hasta hace 2 años, desconoce estado de salud de su pareja.

Historia Clínica Al examen:• T:39oC FC: 108xmin FR: 24 xmin• MEG, adelgazado. Pálido, no cianosis • Ganglios cervicales de 1.5 cm de diámetro en

región cervical, retroauricular• TyP: MV pasa en ambos campos pulmonares.

Sub crépitos difusos en ambos campos pulmonares

• CV: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no soplos

• Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalia

• SN: Despierto, LOTEP. No déficit motor, ni sensitivo.

Examenes auxiliares

• Hematocrito: 31%• Hemograma:3200 leucocitos (0-57-0-0-

9-34)• Glucosa: 74• Creatinina: 1.2• TGO: 58• TGP : 37• BT: 1.2 • FA : 258

Examenes auxiliares

• BK esputo (1): negativo BK esputo (2): positivo (+)

• ELISA VIH Reactivo• Western Blot: Reactivo• Recuento CD4: 158

Impresión Diagnostica

• Infección VIH SIDA– Estadio Clínico IVC

• Enfermedad definidora de SIDA– TBC pulmonar

Principio de la terapia antiTBC

Terapia combinada • Objetivos

– Matar al Mt rápido– Prevenir la emergencia de resistencia – Eliminar los bacilos persistentes

• Subpoblaciones de Mt: – La mayor subpoblación son los bacilos extracelulares de

crecimiento rápido, en las cavidades• Mas potente para matar los Mt que se dividen rápidamente

(actividad bactericida temprana) : INH ……..ETB…RFP…STM.

• PZA tiene débil ABT durante las dos primeras semanas– Bacilos de crecimiento lento y las dormidas, requieren

drogas esterilizantes (habilidad para matar al bacilo de estas Subpoblaciones que persiste después de los primeros meses de tratamiento)

• RFP…PZA…………INH….. STM

Duración optima del tratamiento

• Para TBC pulmonar …. 6 meses• Menos de 6 meses, en TBC pulmonar BK+

– Alta tasa de recaídas

• 4 meses de tratamiento, en TBC pulmonar – BK negativo, cultivo negativo

• 2% recaídas• Régimen diario de 4 meses

– BK negativo, cultivo negativo• 1% recaídas

Regímenes de Tratamiento

Recomendados

• Regimenes de 6 meses – TBC pulmonar BK +– Fase inicial 2 meses

• IRPE diario por 2 semanas +• IRPE 2 veces/sem o 3 veces/sem* 6 semanas

– Fase de continuación • IR * 4meses (18 semanas), diario, dos veces/sem,

tres veces/ sem• Debe extenderse 3 meses mas

– si hay cavidad en Rx inicial y control– Cultivo positivo al final de la primera fase

• Regimenes de 9 meses – Si no se incluye en el régimen la PZA

• IRE*2 meses• IR*7meses

• Regimenes alternativos, – Si no se usa INH

• Régimen de 6 meses con REP• Por intolerancia o resistencia

– Si no se usa RFP• IR *12-18meses +PZA los primeros dos

meses• Identificación y manejo de pacientes con alto

riesgo de recaída– Cavidad en la Rx inicial– Cultivo positivo al final del segundo mes – La segunda fase debe ser de 7 meses, en total

9 meses de tratamiento

• Definición de terapia completa– Debe basarse en el numero total de dosis y no

solamente en el tiempo

• Interrupción del tratamiento– No hay evidencias – Si ocurre en la primera fase

• por 14 días o mas : empezar de 0• menos de 14 días: continuar

– Si ocurre en la segunda fase• Mas de 80%, Bk- al inicio: ya no continuar• Mas de 80%, Bk+ al inicio: continuar hasta completar las

dosis• Menos del 80% y el lapso es de 3 meses o mas: empezar

de 0

Interacción de drogas antiTBC

• Interacciones que afectan a las drogas antiTBC– Rifabutina

• Ritonavir– Rifabutina

• Efavirenz– Disminución de absorción de FQ por cationes divalentes (calcio, zinc,

fierro)

• Efectos del antiTBC sobre otras drogas– Drogas que interactúan con las rifamicinas

• IPs, NNRTIs, macrolidos, azoles, MFQ, CAF• Hoemonas, warfarina, fenitoina, drogas CV, teofilina• Hipoglicemiantes, haloperidol, BZD

– Drogas que interactúan con la INH• También inhibe al citocromo p450• Mayoe toxicidad

– Fenitoina, carbanazepina, BZD– Paracetamol, valproato, antidepresivos, warfarina

– Drogas que interactúan con las FQ• Cipro afecta el metabolismo de las teofilinas pero las otras (G,M,L) no

Tratamiento de Tuberculosis en VIH

positivos

VIH y TBC

• Sigue los mismos principios que en VIH negativos

• Diferencias importantes entre VIH positivos y negativos– Interacción de drogas– Reacción paradojal– Resistencia adquirida a RFP

VIH y TBC: Diferencias importantes

Sobre la tolerancia– La tolerancia de la medicación es mas pobre en los

pacientes VIH positivos que en la población general.– Mas frecuente los eventos adversos a drogas

Sobre la eficacia – Los pacientes suelen tener diarrea, la cual puede

disminuir las concentraciones séricas de las drogas, comprometer de manera adversa la eficacia del régimen, favorecer la emergencia de resistencia y subsiguiente recaída.

• Ensayos clínicos de tratamiento de TBC en pacientes con VIH– 6 estudios, 6 meses de tx por TBC pulmonar,

evaluación de recurrencia– Buena respuesta clínica – El tiempo de conversión del esputo y

porcentaje de falla fueron similares que en VIH negativos

– Tasa de recurrencia: varia, menos del 5%• Alta tasa de mortalidad. Aunque es difícil definir

la causa de muerte en algunos estudios– Ha sido asociado al VIH avanzado– El uso de HAART puede mejora la evolución

VIH y TBC

• Anti TBC y ARV– La rifabutina es altamente efectiva contra el Mt e

induce menos el citocromo P450– Ensayos que usaron regimenes con rifabutina vs RFP

fueron igual de eficaces– Solo un estudio ha evaluado la rifabutina en VIH

positivos• Tiempo de conversión fue el mismo• No evaluó la tasa de recaída

• Esquemas sin RFP– Alta mortalidad en VIH positivos que recibieron

esquemas sin RFP• Menor sobrevida

– Alta tasa de recurrencia en VIH positivos con esquemas que no contienen RFP

VIH y TBC

• Recomendaciones – Idéntico a VIH negativos: 6meses (2IRPE/4IR),

excepto:• Si CD4 menor de 100 (aumento de resistencia a

rifamicinas) ---- la segunda fase, debe ser diaria o 3 veces por semana

• 6 meses como mínimo, incluso si fueron BK negativos al inicio del tx.

• Seguridad y tolerabilidad– 11-18% cambio de esquema por efectos colaterales– 21% parestesias, recomiendan uso de piridoxina

VIH y TBC

• Administración concurrente con ARV y antiTBC– La mayoría de px con TBC tienen VIH avanzado por

lo cual esta indicado el uso de ARV– No es aconsejable iniciar antiTBC y ARV al

mismo tiempo. – Opinión de expertos: el tratamiento antiTBC

debe ser primero.– Retrasar el inicio de ARV después de 4 a 8 semanas

del inicio de antiTBC tiene ventajas• Definir una droga especifica al ocurrir el efecto colateral• Disminuye la posibiliddad de la reacción paradojal• Disminuye las dificultades en la adherencia

– En pacientes con CD4 mas de 350 podría empezarse en cualquier momento de iniciado el antiTBC

– En pacientes que ya estaban en ARV, este no debe suspenderse, pero si realizar algunas modificaciones

IMPORTANTE!

– La Rifampicina no debería ser retirada del esquema antiTBC, porque:

• Retrasa la conversión del esputo• Prolonga la duración de la terapia / Pobre

evolución

• Administración concurrente IPs/NNRTI y antiTBC– RFP puede ser usado

• Efavirenz• Ritonavir• Ritonavir + Saquinavir• 3NRTI

– Cuando se empieza IP en paciente que esta recibiendo RFP, debe ¨limpiarse¨ por 2 semanas.

• Reacción paradojal– Exacerbación temporal de síntomas, signos y hallazgos Rx

después del inicio del tratamiento antiTBC– Es mas común en VIH positivos– Reconstitución inmune?