caso clínico sindrome piramidal

CASO CLÍNICOSÍNDROME PIRAMIDALELIANA MARÍA KOPPUNIVERSIDAD DEL CAUCAFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDFISIOTERAPIA IXCLÍNICA OSTEOMUSCULAR

ANAMNESIS

• NOMBRE: XXX• GENERO: MASCULINO• FECHA DE NACIMIENTO: 21 – 09 - 1988 • EDAD: 25 AÑOS• PROCEDENCIA: POPAYÁN• OCUPACIÓN: ESTUDIANTE ENFERMERÍA• DIAGNOSTICO MEDICO: SÍNDROME PIRAMIDAL

BILATERAL

CRONOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA

• HACE AÑO Y MEDIO - MEDICINA GENERAL:

• FUE POR DOLOR LUMBAR, LE RECETARON ANTIINFLAMATORIOS Y ANALGÉSICOS PARA EL DOLOR.

• ENVIARON RAYOS X DE COLUMNA LUMBOSACRA


• 4 MESES DESPUÉS FUE A LA FUNDACIÓN PASO A PASO • DONDE LE REALIZARON TERAPIAS NEURALES • LE REALIZARON INFILTRACIONES EN EL GLÚTEO• EMPEORANDO LA SITUACIÓN• EL PACIENTE AUN ESTA INVESTIGANDO QUE LE

INYECTABAN


• EL PACIENTE ENTRO A ESTUDIAR ENFERMERÍA A UNICAUCA Y LOGRO CURSAR 1 Y2 SEMESTRE DE ENFERMERÍA PERO TUVO QUE RETIRARSE PORQUE NO SOPORTABA ESTAR MUCHO TIEMPO SENTADO O PARADO Y EMPEORABAN LOS SÍNTOMAS.

• TODO ESE AÑO ESTUVO SIN TERAPIAS


• EN ESE AÑO EMPEORARON LOS SÍNTOMAS QUE CONSISTÍAN EN:

• HORMIGUEO• QUEMAZÓN DESDE REGIÓN LUMBAR HASTA CARA

POSTERIOR DEL MUSLO• CHASQUIDO CARA LATERAL DEL MUSLO


• VUELVE A MEDICINA GENERAL POR LA EXACERBACIÓN DE LOS SÍNTOMAS

• ENVÍAN ELECTROMIOGRAFÍA DE RESULTADOS NORMALES

• ES REMITIDO A FISIATRÍA EN NOVIEMBRE 2013• NO PUDO CONTINUAR SUS ESTUDIOS DE ENFERMERÍA


• FISIATRÍA:• ENVÍA RESONANCIA MAGNÉTICA DE RESULTADOS

NORMALES• EL DIAGNOSTICO DE SÍNDROME PIRAMIDAL ES DADO

POR LA CLÍNICA DE LA PATOLOGÍA.• ENVÍA ECOGRAFÍA DE TEJIDOS BLANDOS MUSLO CARA

POSTERIOR

IMÁGENES DIAGNOSTICAS

• RX CLS: LOS CUERPOS VERTEBRALES PRESENTAN FORMA Y TAMAÑO NORMALES

• LA ALTURA DE LOS ESPACIOS INTERVERTEBRALES ESTA CONSERVADA

• NO SE OBSERVAN PROCESOS OSTEOATROSICOS• PEDÚNCULOS Y APÓFISIS TRANSVERSAS NORMALES• ARTICULACIONES SACROILIACAS NORMALES• ALINEAMIENTO VERTEBRAL NORMAL


• RMC: (DE PELVIS SIMPLE)• NO SE IDENTIFICAN CAMBIOS ATRÓFICOS NI LESIONES QUE

INDIQUEN LESIÓN A NIVEL DEL PIRIFORME• EN LA ESCOTADURA CIÁTICA NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES• ART. SACROILIACAS Y COXOFEMORALES CONSERVADAS SIN

SIGNOS INFLAMATORIOS NI EVIDENCIA DE LESIÓN ÓSEA• NO SE EVIDENCIA PRESENCIA DE BURSITIS.


• ELECTROMIOGRAFIA• MUSCULOS ESTUDIADOS: TIBIAL ANTERIOR, EXTENSOR DEL

HALUX, PERONEO LATERAL LARGO Y CORTO, GEMELO MEDIAL• POTENCIALES DE INSERCIÓN: NORMALES EN AMPLITUD Y

DURACIÓN• POTENCIALES DE ACCIÓN: EN ACTIVIDAD MÍNIMA NORMALES EN

AMPLITUD Y DURACIÓN Y EN LA MÁXIMA NORMALES EN FRECUENCIA

• CONCLUSIONES: EL ESTUDIO REPORTA LATENCIAS SENSORIALES, MOTORAS Y DE CONDUCCIÓN DENTRO DE LIMITES NORMALES


• ECOGRAFÍA (DE TEJIDOS BLANDOS MUSLO CARA POSTERIOR)• SE OBSERVA INCREMENTO EN EL VOLUMEN COMPARATIVO DEL

MUSCULO SEMITENDINOSO EL CUAL SE EXACERBA CON AL FLEXIÓN

• CONCLUSIÓN: HERNIA MUSCULAR, SIENDO ESTE HALLAZGO RE RELEVANTE DE BAJO CRITERIO CLÍNICO.

SINDROME PIRIFORME• EL SÍNDROME DEL PIRAMIDAL SE PRODUCE

DEBIDO A LA COMPRESIÓN O PINZAMIENTO DEL NERVIO CIÁTICO POR HIPERTROFIA O CONTRACTURA DEL MUSCULO PIRIFORME

• CONSTITUYENDO UN CONJUNTO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE SE CARACTERIZAN POR ALTERACIONES SENSITIVAS, MOTORAS Y TRÓFICAS EN EL ÁREA DE INERVACIÓN DEL NERVIO CIÁTICO.

• ESTE SÍNDROME PASA POR ALTO EN ENTORNOS CLÍNICOS PORQUE SU PRESENTACIÓN PUEDE SER SIMILAR A LA DE RADICULOPATÍA LUMBAR O DISFUNCIÓN SACRA.

SINDROME PIRIFORME

• RADICULOPATIA CIÁTICA PERO HAY AMPLITUD NORMAL DE MOVIMIENTOS DE COLUMNA.

• LIMITACIÓN Y DOLOR AL ESTIRAR EL PIRAMIDAL

SINDROME PIRIFORME• MUSCULO PIRAMIDAL: SE ORIGINA

EN LA PARTE INTERIOR DE LA PELVIS EN LA REGION DEL SACRO Y ARTICULACION SACROILIACA. DEL SEGUNDO AL CUARTO AGUJERO SACRO.

• LATERALMENTE SU TENDÓN, JUNTO CON LOS DE OTROS ROTADORES CORTOS SE INSERTA EN EL BORDE SUPERIOR DEL TROCÁNTER MAYOR A MENUDO ESTE TENDÓN SE UNE CON EL TENDÓN DE LOS GÉMINOS.

Rotador externo de la cadera

ANATO

MÍA

N. CIÁTICO

• EL NERVIO CIÁTICO INERVA LA PIEL Y LA MUSCULATURA DE PARTE POSTERIOR DEL MUSLO Y DE LA MAYOR PARTE DE LA PIERNA Y EL PIE.

• TODO LO MORADO

6

EPIDEMIOLOGIA• TIENE UNA BAJA PREVALENCIA E

INCIDENCIA.• EL SÍNDROME DEL PIRIFORME OCURRE

CON MAYOR FRECUENCIA DURANTE LA CUARTA O QUINTA DÉCADA DE LA VIDA

• AFECTA A TODAS LAS OCUPACIONES Y A TODOS LOS NIVELES DE ACTIVIDAD.

• LA INCIDENCIA EN PACIENTES CON DOLOR DE ESPALDA VARÍA EXTENSAMENTE ENTRE EL 5% Y EL 36%.

• ESTE SÍNDROME ES MÁS COMÚN EN MUJERES QUE EN HOMBRES EN UNA PROPORCIÓN DE 6 A 1.

• EJERCICIOS (CORRER): SOBRECARGA DE ENTRENAMIENTO, CORRER EN SUELOS DUROS, NO HACER ESTIRAMIENTOS

• MALA POSTURA: HIPERPRONACIÓN DEL PIE. • UNA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR MAL

PUESTA.• POR SOBRECARGA AGUDA, COMO CUANDO SE

EVITA UNA CAÍDA.• LAS POSTURAS FORZADAS: PERMANECER DE

PIE APOYADOS SOBRE UN SOLO PIE, SENTARSE CON LAS PIERNAS CRUZADAS, SUBIR Y BAJAR ESCALERAS.

ETIOLOGÍA

• SOBRECARGA MANTENIDA: CONDUCIR COCHE, LA CADERA EN FLEXIÓN Y ABDUCCIÓN (PIERNAS SEPARADAS).

• UN TRAUMATISMO: CAÍDAS, FRACTURAS DE FÉMUR, ETC. O DIRECTAMENTE AL GOLPEARSE LA NALGA SOBRE EL MÚSCULO PIRAMIDAL, CON UN OBJETO DURO.

• OTROS: INFECCIONES, MALFORMACIONES ÓSEAS DE LA PIERNA.

• PROBLEMAS APARATO LOCOMOTOR: ESCOLIOSIS, UNA PIERNA MÁS LARGA QUE LA OTRA, TORSIÓN DE LA PELVIS, DESEQUILIBRIO MUSCULAR.

ETIOLOGÍA

TRAUMATISMOS:

HEMATOMA:

TEJIDO CICATRICIAL:

COMPRESIÓN

TENSIÓN

FISIOPATOLOGÍA

LA COMPRESIÓN DE UN NERVIO PERIFÉRICO REDUCE

EL FLUJO SANGUÍNEO

DETERIORO DEL TRANSPORTE AXÓNICO

GENERANDO COMPRESIÓN AXÓNICA SEGMENTAL

LA COMPRESIÓN QUE DIFICULTA EL RETORNO

VENOSO CONDUCEN A LA FORMACIÓN DE EDEMA

INTRANEURAL

ESTE A SU VEZ AUMENTA LA TENSIÓN INTERFASCICULAR Y

PROMUEVE LA INVASIÓN FIBROBLÁSTICA

GENERANDO UNA AFECTACIÓN CRÓNICA DEL

TRANSPORTE AXONAL

LA SECUENCIA DE ACONTECIMIENTOS CONDUCE A DOLOR

RADICULAR E INTERFIERE EN LA FUNCIÓN NERVIOSA LLEVÁNDONOS A UNA

DISFUNCIÓN NERVIOSA

EL EDEMA INTERFIERE CON LA MICRO CIRCULACIÓN

AUMENTANDO EL COMPROMISO VASCULAR Y

PRODUCIENDO UN COMPROMISO AXOPLASMICO

GENERANDO DOLOR RADICULAR DE TIPO

NEUROGENICO TRANSPORTADO POR LAS

FIBRAS C

ESTE DOLOR SE DISTRIBUYE POR LAS FIBRAS MUSCULARES INERVADAS GENERANDO

SENSACIÓN DE QUEMAZÓN Y DISESTESIA CARACTERÍSTICAS DE

LOS AXONES DAÑADOS HIPERALGESICOS

FISIOPATOLOGÍA

SI LA INFLAMACIÓN NO SE TRATA EL PROCESO

INFLAMATORIO AUMENTA Y SE CRONIFICA

AL GENERARSE EL EDEMA O INFLAMACION SE AUMENTA

LA PERMEABILIDAD VASCULAR

AUMENTANDO EL ACIDO ARAQUIDONICO QUE ES

PRECURSOR DE PROSTAGLANDINAS Y

LEUCOTRIENOS

ESTAS SUSTANCIAS PROINFLAMATORIAS

ALERTAN AL SISTEMA DE DEFENSA DEL ORGANISMO

COMO MACROFAGOS Y LINFOSITOS, MASTOCITOS,

GRANULOCITOS

Y ESTOS A SU VES VAN A HACER UN MAYOR DAÑO EN

EL TEJIDO ADYACENTE

LIBERANDO SUSTANCIAS NOCICEPTIVAS, SUSTANCIAS DE DESECHO Y SUSTANCIA P

GENERANDO UNA DISMINUCIÓN EN EL

HUMBRAL DEL DOLOR

ASI COMO CONSECUENCIA LOS MOVIMIENTOS

NORMALES SEAN PESIVIDOS COMO DOLOROSOS

CREANDO UN CIRCULO VICIOSOS HASTA GENERAR UN DAÑO

AXONAL MAXIMO

CLÍNICA

• HORMIGUEO, QUEMAZÓN…”• DOLOR Y PARESTESIAS EN EL

ÁREA DE INERVACIÓN DEL N. CIÁTICO.

• NO ES UNA HERNIA DE DISCO

CLINICA

• PUEDE CONLLEVAR DOLOR Y PARESTESIAS EN LA REGIÓN LUMBAR, INGLES, PERINÉ, NALGA, CADERA, PARTE POSTERIOR DEL MUSLO, PIERNA Y PIE.

• EL ESPASMO DEL MÚSCULO PIRIFORME O LA DISFUNCIÓN SACRA PROVOCA ESTRÉS EN EL LIGAMENTO SACROTUBEROSO.

• ESTE ESTRÉS COMPRIME AL NERVIO PUDENDO O INCREMENTA EL MECANISMO DE ESTRÉS EN EL HUESO, DOLOR EN LA INGLE

CLINICA

• EL DOLOR PUEDE SER CRÓNICO Y EMPEORA CUANDO SE PRESIONA FIRMEMENTE EL PIRIFORME CONTRA EL NERVIO CIÁTICO COMO EN LA SEDESTACIÓN PROLONGADA DEBIDO A LA ROTACIÓN INTERNA, FLEXIÓN Y ADDUCIÓN DE LA CADERA Y ADEMÁS LOS PACIENTES PRESENTAN DIFICULTAD PARA ANDAR O AL CRUZAR LA PIERNA HOMOLATERAL POR ENCIMA DE LA OTRA.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• LA ELECTROMIOGRAFÍA PUEDE SER BENEFICIOSA PARA DIFERENCIAR EL SÍNDROME DEL PIRIFORME DE UNA HERNIA DE DISCO.

• EN PACIENTES CON SÍNDROME DEL PIRIFORME, EMG RESULTA SER NORMAL PARA LOS MÚSCULOS PROXIMALES AL PIRIFORME Y ANORMALES LOS MÚSCULOS DISTALES A ÉSTE.

• LAS RADIOGRAFÍAS ESTÁN INDICADOS CUANDO ENCONTRAMOS UN SÍNDROME DEL PIRIFORME PARA EVALUAR LA EXISTENCIA DE UNA DISFUNCIÓN DE MIEMBROS INFERIORES, LAS RADIOGRAFÍAS EN CARGA PUEDEN AYUDAR A VALORARLO.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS• LA ECOGRAFÍA VISUALIZA EN TIEMPO REAL LA COMPRESIÓN DEL NERVIO POR EL

MÚSCULO. • LA RMN Y TAC REVELAN AMPLIACIÓN DEL MÚSCULO PIRIFORME, SU ATROFIA O

SUSTITUCIÓN POR TEJIDO FIBROSO, ESTAS IMÁGENES TECNOLÓGICAS SON MÁS ÚTILES EN ESTE SENTIDO CUANDO HAY UNA EXCLUSIÓN DEL DISCO Y CONDICIONES PATOLÓGICAS DE LA VÉRTEBRA.

• PALPACIÓN• INSPECCIÓN

PUNTOS

GATILLO

EXPLORACIÓN

• TEST DE LASSEGUE (–): • LOS PACIENTES PUEDEN

PRESENTAR CIERTA RESTRICCIÓN

EN LA ELEVACIÓN DE LA PIERNA

RECTA QUE PROBABLEMENTE

DEPENDE MÁS DE LA

COMPRESIÓN NERVIOSA POR

HERNIA DE DISCO.

EXPLORACIÓN

EXPLORACIÓN

• TEST DE FREIBERG: • PACIENTE EN SEDENTE

• EL FISIOTERAPEUTA LLEVA LAS PIERNAS

EN ABD Y ROTACIÓN EXTERNA

• EL PACIENTE RESISTE EL MOVIMIENTO

LLEVANDO LAS PIERNAS EN ADD Y

ROTACIÓN INTERNA.

• ES EL DOLOR QUE SE EXPERIMENTA EN

LA ROTACIÓN INTERNA ACTIVA DE LA

CADERA.

EXPLORACIÓN

• TEST DE PACE:• PACIENTE EN SUPINO CON

LA PIERNA AFECTADA SOBRE LA SANA

• EL PACIENTE RESISTE AL EXAMINADOR HACIA LA ROTACIÓN EXTERNA Y LA ABDUCCIÓN DE LA CADERA.

• (+) SI SE REPRODUCEN LOS SÍNTOMAS CIÁTICOS

• TEST DE BEATTY:• PACIENTE DECUBITO LATERAL• CADERA FLEXIONADA

ACTIVAMENTE Y SE REALIZA UNA ADUCCIÓN DEL MUSLO AFECTADO, MANTENIENDO ESA POSICIÓN UNOS SEGUNDOS.

• (+) SI SE REPRODUCEN LOS SÍNTOMAS CIÁTICOS

EXPLORACIÓN

• TEST DE MIRKIN:• EN BIPEDESTACIÓN,

MANTENIENDO LAS RODILLAS RECTAS E INCLINÁNDOSE LENTAMENTE HACIA EL SUELO Y PRESIONAR SOBRE LA NALGA EN EL LUGAR DONDE EL NERVIO CIÁTICO CRUZA AL MÚSCULO PIRIFORME, PRODUCIENDO DOLOR QUE SE EXTIENDE POR CARA DORSAL DEL MUSLO.

TRATAMIENTO

• MÉDICO:

• AINES + Miorrelajantes + Reposo

• INFILTRACIÓN LOCAL

(guiada por ECO o TAC)

Ropivacaína + Lidocaína

Toxina botulínica A

79 % de los pacientes notan una mejoría con el uso

de antiinflamatorios, relajantes musculares y

reposo.

ÚLTIMO RECURSO Cortar el músculo

en su inserción

tendinosa.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

REHABILITACIÓN:

• TERMOTERAPIA PROFUNDA (US),

• ELECTROTERAPIA ANALGÉSICA (TENS),

• CRIOTERAPIA, CALOR HUMEDO

• ESTIRAMIENTOS MUSCULARES

• MASOTERAPIA, LIBERACIÓN MIOFACIAL

• FORTALECIMIENTO MUSCULAR

• TABLA DE EJERCICIOS:

cada 3-4 horas en casa 5 series/10 repeticiones

LIBERACIÓN POR PRESIÓN DEL MÚSCULO PIRAMIDAL. LA PELOTA SE SITÚA LO SUFICIENTEMENTE LATERAL PARA EVITAR AL NERVIO CIÁTICO.


EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

Evaluacion

• PACIENTE DE GÉNERO MASCULINO DE 25 AÑOS, QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE FISIOTERAPIA, SIN COMPAÑÍA Y POR SUS PROPIOS MEDIOS, SE ENCUENTRA ALERTA Y ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS, PACIENTE MUY COLABORADOR. REFIERE QUE RECIBIO FISIOTERAPIA TAMBIÉN EN EL GIMNASIO DE LA UNIVERSIDAD DEL CAUCA. RELATA QUE SU SITUACIÓN INICIA POR UN DOLOR LUMBAR, Y POR EL CUAL RECIBIÓ UN MAL TRATAMIENTO CON SOLUCIONES INYECTABLES, LO CUAL GENERO EL DOLOR GLÚTEO.

• SIGNOS VITALES: FC: 84 LPM, FR: 20 RPM, PA: 120/70. TALLA: 1.73 CM, PESO: 58 KG.

SISTEMA CARDIOPULMONAR

• A LA OBSERVACIÓN TÓRAX NORMOLINEO, NORMOEXPANSIVO, PATRON RESPIRATORIA MIXTO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

• A LA PALPACIÓN NO HAY PRESENCIA DE MASA NI PUNTOS DOLOROSOS.

• A LA PERCUSIÓN TÓRAX RESONANTE • A LA AUSCULTACIÓN MURMULLO VESICULAR

CONSERVADO EN ACP SIN PRESENCIA DE RUIDOS SOBRE AGREGADOS

SISTEMA INTEGUMENTARIO

• SE ENCUENTRA PIEL HIDRATADA, ANEXOS ÍNTEGROS, ELASTICIDAD ADECUADA SIN PRESENCIA DE CICATRICES.

SISTEMA NEUROLÓGICO

• SE ENCUENTRA CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y ESPACIO, SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA CONSERVADA

• A LA EVALUACIÓN DEL DOLOR REFIERE DOLOR EN LA ZONA GLÚTEA CALIFICADO COMO 3 SEGÚN ESCALA EVA DE TIPO QUEMANTE, QUE AUMENTA CON LA PALPACIÓN, QUIETUD Y POSTURAS MANTENIDAS

• REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS HIPERREFLEXICOS EN MMII• COORDINACIÓN DINÁMICA Y ESTÁTICA CONSERVADA• EUTONIA A LA OBSERVACIÓN, PALPACIÓN Y MOVILIZACIÓN

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

• POSTURA EN VISTA ANTERIOR Y POSTERIOR SIN ALTERACIONES, EN VISTA LATERAL PRESENTA HIPERCIFOSIS DORSAL E HIPEREXTENSIÓN DE RODILLA

• MARCHA SIN ALTERACIÓN EN FASE DE APOYO O BALANCEO.• ARCO DE MOVIMIENTO ARTICULAR CONSERVADO EN TODOS SUS

SEGMENTOS CORPORALES• FUERZA MUSCULAR PRESENTA UNA CALIFICACIÓN REGULAR (3+),

EN TODOS LOS MOVIMIENTOS DE MMII• A LA PALPACIÓN SE ENCUENTRAN PUNTOS GATILLO BILATERALES

EN VIENTRE MUSCULAR DE PIRIFORME Y ABULTAMIENTO EN FOSA POPLÍTEA NO DOLOROSA

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

SE REALIZAN LAS SIGUIENTES PRUEBAS SEMIOLÓGICAS: • TEST DE LASSEGUE NEGATIVO (-)• TEST DE FREIBERG POSITIVO (+)• TEST DE PACE POSITIVO (+)• TEST DE BEATTY NEGATIVO (+)• LA PRUEBA DE ACORTAMIENTO DE ISQUIOTIBIALES

NEGATIVA (-) PUES NO GENERO FLEXIÓN DE RODILLA

CORRELACIÓN CLINICO-PATOLOGICA

PATOLOGÍA HALLAZGOS EN EL PACIENTEHORMIGUEO (RECORRIDO CIÁTICO) SIQUEMAZÓN (RECORRIDO CIÁTICO) SI

DOLOR (CARO POST MUSLO) SIPUNTOS GATILLO (ORIGEN –

INSERCIÓN PIRAMIDAL) SI

IMÁGENES DIAGNOSTICAS NORMALESPRUEBAS (FREIBERG, PACE, BEATY, )

POSITIVAS SI

PRUEVA DE LASSEGUE NEGATIVA SI

BIBLIOGRAFÍA

• Fisiopatología del dolor radicular; Rull M, Miralles RC and Añez C. Physiopathology f radicular pain; Revista. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8: 22-34 , Supl. II, Abril 2001

• Cailliet Rene, Sindromes Dolorosos Incapacidad y Dolor de Tejidos Blandos; manual moderno; 3 edision.

• Smith Thier Fisiopatología principios biologicos de la enfermedad; editorial panamericana; 2 edición.

• http://www.efisioterapia.net/articulos/revision-bibliografica-del-sindrome-del-piramidal

caso clínico sindrome piramidal

Documents