CASO CLINICO PREGRADO

Dr. Víctor Manuel Oyervides JuárezResidente Oncológica MedicaDr. David Hernández BarajasMaestro Oncología Medica

PSM 933347-7Femenino de 40 años de edad.AHF: negadosAPNP: TAB(-) OH(-) DROGAS(-)APP: hipotiroidismo tx eutirox 100 mcg/diaAGO:

Menarquía: 12 añosFUM: 01 julio 10Ritmo: 30x4 regular, eumenorreicaG3, P1, C2, A0IVSA: 16 años No. Parejas: 3

Fecha de PAP ultimo: 10 años sin realizarlo.

¿ ?

• 1.- Factores de riesgo de la paciente???

• 2.- Screening???

Cáncer Cervicouterino Generalidades

• 1a. Causa de cáncer en mujeres mexicanas.

• 1a. Causa de muertes por cáncer en México.

• 3a causa de muerte por cáncer a nivel mundial.

CA Cancer J Clin 2009;59:225-249

Cancer 2006;107:1711-1742

Generalidades

• Edad de presentacion:47 años.• < 35 años:47%• > 65 años: 10%• FACTORES DE RIESGO:

– No. Parejas sexuales– VPH– Multiparidad– Tabaquismo

Cancer management 11th ed.Vol. No. Ap 16 2009

VIRUS PAPILOMA HUMANO

• Infección transmisión sexual• Mas de 100 tipos identificados• VPH 16, 18 y 45 • 90% de px con CACU• Alteracion genetica de oncogenes supresores

p53 y Rb (E6 y E7)

Lancet 2007;369: 1861-1868

Cuando realizarse screening??

• AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GINECOLOGIST (ACOG 2009)

• Edad > 18 años o al inicio de vida sexual activa – Las primeras dos detecciones son anuales, después de la segunda

anual, efectuar una cada tres años– En mujeres de 65 años o más con dos resultados normales

consecutivos se pueden dejar de hacer las detecciones. – Si es mayor de 65 años y no se lo ha realizado indicar el examen

por dos años consecutivos

8

- CITOLOGÍA

- COLPOSCOPIA

- BIOPSIA

Papanicoloaou

Hinselmann

Papanicolaou.jpg

Técnica PAPANICOLAU

EndocervixExocervixFondo de saco laterales

EFECTIVIDAD DE CITOLOGIA

Sensibilidad 78%

Especificidad 96-99%

Valor predictivo positivo 79%

Falsos negativos 10-15%

Cancer management 11th ed.Vol. No. Ap 16 2009

13

SISTEMA PAP RICHART BETHESDA

Clase I Normal

Clase II Normal

Displasia Leve CIN I HPV

Clase III Displasia Moderada CIN II Bajo grado

Displasia severa CIN III Alto grado

y/o

Clase IV Cáncer “in situ” Ca “in situ”

Clase V Cáncer invasor

Sistema BethesdaBajo grado HPV, CIN I +HPV, CIN I sin HPV Alto grado CIN II,CIN III, Ca “in situ”

MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994

• 7.3 El resultado del estudio citológico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera:– a.- Negativo a cáncer.– b.- Negativo con proceso inflamatorio.– c.- Displasia leve (NIC 1).– d.- Displasia moderada (NIC 2).– e.- Displasia grave (NIC 3).– f.- Cáncer del cuello del útero in situ (NIC 3).– g.- Cáncer microinvasor e invasor.– h.- Adenocarcinoma.– i.- Maligno no especificado.

16

CIN I (DISPLASIA LEVE)

CIN II (DISPLASIA MODERADA)

CIN III (DISPLASIA GRAVE=CARCINOMA” IN SITU”

CARCINOMA “IN SITU”

CARCINOMA INVASOR

Cancer. Principles and Practice of Oncology.De Vita 8a. Ed, 2008

17

DISPLASIA LEVE DISPLASIA MODERADA (30%)

DISPLASIA MODERADA DISPLASIA GRAVE (50-60%)

DISPLASIA GRAVE CARCINOMA IN SITU

CARCINOMA MICROINVASOR (100%)

Cancer. Principles and Practice of Oncology.De Vita 8a. Ed, 2008

18

Displasia leve (CIN I) Displasia moderada---- 7 años

Displasia moderada (CIN II) Displasia grave (CIN III)-- 3 años

Carcinoma “in situ” Carcinoma microinvasor-- 5 años

DISPLASIA LEVE

13 a 16 años

CARCINOMA MICROINVASORCancer. Principles and Practice of Oncology.De Vita 8a. Ed, 2008

CASO CLINICOPEEA

• 20 Junio 2010• ASINTOMATICA• PAP escrutinio• RHP: Carcinoma epidermoide invasor

• ¿ que sigue?

Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994

EVOLUCION 21 de julio con Histerectomía con salpingooferectomia bilateralRHP: CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CELULAS GRANDES,

INVASION ESTROMAL 5 MM CON BORDE DE RESECCION QUIRURGICO POSITIVO PARA NEOPLASIA, CON INVASION ANGIOLINFATICA, PARAMETRIOS NEGATIVOS PARA INFILTRACION POR NEOPLASIA, OVARIOS SIN ALTERACIONES HISTOLOGICAS SIGNIFICATIVAS, HIDROSALPINX BILATERAL.

¿ETAPA CLINICA??

CASO CLINICO 2

PPL 932409-5Femenino 71 añosAHF: negadosAPNP: TAB(-) OH(-) DROGAS(-)APP: NegativosAGO:

Menarquia: 14 añosFUM: hace 14 años Ritmo: 30x3 regular, eumenorreicaG8, P8, C0, A0 IVSA: 14 años

Fecha de PAP ultimo: nunca realizado.

PEEA

Inicia hace 3 meses con dolor a nivel de hipogastrio tipo cólico intenso, y leucorrea amarillento, acudió con facultativo quien prescribe tratamiento local para infección (óvulos vaginales)

Junio 2010: persistencia de sintomatología Referencia a servicio de Ginecología de nuestro hospital hace 3

semanas.

¿Cuadro clínico mas frecuente?

Cuadro clínico• Enfermedad invasora temprana( NIC o EC IA :

ASINTOMATICOS• Estadios avanzados:

– Sangrado transvaginal intermenstrual– Sangrado vaginal postcoital– Flujo fétido seroso, teñido de sangre

• Afección locorregional– Dolor pélvico, dolor en flanco, edema de miembros

inferiores

Cancer. Principles and Practice of Oncology.De Vita 8a. Ed, 2008

PEEA

14 JULIO 2010: EXPLORACION GINECOLOGICA H.U. Tumoración exofitica 5 cm aproximadamente que involucra hasta 1/3 inferior de vagina

indurada y necrótica, se toma biopsia de lesión .RHP: ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO DEL

ENDOCERVIX.TAC ABDOMEN: Hidronefrosis e hidroureter derecho , no evidencia de

enfermedad metastasica ni adenopatia sospechosa.

¿Histopatología mas frecuente?

Clasificación histológica

Carcinoma de células escamosas 80-85%No queratinizanteQueratinizanteVerrucosoLinfoepitelioma

Adenocarcinoma 15 a 20%Mucinoso (endocervical, intestinal)EndometroideBioglandularAdenoma malignoCélulas claras

• Adenocarcinoma 15 a 20%– Mucinoso (endocervical, intestinal)– Endometroide– Bioglandular– Adenoma maligno– Células claras– Carcinosarcoma

ESTADIFICACION

• Tumoración exofitica que involucra tercio inferior de vagina y tiene por imagen hidronefrosis???

OPCIONES DE TRATAMIENTO

ETAPA CLINICA IA

• Histerectomìa total (invasiòn >3mm)• Conizaciòn (invasiòn < 3 mm)• Histerectomìa radical (invasiòn 3-5 mm)• Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)

TRATAMIENTO EC IB

Tratamiento estandar

• Radioterapia (RTX + Braquiterapia)• HTA+Linfadenectomia P Bilateral• Radioterapia Post operatoria• Quimioterapia y radioterapia concomitante

TRATAMIENTO EC IIA

Estandar:• Radioterapia (XRT + Braquiterapia)• HTA+LPB• Radioterapia post operatoria• QT/RT concomitante

TRATAMIENTO EC IIB

Estándar:• Radioterapia (RTX + Braquiterapia)• QT/RT concomitante

Tratamiento EC III-IVA

Estándar:• Radioterapia (RT + Braquiterapia)

• QT/RT concomitante

GRACIAS20 AGOSTO 2010