Azienda Ospedaliera G. Salvini Azienda Ospedaliera G. Salvini Garbagnate MilaneseGarbagnate Milanese

U. O. PneumologiaU. O. Pneumologia

CASO CLINICO CASO CLINICO

Giuseppe PepeGiuseppe Pepe

Garbagnate Milanese 27 Febbraio 2010Garbagnate Milanese 27 Febbraio 2010Garbagnate Milanese 27 Febbraio 2010Garbagnate Milanese 27 Febbraio 2010

Anamnesi Familiare e FisiologicaAnamnesi Familiare e Fisiologica

53 anni53 anniCasalingaCasalinga115 K H 1 67 BMI 42115 K H 1 67 BMI 42115 Kg H 1,67 BMI 42115 Kg H 1,67 BMI 42Circonferenza collo: 45 cmCirconferenza collo: 45 cmMai fumatoMai fumato

Anamnesi remotaAnamnesi remota

Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosaDiabeteDiabeteI iI iIpovisus Ipovisus IpercolesterolemiaIpercolesterolemiaIpercolesterolemiaIpercolesterolemiaPolicitemiaPolicitemiaDolori alle ginocchia (Gonartrosi)Dolori alle ginocchia (Gonartrosi)Umore depressoUmore depressoUmore depressoUmore depressoNon patologie a carico del parenchima Non patologie a carico del parenchima polmonare e/o gabbia toracicapolmonare e/o gabbia toracica

Anamnesi prossimaAnamnesi prossima

Ipersonnolenza diurna (TV, Libro, Auto)Ipersonnolenza diurna (TV, Libro, Auto)Russamento importante (la figlia la senteRussamento importante (la figlia la senteRussamento importante (la figlia la sente Russamento importante (la figlia la sente dalla stanza accanto)dalla stanza accanto)Talvolta “gasping” notturnoTalvolta “gasping” notturnoT l lt f l l i liT l lt f l l i liTalvolta cefalea al risveglioTalvolta cefalea al risveglioNicturia costante (2Nicturia costante (2--3 alzate3 alzateNicturia costante (2Nicturia costante (2 3 alzate3 alzate

per notte)per notte)

Quali Test o Esami richiedo ?Quali Test o Esami richiedo ?

Epwort sleepiness scaleEpwort sleepiness scaleEpwort sleepiness scale Epwort sleepiness scale (ESS)(ESS)Funzionalità respiratoria Funzionalità respiratoria (PFR ed EGA)(PFR ed EGA)Poligrafia notturnaPoligrafia notturna (MCR o(MCR oPoligrafia notturna Poligrafia notturna (MCR o (MCR o PSG)PSG)SG)SG)

Quali Test o Esami richiedo ?Quali Test o Esami richiedo ?

Epwort sleepiness scaleEpwort sleepiness scaleEpwort sleepiness scale Epwort sleepiness scale (ESS)(ESS)Funzionalità respiratoria Funzionalità respiratoria (PFR ed EGA)(PFR ed EGA)Poligrafia notturnaPoligrafia notturna (MCR o(MCR oPoligrafia notturna Poligrafia notturna (MCR o (MCR o PSG)PSG)SG)SG)

Funzionalità respiratoriaFunzionalità respiratoriaFunzionalità respiratoriaFunzionalità respiratoria

PFR: Lieve sindrome disventilatoria PFR: Lieve sindrome disventilatoria resrittiva. resrittiva. Diffusione CO nella norma. Diffusione CO nella norma.

EGA P O2 69EGA P O2 69EGA: PaO2 69EGA: PaO2 69PaCO2 51PaCO2 51PH 7,37PH 7,37HCO3HCO3-- 2727HCO3HCO3 2727SaO2 94% SaO2 94%

Quali Test o Esami richiedo ?Quali Test o Esami richiedo ?

Epwort sleepiness scaleEpwort sleepiness scaleEpwort sleepiness scale Epwort sleepiness scale (ESS)(ESS)Funzionalità respiratoria Funzionalità respiratoria (PFR ed EGA)(PFR ed EGA)Poligrafia notturnaPoligrafia notturna (MCR o(MCR oPoligrafia notturna Poligrafia notturna (MCR o (MCR o PSG)PSG)SG)SG)

PolisonnografiaPolisonnografia(PSG)(PSG)(PSG)(PSG)

STRUTTURA DEL SONNO:STRUTTURA DEL SONNO: Ridotta presenza di sonno REMRidotta presenza di sonno REMSTRUTTURA DEL SONNO: STRUTTURA DEL SONNO: Ridotta presenza di sonno REM Ridotta presenza di sonno REM e di sonno ad onde lente. Lieve frammentazione del sonno e di sonno ad onde lente. Lieve frammentazione del sonno per arousals (risvegli) associati agli eventi respiratori.per arousals (risvegli) associati agli eventi respiratori.

PATTERN RESPIRATORIO:PATTERN RESPIRATORIO: Presenza di apnee ed ipopnee Presenza di apnee ed ipopnee p p pp p pdi natura ostruttiva associate a desaturazioni fasiche di di natura ostruttiva associate a desaturazioni fasiche di entità severa (entità severa (AHI: 56AHI: 56).).Nel complesso severamente compromesso lo scambio deiNel complesso severamente compromesso lo scambio deiNel complesso severamente compromesso lo scambio dei Nel complesso severamente compromesso lo scambio dei gas durante il sonno con evidenza di gas durante il sonno con evidenza di desaturazioni toniche desaturazioni toniche non apnea non apnea -- relate (relate (% tempo con SpO2 < 90%= 40%% tempo con SpO2 < 90%= 40%).).

SpO2 notturnaSpO2 notturnaSpO2 notturnaSpO2 notturna

DIAGNOSIDIAGNOSIDIAGNOSIDIAGNOSI

Sindrome obesita’Sindrome obesita’ ipoventilazioneipoventilazioneSindrome obesitaSindrome obesita --ipoventilazione ipoventilazione OHSOHSOHSOHS

Sindrome ObesitàSindrome Obesità--IpoventilazioneIpoventilazione1. 1. Obesità SeveraObesità Severa: :

BMI>30 Kg/mBMI>30 Kg/m22BMI>30 Kg/mBMI>30 Kg/m22

2. 2. IpoventilazioneIpoventilazione: : Riduzione della ventilazione Riduzione della ventilazione alveolarealveolare concon ↓ ↓ eliminazione dieliminazione dialveolare alveolare con con ↓ ↓ eliminazione di eliminazione di anidride carbonicaanidride carbonica e quindi ↑ della e quindi ↑ della q ↑q ↑PPaaCOCO22 ((> 45 mmHg). > 45 mmHg). D t i hD t i h ↓ ↓ PP OODetermina anche Determina anche ↓ ↓ PPaaOO22 ..

Overlap/OSA/OHS: PaCO2 v BMIOverlap/OSA/OHS: PaCO2 v BMIOverlap/OSA/OHS: PaCO2 v BMIOverlap/OSA/OHS: PaCO2 v BMI

PaCO2OHS 6kPa

BMI

PaCO2Overlap 6kPa

BMI

PaCO2OSA6kPa

Kessler R et al 2001BMI

Sindrome ObesitàSindrome Obesità--IpoventilazioneIpoventilazione

3 Escludere altre patologie polmonari3 Escludere altre patologie polmonari3. Escludere altre patologie polmonari 3. Escludere altre patologie polmonari e/o della gabbia toracica che e/o della gabbia toracica che gg

determinano determinano ↑ ↑ PPaaCOCO22..

Nella Sindrome ObesitàNella Sindrome Obesità--IpoventilazioneIpoventilazioneIpoventilazioneIpoventilazione

%%Il 90% dei pazienti ha apnee ostruttive Il 90% dei pazienti ha apnee ostruttive notturne (OSA)notturne (OSA)notturne (OSA).notturne (OSA).

Il 10% invece, presenta soltanto Il 10% invece, presenta soltanto apnee/ipopnee di natura centrale.apnee/ipopnee di natura centrale.

TERAPIA ?TERAPIA ?TERAPIA ?TERAPIA ?

Strategies for hypercapnic obese pz.Strategies for hypercapnic obese pz.g yp p pg yp p pNIV after CPAP failureNIV after CPAP failure

NIV:volumetric( h )(short-term)

successCPAP tracheostomy

failure failure

ffailure

NIV:pressometric (BiPAP)N V:p esso et c ( )

Schonhofer. ERS. Glasgow 2004

Trial di terapia…A i A biAria AmbienteODI: 25SaO2m: 86%Hyp. Index.: 86%

CPAP: 9CPAP: 9ODI: 5SaO2m: 86%H I d 80%Hyp. Index : 80%

BiPAP: 9-14ODI 4ODI: 4SaO2m: 89%Hyp. Index :50%

BiPAP 10-25ODI: 2SaO2m: 93%Hyp. Index : 1%

Impatto epidemiologico dellImpatto epidemiologico dell’’ OHSOHSSono affetti da OHS circa 1/3 degliSono affetti da OHS circa 1/3 degliSono affetti da OHS circa 1/3 degli Sono affetti da OHS circa 1/3 degli obesi ricoverati nei reparti ospedalieri. obesi ricoverati nei reparti ospedalieri. Gli obesi con OHS ricoverati in Gli obesi con OHS ricoverati in ospedale, richiedono maggiori risorseospedale, richiedono maggiori risorseospedale, richiedono maggiori risorse ospedale, richiedono maggiori risorse sanitarie rispetto agli obesi non OHS: sanitarie rispetto agli obesi non OHS: bisogno di cure intensive ventilazionebisogno di cure intensive ventilazionebisogno di cure intensive, ventilazione bisogno di cure intensive, ventilazione meccanica e ricoveri + lunghi. meccanica e ricoveri + lunghi. I pazienti con OHS ospedalizzati, I pazienti con OHS ospedalizzati, spesso non vengono trattati. Laspesso non vengono trattati. Laspesso non vengono trattati. La spesso non vengono trattati. La ventilazione meccanica viene ventilazione meccanica viene intrapresa soltanto nel 13% dei casiintrapresa soltanto nel 13% dei casiintrapresa soltanto nel 13% dei casi.intrapresa soltanto nel 13% dei casi.

Nowbar et al, Am J Med 2004Nowbar et al, Am J Med 2004

La mortalità dei pazienti Obesi con OHS èLa mortalità dei pazienti Obesi con OHS èLa mortalità dei pazienti Obesi con OHS è La mortalità dei pazienti Obesi con OHS è aumentata rispetto ai pazienti obesi non aumentata rispetto ai pazienti obesi non

i til tii til tiipoventilantiipoventilanti

Nowbar et al, Am J Med 2004 Nowbar et al, Am J Med 2004 ENDEND

GRAZIEGRAZIE