caso clínico nº 1. benicia llañez de rojas. qepd
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CASO CLÍNICOBENICIA LLAÑEZ DE
ROJASQEPD
POR ESTHER NAY BLANCO TORO.
JF.INGRID VILLAR.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
DESNUTRICIÓN
HIPOKALEMIA
HIPOCALCEMIA
HIPOALBUMINEMIA
ULCERAS POR PRESIÓN
ANASARCA
DIPIRONA
RANITIDINA
ENOXAPARINA
CEFTRIAZONA
Z-BEC
GLUCONATO DE CALCIO
CLORURO DE POTASIO
NEUTRODERM
INFORMACIÓN BÁSICA
Fecha de Valoración: 13 de Mayo de 2010
Nombre: Benicia Llañez de Rojas
Edad: 75 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Casada
Nivel Educativo: Primaria
Dirección: Vereda Las Mercedes. Salazar de las Palmas.
Ocupación Actual: Ninguna.
DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA
La paciente vive en una finca propia, las paredes son de bloque, el piso de cemento y el techo de zinc. La vivienda tiene buena ventilación e iluminación, se abastecen de agua por medio de una quebrada y la almacenan en un tanque sin tapa. No posee servicio de alcantarillado, usan una letrina en la parte trasera de la vivienda, no posee servicio de acueducto, teléfono o gas, cocinan con leña, la vivienda cuenta con servicio de luz. La vivienda no dispone del servicio de recolección de basuras, por esto las queman y entierran en un lugar cercano.
RECURSOS DEL LUGAR DE LA VIVIENDA El lugar donde está ubicada la vivienda no está
pavimentado, es de difícil acceso ya que no hay servicio de trasporte público cercano, para su trasporte disponen de animales de carga y carro propio. El puesto de salud más cercano se llama El Carmen de Nazaret y se encuentra a dos horas en caballo, el centro religioso más cercano es una parroquia llamada La Virgen del Carmen y se encuentra a 30 minutos en caballo, el centro educativo más cercano es la escuela Virgen de Las Mercedes y al igual que los centros deportivos y el mercado se encuentra a dos horas en caballo.
PROBLEMAS MÉDICOS EXISTENTES
La paciente es anémica de estancia permanente en cama y total dependencia, con Dx de Úlceras por presión sobreinfectadas con Proteus y E.Coli en región sacra GIV, crestas ilíacas GIII, maléolo izquierdo y talón derecho GII secundarias a Fx de Cadera izquierda y contaminación por heces fecales y orina; Desnutrición Crónico Proteica con reporte de hipokalemia, hipocalcemia, hipoalbuminemia y compromiso hemodinámico con difícil acceso venoso para su manejo de medicamentos; Prótesis Dental por pérdida total de sus piezas superiores; Paresia en extremidades inferiores; Anasarca y Demencia senil avanzada por Enfermedad de Alzheimer; los datos obtenidos en las entrevistas son referidos por su hija Omaira Rojas, ya que la paciente ha perdido la habilidad para hablar por su Demencia Senil Avanzada.
MOTIVO DE CONSULTA
Presencia de escaras en región sacra, grandes y con olor fétido.
AMPLIACIÓN MOTIVO DE CONSULTA
La paciente ingresó por urgencias acompañada de sus hijas por magnitud de escaras a nivel sacro y olor fétido por 6 días con antibióticos y realizando curaciones, luego ingresa al servicio de Cirugía Especialidades. La paciente no se quejaba por dolor y presentaba estados febriles. Las escaras fueron secundarias a inmovilización a cirugía de cadera por fractura barriendo en su finca.
PROMOCIÓN DE LA SALUD
La hija de la paciente refiere que la salud de su madre había sido muy buena antes de la Fx de la cadera; cuando se enfermaba la trataban con remedios caseros ya que el puesto de salud más cercano queda a dos horas de donde viven. Refiere que la paciente no tiene ningún mal hábito, “solo acostumbraba tomarse dos o tres cafecitos en el día” y aunque antes no requería ayuda para el mantenimiento del hogar, cuentan con señora de servicio para realizar las labores de la casa, su hija refiere “ella sólo cocinaba y barría, porque le gustaba mucho”. La paciente no manifiesta estar consciente de su estado de salud actual y es incapaz de reconocer los signos de alarma de su enfermedad.
PROMOCIÓN DE LA SALUD
Se observa paciente de constitución delgada, refleja edad aparente con su edad cronológica, alta y de conformación simétrica. Presenta fasciculaciones en extremidades superiores cuando está durmiendo, postura funcional, lenguaje no valorable, inadecuada presentación personal y ninguna cooperación o disponibilidad para la realización del examen físico.
PROMOCIÓN DE LA SALUD
La hija de la paciente refiere un buen manejo de las basuras dentro de la vivienda, disponen de estas en canecas sin tapa. Refiere tener muchos animales domésticos entre los que se encuentran perros y gatos debidamente vacunados y habitan por todo el hogar. Además de tener gallinas, ganado, cerdos, etc. Manifiesta tener plagas de todo tipo entre los que menciona “hormigas, zancudos, ratones, gusanos, garrapatas” pero los tratan con trampas y plaguicidas. Guardan muy bien los alimentos en la nevera, y en gavetas los utensilios de la cocina lejos de cualquier plaga, menciona: “El hogar es muy pulcro y no es desordenado”.
NUTRICIÓN
La hija de la paciente refiere un aproximado de la ingesta diaria de su madre antes del accidente.
Desayuno: (6:00am) maduro asado con queso, café.
Almuerzo: (11:00am) sopas de verduras, sancocho, carnes, jugos de fruta.
Cena: (4:00pm) “con los sobrados del almuerzo hacíamos calentado” café.
NUTRICIÓN
Evidentemente la paciente a perdido peso, su hija ignora el motivo, actualmente no presenta muy buen apetito ni sed. La ingesta diaria actual durante su estancia en el servicio está basada en una dieta líquida hipercalórica e hiperprotéica administrada por sonda nasogástrica la cual fue instalada el 20 de Mayo de 2010, antes dependía totalmente para que le dieran la comida y muchas veces se negaba u oponía resistencia para su completa y satisfactoria administración.
NUTRICIÓN
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
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GRÁFICO DE DIENTES
0 Ausencia
NUTRICIÓN
VALORACIÓN CRÁNEO, CARA Y CUELLO.
La paciente presenta simetría a nivel craneano, forma cuadrada, tamaño acorde y proporcional a su cuerpo, sin presencia de pediculosis. Cabello canoso, corto, grueso y seco con mala implantación, sin presencia de masas o depresiones. Color e integridad de la piel proporcional al cuerpo. Realiza movimientos sin limitaciones con leve desarrollo muscular. A la palpación temperatura aumentada sin alteraciones a nivel traqueal y glándula tiroides. Se observan triángulos simétricos del cuello con presencia de pulso carotideo palpable saltón.
NUTRICIÓN
EXAMEN FÍSICO OROFARÍNGEOLa paciente pesa 44 Kg. Mide 1. 65 m. su IMC es de 16. Con peso proporcional a su estatura como valor mínimo. Se observan labios de color rosa pálido, secos e íntegros, mucosa oral seca y pálida; encías rosadas, lengua seca de tamaño proporcional. Amígdalas, arcos palatoglosos y palatofaríngeos no valorables.
NUTRICIÓN
VALORACIÓN FÍSICA DE ABDOMEN
Se observa abdomen elíptico y simétrico, tamaño proporcional al tórax y al resto del cuerpo, piel integra sin presencia de masas, estrías, hernias y poco voluminoso. Con ruidos y movimientos intestinales presentes. Con pared abdominal blanda y depresible, color acorde al resto del cuerpo. A la percusión se encuentran sonidos resonantes a nivel de bases pulmonares en cara lateral de hemitorax y timpánicos de baja intensidad en el área semilunar de Traube, se distingue claramente área de matidez hepática en hipocondrio y flanco derecho.
ELIMINACIÓN
SISTEMA URINARIO
La paciente sufre de incontinencia urinaria total, el 13 de Mayo se le instaló sonda vesical. Presenta orina de color colombiana, olor característico, elimina un máximo de 100 cc en 6 h.
ELIMINACIÓN
SISTEMA GASTROINTESTINAL
La paciente presenta Incontinencia Fecal, refiere como máximo 2 deposiciones espontáneas en 6h. de consistencia blanda, olor característico y presencia de hemorroides.
ELIMINACIÓN
BALANCE HÍDRICO Y RATA URINARIALa paciente elimina un aproximado de 70cc a 100cc en 6h. Es decir 1,2 cc/kg/h.
18 de Mayo de 2010. De 7:00am a 1:00pm.
Líquidos Administrados Líquidos Eliminados
Caldo 200cc Orina 75cc
Avena 200cc
SSN 100cc
LA= 500cc LE= 75cc
LA – LE = 500cc - 75cc = 425cc (+) Resultado positivo ya que consumió más líquidos de los que eliminó.
ELIMINACIÓN
VALORACIÓN DE LAS PRÁCTICAS SANITARIAS EN LA VIVIENDA
La hija de la paciente refiere mantener eficientes y adecuadas prácticas sanitarias en la finca. Usan letrina para disposición de excretas y disponen de canecas de basura sin tapa para disposición dentro del hogar.
ACTIVIDAD Y REPOSO
REPOSO Y SUEÑO
La paciente duerme durante casi todo el día, no presenta problemas para conciliar el sueño, ni pesadillas. No requiere de ninguna ayuda o técnica para dormir, normalmente se levanta de 7:00am a 9:00am, desayuna y vuelve a quedarse dormida. Es incapaz de prestar de atención, no se demuestra con cansancio o irritabilidad.
ACTIVIDAD Y REPOSO
ACTIVIDAD Y EJERCICIOLa paciente es incapaz de realizar una actividad por muy simple que sea; evidentemente le cuesta trabajo concentrarse y no realiza ninguna actividad recreativa durante la estancia en el servicio ya que su estado de salud actual se lo impide. La paciente recibe cuidado en cama, su hija refiere que la paciente es diestra, dependiente total de todos sus movimientos corporales ya sea al bañarse, vestirse, alimentarse y asearse en su eliminación dando una puntuación de 4 en Capacidad Motora.
ACTIVIDAD Y REPOSO
Se observa paciente con postura estática funcional, sin manifestaciones de dolor de ningún tipo. Dinámica de la Marcha no valorable en sus tres fases. Al realizar valoración de función motora obtiene fuerza muscular de 5 en extremidades superiores con arcos de movimientos funcionales contra gravedad y resistencia sin límite de tiempo, ni dolor, con presencia de fasciculaciones cuando está durmiendo. Extremidades inferiores espásticas en contracción permanente y sin arco de movimientos. Pruebas de Thomas, Lasegue y Trendelemburg no valorables.
ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Longitud de extremidades superiores e inferiores normales con diferencia insignificante y poco relevante. Medida circunferencial en miembros superiores e inferiores, dato poco relevante de valoración. Simetría de extremidades dentro de los rangos normales. Con alteraciones en la integridad de la piel por escaras sobreinfectadas con Proteus y E.Coli en región sacra GIV, en crestas ilíacas GIII y a nivel de maléolo izquierdo y talón derecho GII. Presenta lesiones en extremidades superiores, lo que su auxiliar personal refiere como “arañazos que ella misma se hizo”, también presenta anasarca.
ACTIVIDAD Y EJERCICIO
REFLEJOS
Reflejo Maseterino: ++ Activo
Reflejo Bicipital: +++ Hiperactivo
Reflejo Tricipital: +++ Hiperactivo
Reflejo Radial: +++ Hiperactivo
Reflejo Patelar: No valorable
Reflejo Aquiliano: No valorable
La paciente presenta reflejo corneano activo (++) reflejos sin respuesta: cutáneo abdominal (0) y plantar (0), reflejo nauseoso activo (++). Presenta reflejo patológico de prensión en ambas manos. Espasticidad en los cuatro miembros, con contracción permanente en miembros inferiores.
ACTIVIDAD Y EJERCICIO
RESPUESTAS CARDIOVASCULARES Y RESPIRATORIAS
La paciente no realiza ningún tipo de actividad física o mental durante su estancia en el servicio, no manifiesta cansancio o fatiga.
ACTIVIDAD Y REPOSO
VALORACIÓN RESPIRATORIALa paciente presenta respiración torácica superficial e irregular alternando vía nasal cuando se encuentra despierta y vía oral cuando se encuentra dormida. Frecuencia respiratoria varía de 17rpm a 21rpm conservada entre rangos normales. Nariz alargada, tamaño acorde a su rostro, tabique recto, sin presencia de lesiones o cicatrices, pasando por fosa nasal izquierda sonda nasogástrica, sin alteraciones al respirar. No presenta aleteo nasal ni crepitaciones. Presenta en porción interna de vestíbulo nasal vibrisas sin excoriaciones y mucosa nasal integra. Cornetes, meatos y senos paranasales no valorables. Tórax elíptico, simetría conservada entre espacios intercostales, rebordes costales, escapulas y clavículas, ausencia de abombamientos o retracciones. Con CVC subclavio derecho para administración de medicamentos. Piel de tórax integra, color proporcional a la del resto del cuerpo, flácida, depresible y seca. Frémito vocal no valorable, hipoventilación en base pulmonar derecha, murmullo vesicular conservado sin agregados en áreas periféricas pulmonares, respiración bronco vesicular presente y conservado sin agregados en líneas medias paraesternales y ángulo de Louis, respiración traqueal presente y conservada sin agregados sobre bronquios entre clavículas y línea media esternal. No presenta SDR.
ACTIVIDAD Y REPOSO
VALORACIÓN CARDIÁCALa paciente presenta PMI entre quinto y sexto espacio intercostal con línea media clavicular izquierda. A la auscultación de los focos se encuentra RSCS arrítmicos, S2>S1 en focos aórtico y pulmonar; S1>S2 en focos mitral y tricuspídeo, FC entre 58 a 83 lpm. sin presencia de ruidos sobreagregados. La presión arterial varía de 150/60 mmHg. a 100/70 mmHg. Presenta pulso carotideo saltón derecho 95 ppm. e izquierdo 93 ppm. Presenta pulso braquial derecho 87 ppm. e izquierdo 85 ppm. Presenta pulso femoral derecho 76 ppm. e izquierdo 78 ppm. Pulso poplíteo no valorable. Presenta pulso tibial posterior derecho 70 ppm. e izquierdo 72 ppm. Presenta pulso pedio derecho 71 ppm. e izquierdo 70 ppm. El tiempo de llenado capilar abarca menos de 1 seg.
PERCEPCIÓN-COGNICIÓN
La paciente presenta mucha dificultad para concentrase y prestar atención, le es muy difícil aprender cosas nuevas, no responde a simples preguntas ni se manifiesta a la hora de tomar decisiones. No utiliza aparato alguno para oír o lentes para ver, y su hija refiere que la paciente nunca ha tenido problemas auditivos o visuales, no recuerda fecha de última revisión. La paciente no se encuentra alerta, atenta o consiente; no identifica los objetos de su alrededor, está desorientada en tiempo, persona y lugar, memoria a largo y corto plazo no valorable, no se expresa en lo más mínimo salvo para decir “Ay ay ay”, no comprende ni ejecuta la más sencilla orden verbal o escrita. Pruebas de Sensibilidad Superficial y Consiente, Vibratoria, Posicional y Discriminatoria no valorables. La paciente flexiona y retira al realizar Prueba de Sensibilidad Dolorosa.
PERCEPCIÓN-COGNICIÓN
Examen Físico de Ojos: Se observan párpados con bordes normales, oclusión eficiente, inadecuada implantación de pelo en cejas y pestañas, aparato lagrimal permeable, conjuntivas levemente pálidas y secas; esclera y córnea íntegras, iris color café, pupilas isocóricas 3 mm.
Examen Físico de Oídos: Paciente con pabellón auricular integro, simétrico, proporcional al resto del cuerpo, meato acústico externo integro, en forma adecuada.
PERSEPCIÓN COGNICIÓN
VALORACIÓN PARES CRANEALES
I Par Craneal. Olfatorio: identificación de olores por cada narina no valorable.
II Par Craneal. Óptico: pupilas normoreactivas, agudeza visual y fondo de ojo no valorable.
III, IV, VI Par Craneal. Oculomotor, Patético, Motor Ocular Externo: test de campimetría no valorable, reflejo consensual y fotomotor presente y activo (++) con respuesta de contracción de pupila. Reflejo de Acomodación no valorable.
V Par Craneal. Trigémino: la paciente no reconoce estímulos táctiles, reacciona activamente (++) frente al reflejo corneano y eficiente contracción de músculos temporal y masetero en la masticación.
PERSEPCIÓN COGNICIÓN
VALORACIÓN PARES CRANEALES
VII Par Craneal. Facial: la paciente presenta desviación hacia la derecha de su rostro, movimientos faciales e identificación de sabores en 2/3 anteriores de la lengua no valorables.
VIII Par Craneal. Vestibular Coclear: coordinación equilibratoria y no equilibratoria no valorable. Prueba de Rinner, Weber. susurro, cuchicheo, y roce de dedos no valorables.
IX Par Craneal. Glosofaríngeo: identificación de sabores en 1/3 posterior de la lengua no valorable y presencia de reflejo nauseoso activo (++).
PERSEPCIÓN COGNICIÓN
VALORACIÓN PARES CRANEALES
X Par Craneal. Vago: movimiento ascendente de la úvula no valorable. Al valorar la actividad visceral abdominal y torácica con la punta de un lápiz hacia la región umbilical no hay respuesta.
XI Par Craneal. Espinal Accesorio: la paciente presenta grado 5 en fuerza muscular, en movimientos de músculos de cuello, sin alteraciones, contra gravedad, resistencia y tiempo ilimitado, elevación de hombros no valorable.
XII Par Craneal. Hipogloso: movimientos de la lengua contraresistencia no valorables.
AUTOPERCEPCIÓN
Autoconcepto personal no valorable, aunque no lo refiere, la situación actual de la paciente limita totalmente las actividades que acostumbraba a realizar.
Sólo ocasionalmente la paciente mantiene contacto visual directo y fijo, se distrae con facilidad y ausencia de expresión oral. Manifiesta grado 5 en nerviosismo, grado 3 en relajación, asertividad no valorable, grado 3 en pasividad; siendo 1 el mayor grado y 5 menor grado.
ROL-RELACIONES
Aunque la paciente no lo refiere, por sus condiciones de salud y su avanzada edad, no puede responder por el cuidado de su familia y es dependiente total de ella.
La interacción de la paciente con su familia es deficiente, no presenta signos de violencia familiar.
FAMILIOGRAMA
ECOMAPA
SEXUALIDAD
La paciente no mantiene vida sexual activa, su estado de salud y avanzada edad limitan su vida sexual. La paciente es menopáusica, fecha comienzo de la menopausia desconocida; su primer embarazo fue hace 55 años a la edad de 20 años, todos sus hijos nacieron por parto vaginal, presentó un aborto, fecha desconocida.
Se observan mamas tipo III de tamaño proporcional a su cuerpo, simetría conservada, consistencia blanda y flácida sin presencia de masas. Presenta areola redondeada color café, pezón eréctil y centrado.
AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS!
Sus familiares consideran un cambio brusco el antes y después de la Fx de cadera, al referir “antes estaba toda alentada y nunca se le veía triste, ahora ni habla”. Refieren que la paciente no consumía alcohol o sustancias psicoactivas.
PRINCIPIOS VITALES
Su hija refiere que la paciente era muy religiosa “siempre rezaba el rosario e iba a misa”. Pertenece a la religión católica.
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
La paciente presenta heridas abiertas y contaminadas en su piel, purulentas, fétidas y con tejido necrótico en región sacra, crestas ilíacas, maléolo izquierdo y talón derecho. Higiene oral no adecuada, dificultad para caminar por hemiparesia en extremidades inferiores. Se encuentra alejada de productos químicos que perjudiquen su salud. Recibió tratamiento analgésico con Dipirona 1 amp. x 2,5gr IV cada 12 h. además de Ranitidina 1 amp. x 50mg IV cada 8 h. Clexane x 40 mg. SC en la noche. Ceftriaxona x 1gr 1 amp. IV cada 8 h. 1 Cucharadita de Z-Bec antes del almuerzo y la cena, y electrolitos tales como SSN 500cc + Gluconato de Calcio 10% 1 amp. 10 cc. SSN 500cc + KCL 1 amp. 10cc La curación de escaras se realiza con SSN y Neutroderm.
CONFORT
La paciente la paciente manifiesta dolor al movimiento de los miembros inferiores para realizar curación de escaras y cambio de pañal, ausencia de vómitos; no proyecta hostilidad pero sí retraimiento, manteniendo ocasionalmente contacto visual.
La persona es un ser biopsicosocial mantiene una relación constante con el entorno que considera cambiante.
El caso de la paciente Benicia Llañez incorporaba un complejo sistema biológico donde trata de adaptarse a los cuatro aspectos de su vida tales como la fisiología, la autoimagen, el dominio de rol y
la interdependencia.
La paciente mantenía sus necesidades fisiológicas básicas dentro de los rangos que se consideran normales incluyendo
circulación, temperatura corporal, respiración, pulso y tensión
arterial, teniendo ocasionales desbalances en estos por su enfermedad. Igualmente su consecuente estado de salud influía en la normalidad del sueño, la
actividad diaria, alimentación y eliminación, por lo que en un periodo
aproximado a un mes de su estancia en el servicio se vio en condiciones de
adaptación a su enfermedad, limitaciones físicas y mentales que esta conllevaba.
Efectuó una respuesta negativa al cambio en su entorno y situación de salud
comparada con un antes y un después al accidente que la vio obligada a tener una vida sedentaria, de estancia completa en cama e inmovilizada, sin recibir los cuidados necesarios y adecuados, su situación de salud mental y física
empeoró.
Su rol a sufrido un cambio drástico ya que era una madre y ama de casa, con actividad diaria, responsabilidades,
oficios, entretenimiento y estímulos de vida para convertirse en un ser
totalmente dependiente de una segundo y tercero; aunque no referido, es
manifestable la depresión y desesperanza ante la vida.
La enfermería es un sistema de conocimientos teóricos que prescriben un proceso de análisis y
acción relacionados con los cuidados del individuo cuyo fin es definir la situación del
paciente en la salud-enfermedad y la intervención ayudándole a responder
adecuadamente. La paciente Benicia Llañez de Rojas recibió un sistema de ayuda para adaptarla a su estado de salud física y mental, tales como
instalación de sonda vesical, sonda nasogástrica, CVC para facilidad en
administración de medicamentos, colchón antiescaras y cuidado personalizado en todas sus necesidades, todo en pro de mayor comodidad y
recuperación, para lograr un nivel de adaptación satisfactorio.
