Caso clínico: Mujer diabética de 82 años

José Manuel Millaruelo TrilloCentro de Salud Torrero La Paz.

ZaragozaReunión GEDAPS

Barcelona 6 de Noviembre 2009

Posibles enfoques

• Encorsetarla en los objetivos de las guías “onesize fits all”

• ¿Existen evidencias para esta edad y sexo?• ¿Existe alguna guía específica para ancianos?• Una visión personal con preguntas sencillas y

respuestas aparentemente obvias• Dejarla como está, que no esta nada mal (sólo

cambiaría…)

¿Todos los diabéticos son iguales?

Posibles enfoques

• Encorsetarla en los objetivos de las guías “onesize fits all”

• ¿Existen evidencias para esta edad y sexo?• ¿Existe alguna guía específica para ancianos?• Una visión personal con preguntas sencillas y

respuestas aparentemente obvias• Dejarla como está, que no esta nada mal (sólo

cambiaría…)

¿Existen evidencias?

Posibles enfoques

• Encorsetarla en los objetivos de las guías “onesize fits all”

• ¿Existen evidencias para esta edad y sexo?• ¿Existe alguna guía específica para ancianos?• Una visión personal con preguntas sencillas y

respuestas aparentemente obvias• Dejarla como está, que no esta nada mal (sólo

cambiaría…)

¿Existe alguna guía de DM específica para ancianos?

• Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus European Diabetes Working Party for Older People 2001-2004– European Diabetes Working Party for Older People 2004

• Individualizing Therapy for older adults with diabetes mellitus– Drugs and Aging 2007;24:851-863

• Using Clinical Guidelines Designed for Older AdultsWith Diabetes Mellitus and Health Complex Status– JAMA. 2006;295:1935-1940

• Guidelines for Improving the Care of the OlderPerson with Diabetes Mellitus– JAGS 51:S265–S280, 2003

Y son éstas…por ejemplo

Y algunos artículos fundamentales…

• Management of Diabetes Mellitus in Older Adults: Are National Guidelines Appropriate?– JAGS 50:581–583, 2002

• Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases– JAMA. 2005;294:716-724

• Preventive health care in elderly people needs rethinking– BMJ 2007 ;335:285-7

• Potential Pitfalls of Disease-Specific Guidelines for Patients with Multiple Conditions– NEJM 2004; 351:2870-74

¿Cuáles son sus mayores aportaciones?

• Objetivos de control de FRCV menos exigentes

• Reconocimiento de la falta de evidencias para esa edad

• Heterogeneidad dentro del grupo de ancianos

• Valoración de la comorbilidad (Indice de Charlson)

• Valoración de la polifarmacia• Influencia del estado

funcional en los resultados clínicos (Blaum, Huang)

• Pensar en la relación de la diabetes con nuevos síndromes:– Depresión– Deterioro cognitivo– Caídas– Incontinencia– ACxFA– Dolor crónico

Independent Contribution of Diabetes to Increased Prevalence and Incidence of Atrial

Fibrillation

Diabetes Care 32:1851–1856, 2009

Inercia clínica vs. Inercia del conocimiento

Posibles enfoques

• Encorsetarla en los objetivos de las guías “onesize fits all”

• ¿Existen evidencias para esta edad y sexo?• ¿Existe alguna guía específica para ancianos?• Una visión personal con preguntas sencillas y

respuestas aparentemente obvias• Dejarla como está, que no esta nada mal (sólo

cambiaría…)

Una visión personal con preguntas sencillas y respuestas no tan obvias

• ¿Es una paciente de mucho riesgo? ¿Cuál es el mayor riesgo?– Ictus vs tipo de ictus– Pie diabético

• ¿Cuál es su expectativa de vida? ¿Cómo es la calidad de vida actual?– Escasa diferencia respecto a una mujer de su edad

no diabética. Capaz para ABVD/Comorbilidad, neuropatía

• ¿Tiene suficientemente controlados los FRCV?– ¿Existen datos fiables en ancianos (y en adultos)?

• ¿Qué desea realmente la paciente respecto al manejo de la enfermedad?

¿Se lo hemos preguntado? ¿Pactamos el

Development of life-expectancy tables for people with type 2 diabetes

Eur. Heart J. 2009; 30: 834 - 839

Otros modos de predecir• Prediction of Mortality in Type 2 Diabetes From Health-Related

Quality of Life (ZODIAC-4)– Diabetes Care 31:932–933, 2008

• Using the EQ-5D index score as a predictor of outcomes in patients with type 2 diabetes– In press with Medical Care

• Can Self-Rated Health Scores Be Used for Risk Prediction in Patients With Type 2 Diabetes?– Diabetes Care 31:795–797, 2008

• Development and Validation of a Prognostic Index for 4-Year Mortality in Older Adults– JAMA. 2006;295:801-808

• Prediction of Mortality Risk in the Elderly– The American Journal of Medicine (2006) 119, 519-525

• Improving Mortality Prediction Using Biosocial Surveys– American Journal of Epidemiology 2009 169(6):769-779

European physicians overestimate life expectancy and the likely impact of interventions in individuals with Type 2

diabetes

Diabetic Medicine 2009;26: 451–455

The association between intensive glycemiccontrol and vascular complications in type 2

diabetes mellitus: A meta-analysis

Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 2009; 19: 596-603

¿Es realmente conveniente disminuir tanto la TA en un

anciano?

JAMA. 2005;294:466-472

Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data

for one million adults in 61 prospective studies

Lancet 2002; 360: 1903–13

Effects of Different Blood Pressure–Lowering Regimens onMajor Cardiovascular Events in Individuals With and Without

DM2

Arch Intern Med. 2005;165:1410-1419

Relationship Between Plasma Lipids and All-Cause Mortality in Nondemented Elderly

J Am Geriatr Soc 53:219–226, 2005.

Statin Therapy in Stroke Prevention: A Meta-analysisInvolving 121,000 Patients

The American Journal of Medicine (2008) 121, 24-33

Posibles enfoques

• Encorsetarla en los objetivos de las guías “onesize fits all”

• ¿Existen evidencias para esta edad y sexo?• ¿Existe alguna guía específica para ancianos?• Una visión personal con preguntas sencillas y

respuestas aparentemente obvias• Dejarla como está, que no esta nada mal (sólo

cambiaría…)

Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease:

collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials

Lancet 2009; 373: 1849–60

Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation

Statement

Ann Intern Med. 2009;150:405-410.

Is Self-Monitoring of Blood Glucose appropriate for AllType 2 Diabetic patients?

Diabetes Care 29:1764–1770, 2006

Gracias por vuestra atención y feliz otoño

Differentiating ischemic strokesubtypes: Risk factors and secondary

prevention

Journal of the Neurological Sciences 279 (2009) 1–8