caso clínico meningitis recurrente

Caso Clínico

Asesoría por: Dra. Maribel Rivera

Presentado por: MR1 Melvin Ramírez

Nombre: L. M. G. E.

Edad: 8 años

Sexo: Femenino

Procedencia: Col. Villa Unión, Tegucigalpa.

Fecha de ingreso:

14/12/11 y 18/02/12

INGRESO EL 14/12/11:

SP: Otalgia, cefalea, fiebre, vómitos.

Otalgia de 1 día evolución acompañada de cefalea

universal, posteriormente presenta vómitos en # 4

ocasiones, en proyectil no precedido de nauseas

de contenido alimenticio. Concomitantemente fiebre

cuantificada 38.5 C. Presenta alteraciones de

conducta (pobre respuesta verbal desorientación)

debilidad generalizada, decaimiento. Niega el uso

de antibióticos, niega viajes no tiene contacto con

animales, No porta Carnet de vacunación.

Al examen físico: T=40C axilar, Fr: 24X Fc: 113X

PA: 113/78 mmHg; PAM: 86 mmHg. Glu: 72mg/dl

Sat: 100% luce tóxica, febril, Neurológico:

desorientada, G 13/15. PIRLA, Fondo de Ojo: sin

papiledema. Kerning y brudzinsky positivos,

babinsky neg. Tono y fuerza conservada sensibilidad

conservada. ORL: Membrana timpánica derecha

hiperémica. Resto sin Particularidades.

IDX: Al ingreso no consignado.

Meningoencefalitis Aguda (15/12/11)

LABORATORIO:

Punción Lumbar del ingreso:

Liquido turbio.

Conteo de cel blancas: 1,152 mm3,

Cel rojas: escasas,

Glucosa: 30 mg/dl,

Proteínas: 330 mg/dl.

Polimorfonucleares: 90%

Mononucleares: 10%.

Gram: No se observan bacterias.

LABORATORIO:

Hemograma: Hb: 12; HTO: 33.2; Plaquetas: 350,000

mm3

Leu: 4,200 mm3; Neu: 2,000; Linf: 1,500 mm3.

Química: TGO: 42; TGP: 10.3;

Na: 133 mEq/L; K: 3.48; Cl: 100.5 Ca: 9.3 PCR:

Positiva: 12 mg/L

MANEJO: NxB

Liq. IV,

Ranitidina,

Ceftriaxona 100mg/kg /día,

Dexametasona 6mg/Kg/dia por 4 dias, Fenitoína

profiláctica.

IC con Infectología,

IC con Neurología.

Evolución

15/12/11

Glasgow: 15/15, cefalea frontal leve, no

convulsiones, afebril. Signos meníngeos presentes.

EEG: Dentro de límites normales.

TAC: Sin alteraciones.

16/12/11

Sin Signos meníngeos. Traslado a sala A, Inicio VO.

Conducto auditivo derecho con membrana timpánica

retraída con escasa secreción purulenta.

19/12/11

Cambio de Dx: Meningitis Bacteriana.

Sibilancias espiratorias leves, Fr: 21/min. Manejo:

Nebulizaciones con salbutamol, Pulmicort.

Hemocultivo: No hubo crecimiento de bacterias.

22/12/11:

Alta Médica. Cumple 8 días con antibiótico.

INGRESO EL 18/Febrero/2012

SP: Cefalea, otalgia, fiebre, vomito.

Paciente de 8 años de edad con antecedente de

meningitis bacteriana hace dos meses que se

presenta a la emergencia por cefalea frontal de

inicio súbito intensa de 7 horas de evolución

acompañada de otalgia derecha, Cefalea y fiebre

subjetivamente alta, vómitos en 3 ocasiones (no en

proyectil. Además presentó un lapso de

aproximadamente 1 hora caracterizado por mirada

fija sin movimientos involuntarios ni relajación de

esfínteres por lo que acude para evaluación.

Examen físico: Irritable, T: 38.5 Fc: 95%; Fr:

20% PA: 115/81mmHg no signos meníngeos,

membrana timpánica derecha hiperémica. Resto

sin particularidades.

IDX: Meningitis de etiología a investigar

Otitis Media Aguda derecha

Laboratorio

Punción Lumbar:

Transparente, incoloro,

celularidad: 0 /mm3.

Glu: 47mg/dl;

Proteínas: 129mg/dl

Laboratorio

Química:

Glu: 99;

Na: 143; K: 4.10; Cloro: 104 Calcio: 9.85 PCR: 26.58

Hemograma:

Hb12.8 mg/dl, HTC: 37, Plaquetas: 261,000;

Leu: 12.800, Neu: 12,000.

VES: 14mm/h

Manejo:

Dieta blanda,

Ceftriaxona 100mg/kg/dia,

Dexametasona 6 mg/kg/dia por 4 días,

Ketorolaco,

Diazepam PRN,

IC con Neurología.

IC con Infectología

Evolucíon

19/02/12

Se agrega vancomicina ya que en su primer

episodio cumplió esquema con ceftriaxona.

19/02/12Infectología Pediátrica

Se reinterroga a la madre, refiere que hace

aproximadamente 1 año la niña se cayó de un

segundo piso. Se solicita TAC e interconsulta con

neurología, ORL, Inmunología.

Se solicitan inmunoglobulinas séricas y serología por

VIH.

Se mantiene cobertura actual en espera de

resultados de cultivo de LCR (sin embargo se

observa crecimiento de diplococo gram positivo

lancelado compatible con S. pneumoniae.

21/02/12

Valoración por ORL: Oído sano.

22/02/12

Cultivo de LCR positivo por S. pneumoniae sensible

a penicilina se omite vancomicina.

VIH: negativo; Inmunoglobulinas dentro de límites

normales.

23/02/12

Valoración por Neurología : TAC Cerebral normal.

Alta por neurología.

28/02/12

Cumple 10 días con ceftriaxona. Alta

13/03/12

CE de Neurología: Asintomática. ALTA

Meningitis Bacteriana

Asesoría por: Dra. Maribel Rivera

Presentado por: MR1 Melvin Ramírez

Definición

meningitis

Inflamación de las leptomeníngescon afectación del líquido cefalorraquídeo que ocupa el espacio subaracnoideo.

Meningitis bacteriana aguda

Fisiopatología

Patógeno bacteriano en nasofaringeInfección viral tracto

respiratorio superior

BacteremiaInvasión meninges

Citoquinas, sustancias pro-inflamatorias

Vasculitis

cerebral

Permeabilidad

Barrera hematoencefalica

Entrada de PMN

+ inflamación

Q sanguíneo

cerebral

+ isquemia

Liberación de

aminoácidos

excitatorios

Edema

citotóxico

Edema intersticialEdema vasogénico

Presión intracraneal

Global de perfusión

Injuria neuronal

apoptosis

del volumen

sanguíneo

Etiología

Epidemiología

La meningitis neumocócica y meningocócica tiene una

incidencia anual de 4.5 y 2.5 casos por cada 100,000 niños

menores de 5 años respectivamente. Pediatrics in Review

Vol.29 No.12 December 2008

Streptococcus pneumoniae

Lactantes < de 1 año: 10 por 100,000 lactantes

Colonización nasofaríngea >> bacteremia >>

siembra en el plexo coroideo

90 serotipos solo 7 de ellos son responsables de

78% de las cepas invasoras

Prevenar ha disminuido en un 75% los casos.

Pediatrics in Review Vol.29 No.12 December 2008

Neisseria meningitidis

Presentación fulminante con altas tasas de

mortalidad.

2/3 en menores de 5 años.

Pueden ocurrir brotes epidémicos.

Infecciones invasoras se manifiestan dentro de unos

pocos días de adquirir las cepas patógenas

(portador nasofaríngeo)


Manifestaciones Clínicas

Fiebre

Hipotermia

Letargo

Irritabilidad

Hiporexia

Signos de hipertension endocraneana

Vómitos, alteraciones del sensorio y convulsiones


Examen Físico

Escala de coma de Glasgow Pediátrica

Estado de conciencia

Signos de hipertensión endocraneal.

Perímetro cefálico

Edema de papila

Dipoplía

Reflejo fotomotor disminuido

Fontanela abombada.


Examen Físico

La irritabilidad paradójica: El lactante no desea ser

movilizado sino que prefiere permanecer inmóvil.


Examen Físico

Signos de irritación meníngea

Signo de Kerning

Signo de Brudzinski

Examen Físico

Parálisis del III, IV y VI par craneal.

En la enfermedad invasora por meningococo se

pueden observar exantemas como petequias y otras

lesiones purpúricas.

Diagnóstico

El cultivo del LCR sigue siendo el patrón de oro

para el diagnóstico de meningitis bacteriana.


Análisis del Líquido Cefalorraquídeo

Glucosa (mg/dl) Proteína (mg/dl)

Recuento

leucocitario

(Células/mm3)

Recuento

diferencial

Neonato Sano 30-120 30-150 <30 Sin PMN

Niño Sano 40-80 20-40 <10 Sin PMN

Meningitis

bacteriana <1/2 DE GLICEMIA >100 >1000

>50% PMN (a

menudo > 90%)

Meningitis por

enterovirus >1/2 DE GLICEMIA 40-60 50-500

>50% PMN al inicio

(<48h)

<50% PMN luego

(>48h)

Meningitis

tuberculosa >1/2 DE GLICEMIA >100 50-500

Predominio de

Linfocitos


Diagnóstico

Indicaciones de TAC antes de punción lumbar

Signos neurológicos focales.

Signos de hipertensión endocraneal.

Si se encuentra una lesión con efecto de masa,

hemorragia, desplazamiento de la línea media o

borramiento de las cisternas basales o los surcos la

PL debe ser diferida.


Tratamiento

Terapia antimicrobiana empírica:

Vancomicina 60mg/kg/día divididos cada 6 horas.

Ceftriaxona 100mg/kg/día divididos cada 12 horas.

7 días: M. meningocócica

14 días: M. neumococica , por SGB y Listeria

21 días: Enterobacilos gramnegativos.

Tratamiento

Corticoides como terapia complementaria en la

meningitis bacteriana

Dexametasona 0.6 mg/kg/día divididos en 4 dosis por día

administrada por via IV, durante 4 dias


Terapia de sostén, control y complicaciones

Shock: Hasta el 70% de niños con meningitis bacteriana

requieren expansión de volumen con líquidos. SSN o

Lactato de Ringer.

Convulsiones y complicaciones focales.

SSIHAD


Pronóstico

Mortalidad entre el 5 al 10%

Neumococo el mas asociado a secuelas

neurológicas

Aproximadamente el 30% de los pacientes

desarrollan hipoacusia, unilateral o bilateral



PrevenciónHaemophilus influenzae

Vacuna sola o combinada (pentavalente, hexavalente)

ha disminuido incidencia de MBA por esta causa en un

95% en EUA

Profilaxis a los contactos, si hay menores de 5 años

con esquema de vacunación incompleto

Rifampicina 20 mg /kg (max 600 mg) una vez al día por 4 días

Pediatric American Academy. Red Book 2003


PrevenciónStreptococcus pneumoniae

Vacuna conjugada heptavalente

Neisseria meningitidis

Profilaxis a todos los contactos

< de 1 mes Rifampicina 5 mg/ Kg cada 12 horas por 2 días

Rifampicina 10 mg/ Kg cada 12 horas por 2 días

< 12 años ceftriaxona 125 mg IM una sola dosis

> 12 años ceftriaxona 250 mg IM en una sola dosis

Pediatric American Academy. Red Book 2003

Meningitis recurrente

Reaparición de signos y síntomas de meningitis

bacteriana después de la esterilización del líquido

cefalorraquídeo. Es poco frecuente y puede ocurrir

durante o después del termino del tratamiento.

Rev Chll Pedlatr 1994;65(4):205-9


La reactivación es la reaparición, durante el

tratamiento, de signos clínicos y de laboratorio de

infección meníngea, después de haberse

conseguido inicialmente respuesta clínica

satisfactoria y esterilización de LCR.



La recaída es la reaparición de signos clínicos y de

laboratorio de meningitis en las tres o cuatro

semanas siguientes al término del tratamiento de la

enfermedad inicial, causada por el mismo agente.



La recurrencia es un nuevo episodio de meningitis

bacteriana, después del período de convalecencia

de la afección original, debido a reinfección con la

misma o diferente especie bacteriana y no por

persistencia de la infección inicial.


Epidemiología

Se estima que la MR se presenta de un 4 a 9 %

del total de los pacientes con un episodio de

meningitis previa.

• Se ha asociado a traumas de cráneo,

procedimientos neuroquirúrgicos, pacientes con

malformaciones congénitas o en un estado de

inmunosupresión.


Etiología

Bacteriana

Streptococcus pneumoniae

Neisseria Meningitidis

Listeria monocytogenes

Streptococcus del grupo B

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Mycobacterium tuberculosis

Treponema pallidum


Etiologia

Hongos

▫ Criptococcus

neoformans

▫ Histoplasma capsulatum

▫ Aspergillus sp

▫ Candida sp

• Protozoos

▫ Toxoplasma gondii

▫ Trypanosoma cruzi

• Virus

▫ Herpes simple

▫ VIH

▫ Coriomengitis linfocitca

▫ Parotiditis

▫ Enterovirus


Meningitis recurrentes

En todos los pacientes con meningitis bacteriana

recurrente se debe investigar, en el primer episodio,

la existencia de algún factor predisponente de

eventuales recurrencias, indagando mediante la

anamnesis antecedentes de traumatismo

encefalocraneano, procesos otorrinológicos u otras

infecciones severas que hagan sospechar una

alteración de la inmunidad.

Meningitis Recurrente

En el examen físico se deben buscar

cuidadosamente lesiones dérmicas (senos

dermoides) u óseas, que sugieran asociación con

defectos anatómicos del sistema nervioso central.

Gracias!

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