caso clinico ipertensione ed insufficienza renale
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CASO CLINICO
IPERTENSIONE ED INSUFFICIENZA RENALE
L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE
• Data: 31/1/2006• MASCHIO, 68 aa• IPERTESO NON CONTROLLATO DALLA
TERAPIA IN ATTO• TRAPIANTO EPATICO NEL 1999• INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
PERIOPERATORIA ED INSUFFICIENZA RENALE CRONICA DA ALLORA
L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE
• PA 220/110 mmHg• Creatininemia 3.1 mg/dl• eGFR: 30 ml/min/1.73 m2
• Proteinuria: 500 mg/die• Colesterolo LDL 110 mg/dl • Ecocardiogramma: Frazione di eiezione
42%, Setto: 14 mm, Parete posteriore: 12 mm, ipocinesia settale
• Moxonodina 0.4 mg/die, Doxazosina 2mg/die
• Terapia concomitante: Micofenolato, Ciclosporina
L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE
• Terapia antiipertensiva consigliata– Carvedilolo 25 mg 1cx2/die– Enalapril 20 mg 1c/die– Furosemide 500 mg 1/4c/die
L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE
• Seconda Visita: 2-3-2006– PA: 140/80 mmHg– Creatininemia: 5.06 mg/dl– Potassiemia 5.8 mEq/L
L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE
• Terapia consigliata– Carvedilolo (25 mg) 1/2cx2– Furosemide (500 mg) 1/4c/die– Enalapril (20 mg) 1c/die
L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE
• Terza Visita: 13-4-2006– PA: 130/80 mmHg– Creatininemia: 3.44 mg/dl– Potassiemia: 4.1 mEq/L
L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE
• Terapia consigliata– Carvedilolo (25 mg) 1/2cx2– Furosemide (500 mg) 1/4c/die– Enalapril (20 mg) 1c/die
L’IMPATTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA SUL RENE
MESSAGGIO!
• Gli attuali standard terapeutici richiedono un controllo stringente della PA nell’iperteso nefropatico
• Nota bene: La normalizzazione della PA non può prescindere dalla somministrazione combinata di più farmaci antiipertensivi ad attività sinergica– Il menu terapeutico deve includere un diuretico
(dell’ansa se GFR<60 ml/min e/o creatininemia >2 mg/dl)
– ACE inibitori, AT-1 antagonisti, Calcio antagonisti (preferibilmente non diidropiridinici in presenza di proteinuria), alfa- e beta-bloccanti, simpaticolitici ad azione centrale possono essere somministrati in combinazione fino a raggiungere il target
Target pressori per pazienti ipertesi e nefropatici
<80<1301999Canadian Hypertension Society
<80<1401999British Hypertension Society
2003
2003
2000
2001
Anno
<90<140WHO & ISH
<80<130Joint National Committee
(JNC VII)
<80<130National Kidney Foundation
<80<130American Diabetes Association
DiastolicaSistolicaOrganizzazione professionale
Ipertensione arteriosa, insufficienza renale e rischio cardiovascolare
La insufficienza renale come marker di rischio cardiovascolare
Studio HDFP
Serum creatinine (mg/dl)Serum creatinine (mg/dl) >2.5
2.00-2.49
1.70-1.99
1.50-1.69
1.20-1.49
<1.20
Hypertension 1989; 13: I-86
Tota
l m
ort
alit
y %
TASSO DI MORTALITA’ PER LIVELLI DI FILTRATO GLOMERULARE STIMATO
(N=1.120.195)
NEJM 2004; 351: 1296NEJM 2004; 351: 1296
Mortalità per livelli di funzione renale stimata in pazienti scompensati
(Follow-up medio: 33 mesi)
Khan N et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17:244-253.
eGFR (mL/min/173m2)
Mortality(%)
>90 18
60-89 20
30-59 31
15-29 50
Microalbuminuria non diabetica, Pressione Sistolica e Rischio Coronarico
0
1
2
3
4
5
6
SBP <140 SBP 140-160 SBP>160
Rela
tive R
isk Normoalbuminuria Microalbuminuria
Thromb Vasc Biol 1999;19:1992
N=2,085; 10 year follow-up
Creatininemia alta-normale e rischio cardiovascolare: lo studio PIUMA
Follow-up, yrs
Arch Intern Med 2001
Q1 Screat ( 0.94 m;
0.79 f)Q2 Screat (0.95-1.04 m;
1.05-1.17 f)
Q3 Screat (1.05-1.17 m;
0.87-0.95 f)
Q4 Screat ( 1.18 m; 0.96 f)
0.9
0.8
0.6
0.5(%
) C
V e
ven
ts p
er
pati
en
t-yr
Cv e
ven
t -fr
ee s
ur v
ival
1
0.7
00 2 4 6 8
Q1
Q2
Q3
N= 1829, p < 0.003 by log-rank test
Quartiles of Serum creatinine
p < 0.05 Q1vs
Q4
0
1
2
3
4
10
Q4
1 2 3 44
0
5
10
15
20
25
30Creat. Clear 60 Creat. Clear 60
Controllo pressorio aggressivo, eventi cardovascolari e funzione renale in ipertesi
essenziali
Studio HOTEven
ts/1
000 p
ers
on
-years
JASN 2001; 12: 21890 85 80
Target DBP (mmHg)
NSNS
L’IPERTESO CON INSUFFICIENZA RENALE
• Terapia consigliata– Carvedilolo (25 mg) 1/2cx2– Furosemide (500 mg) 1/4c/die– Enalapril (20 mg) 1c/die – Simvastatina (20 mg) 1c/die
NCEP ATP IIITarget per la colesterolemia LDL
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239
Alto rischioAlto rischioCHD o equivalenti di CHD o equivalenti di
rischio CHDrischio CHD(rischio a 10 aa. >20%)(rischio a 10 aa. >20%)
Liv
elli d
i C
-LD
LLiv
elli d
i C
-LD
L
100100
160160
130130
190190
Basso rischioBasso rischio< 2 fattori di< 2 fattori di rischiorischio
Rischio Rischio moderatamente altomoderatamente alto
≥ ≥ 2 fattori di rischio2 fattori di rischio(rischio a 10 aa. 10-20%)(rischio a 10 aa. 10-20%)
7070
Rischio moderatoRischio moderato≥ ≥ 2 fattori di rischio2 fattori di rischio
(rischio a 10 aa. <10%)(rischio a 10 aa. <10%)
**Opzione terapeutica nei pz. a rischio molto alto e nei pz. con TG alti e C-non-HDL<100 mg/dL;Opzione terapeutica nei pz. a rischio molto alto e nei pz. con TG alti e C-non-HDL<100 mg/dL;**Opzione terapeutica**Opzione terapeutica. .
Target Target 160160
mg/dLmg/dL
Target Target 130130
mg/dLmg/dL
Target Target 130 130
mg/dLmg/dL
Opzionale Opzionale 100 100
mg/dLmg/dL****
Target Target 100 100
mg/dLmg/dL
Opzionale Opzionale 70 70
mg/dLmg/dL**
SIMVASTATIN: VASCULAR EVENT by PRIOR LIPID LEVELS
Risk ratio and 95% CISTATIN PLACEBOBaselinefeature (10269) (10267) STATIN betterSTATIN worse
LDL (mmol/l)
Het2
2 = 3.0
< 3.0 (116 mg/dl) 602 761
3.0 < 3.5 483 655
3.5 (135 mg/dl) 957 1190
Total cholesterol (mmol/l)
Het2
2 = 0.5
<5.0 (193 mg/dl) 361 476
5.0 < 6.0 746 965
6.0 (232 mg/dl) 935 1165
ALL PATIENTS 2042 2606(19.9%) (25.4%)
24%SE 2.6reduction(2P<0.00001)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
L’insufficienza renale
• Un equivalente coronarico?