PRESENTACION DE

CASO CLINICO

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: García León Ángel Edad: 85 años Sexo: Masculino Estado civil: Casado Lugar y fecha de nacimiento: Estado de México Nacionalidad: Mexicana Domicilio: Sin Datos Escolaridad: Sabe leer y escribir Ocupación: Desempleado Religión: Católica

HISTORIA CLINICA

A.H.F. Madre finada a los 71 años de edad, debido a HAS. A.P.N.P. Vive en casa de su hijo, no cuenta con los servicios básicos de urbanización,

hacinamiento negativo alcoholismo desde los 20 años de edad, hasta los 50 años ingiriendo bebidas cada semana hasta llegar a la embriaguez, suspendiendo su ingesta a los 50 años, exposición de humo de leña por 35 años, no tabaquismo ni toxicomanías. Esquema de inmunizaciones desconoce, alimentación baja en proteínas, higiene deficiente. Realiza tres comidas al día malas en cantidad y calidad, refiere perdida de peso desde hace un año aproximadamente (20 kgs).

A.P.P. HAS de 30 años de evolución desconoce tratamiento, igual que el familiar con quien vive, refiere enfermedad pulmonar no especificada, tratamiento por medico general. Niega alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfucionales.

E.V.C. hace 2 años, presentando Con hemiplejia del lado izquierdo Neumonía en enero del 2011, ingresado y tratado en este Hospital, por notas

anteriores del expediente clínico refiere fibrosis pulmonar, se desconocen mas datos.

Incontinencia fecal de 8 meses de evolución.

HISTORIA CLINICA

P.A. Inicia el día 16 de marzo con dificultada para respirar, a acompañado de malestar general, astenia, adinamia, y fiebre no cuantificada.

Persiste la sintomatología incrementándose por lo cual acude a valoración el día 17 de marzo del presente año. Se agrega rinorrea hialina, y tos productiva verde, aislada no cianosante ni hemetizante.

HISTORIA CLINICA

Evaluación Social: Vive en casa de materiales perdurables (tabique y cemento), con 6 personas sin hacinamiento, no sale a realizar actividades fuera de la casa y se encuentra aislado y atendido por su esposa de 76 años con diagnostico de CACU de 20 años de evolución la cual es independiente en todas sus funciones, su hijo de 51 años casado con 4 hijos, obrero el cual no tiene tiempo de atenderlo percibe un bajo salario y por ello no les brinda ayuda financiera repercutiendo esto en sus hábitos higiénico dietéticos y de salud.

HISTORIA CLINICA E.F.: signos vitales T/A 100/70; FR: 40 rpm, F.C. 96 lpm, TEMP: 37.5,

Peso: 60 kg, Talla: 1.74. IMC 19.8 (bajo de peso). Paciente, conciente, integro, desorientado en tiempo y espacio,

orientado en persona, moderadamente hidratado, adelgazado. Cráneo sin alteraciones, hipotrofia bitemporal, ojos con reflejos

fotomotor y consensual presentes, con cataratas bilaterales, narinas con secreción verdosa, cavidad oral moderadamente hidratada, con ausencia de piezas dentarias, cuello con traque central, pulsos carotideos sincrónicos, sin soplos, ruidos cardiacos normales en intensidad y frecuencia, respiratorio con aplexion y amplexacion reducidas, transmisión de las vibraciones vocales reducidas, trasmisión de la voz aumentada con estertores subcrepitantes disminuidos, con sibilancias. Abdomen plano sin alteraciones en piel, con perístasis, extremidades integras, pulsos presentes, edema negativo, reflejos osteotendinosos disminuidos, genitales acorde a la edad y sexo.

HISTORIA CLINICA

LAB. BH: leucocitos 13.2, Hb. 14.9 Hto. 45.0, plaquetas 275 000, neutrofilos 93.7%, linfocitos 3.4%.

Glucosa: 136 mg/dl. Urea: 87.7, Crea: 3.5, Bill: 0.3, Na: 137, K: 4.8, Cl: 104, Ca: 8.8.

E.G.O.: leucocitos 2/3 por campo, bacterias escasas glucosa 1000 mg/dl. Nitritos negativo.

Tp.: 14.8, Tpt: 36.7, INR. 1.3. Gasometría Arterial: pH 7.46, pCO2, 28.1, pO2, 37.9, HCO3 19.7. Radiografía de Tórax: tejidos blandos reducidos en grosor, partes

Oseas sin perdida de continuidad, con cardiomegalia, campos pulmonares con presencia de patrón en panal de abeja, con una imagen cavitada en región apical derecha sugestiva de una bula.

E.K.G presenta bloqueo de rama izquierda.

ESCALAS DE VALORACION

KATZ. 0/6

G

(Dependiente en las 6 funciones)

ESCALAS DE VALORACION

Lawton. 0/8 Carece de actividades instrumentadas de la vida diaria

ESCALAS DE VALORACION

Mini Mental (MMSE)6/30

Conciente, orientado en una esfera (persona), con

funciones mentales superiores

limitadas, no logra el calculo, ni la

memoria.

3

2

1

6

ESCALAS DE VALORACION

Depresión Geriátrica

15/15Depresión

Severa

15

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Neumonía Adquirida en la Comunidad Enfermedad renal aguda HAS controlado Fibrosis pulmonar Bloque de rama izquierda

Paciente de 85 años de edad, con deterioro funcional alto, con incapacidad para desarrollar las actividades básicas e instruméntales, motivo por el cual es dependiente, con funciones mentales superiores limitadas (no logra el calculo, ni la memoria), con datos de Sx. geriátrico presentando dismovilidad, incontinencia fecal y depresión (trastorno del afecto), Asociado a comorbilidades. Valorar algún proceso patológico (oncológico). Y riesgo de mala nutrición.

PLAN TERAPEUTICO 1.- soluciones

Fisiológica 500 ml. p/24

2.- dieta:

Papilla de 1800 calorías, con 600 gr. De proteína, líquidos a libre demanda en posición semifowler.

3.- medicamentos:

Omeprazol 40 mg. Vo. c/24, ceftriaxona 2 gr. c/24, MNB c/convibent c/6 hrs. , MNB c/pulmicot c/12., almodipino 5 mg. Vo. c/24 hrs. Aloperidol 5 mg. Diluir en sol. Salina y pasar a las 22:00 hrs.

4.- cuidados específicos de enfermería.

Signos vitales por turno, T/A 2 por turno, O2 X puntas PN 3litros por minuto, Oximetría de pulso, vigilar datos de dificultad respiratoria, glicemia prepandial y reportar menor de 80 y mas de 180. con trol especifico de líquidos, cuantificar uresis por turno, curva térmica, reportar mayor de 38 grados, fisioterapia pulmonar dos por turno, protección de salientes óseas, cambios de posición cada 2 horas, cama con barandales arriba, vigilar numero y características de evacuaciones, realizar baño de acuerdo a costumbres del paciente, apoyo psicológico al paciente en todo momento. Colocación de un reloj y calendario en la habitación del paciente. Contar con sus aparatos auxiliares (lentes, placa dental, bastón etc.). Proporcionar un ambiente de tranquilidad. Proporcionar objetos transicionales

5.- otros

Interconsulta con el servicio de psicología y psiquiatría

RECOMENDACIONES PARA LA CASA

Proporcionar un ambiente tranquilo( iluminación, orientación etc.) Apoyo psicológico en todo momento (Dejar que ventile sus

sentimientos, tener empatía y que se sienta escuchado). Orientación a familiares y cuidador primario sobre la importancia de

realizar ejercicios pasivos –activos para la funcionalidad del paciente. Orientación sobre la importancia de la administración de medicamentos

en sus horarios establecidos. Contar con redes de apoyo centrales Orientación dietetico-higienico.( higiene del sueño) Orientación sobre cambios de posición con ortesis (protección de

salientes Oseas). Uso de medias de compresión neumática. Orientación en la terapia física, y ocupacional. Integración social (integral, integrada, integradora, terapéutica y

rehabilitación). Asistencia geronto-geriatrica periódica

GRACIAS