Caso ClínicoCaso Clínico

Gabriel A. L. Carmo, Silvia Vidal Campos, Daniela Calderaro

Grupo de Estudos em Avaliação Perioperatória Sociedade Brasileira de Cardiologia

Caso Clínico

• JAOS, feminina, 60 anos com história de queda por pisar em falso, com fratura de colo do fêmur à direita (fratura transtocantérica). Avaliada pela equipe da ortopedia e indicado cirurgia após avaliação de risco perioperatório.

• ISDA:– ACV: Dor torácica em aperto aos esforços maiores

que os habituais CCS II;– AR: Dispnéia aos médios esforços.

Antecedentes Pessoais

• DM não insulino dependente;• HAS / DLP;• Ex-tabagista;• Doença Arterial Coronariana ATC com stent

convencional há 14 anos;• Miocardiopatia dilatada isquêmica;• Transplante de pulmão unilateral esquerdo

em 2005 por fibrose pulmonar idiopática.

Medicações

• Sinvastatina 10mg/dia• Enalapril 10mg 2xdia• Carvedilol 12,5mg 2xdia• Isossorbida 40mg 2xdia• Dimenidrinato 100mg 3xdia• Micofenolato sodico 360mg

2xdia• Prednisona 5mg/dia• Omeprazol 40mg/dia• Tacrolimus 2mg manhã e

1mg tarde

• Sulfametoxazol + trimetoprima(400 mg + 80 mg) 2comp 2xdia

• Metformina 850mg 2xdia• Glibenclamida 5mg 1xdia• calcitonina sintética de

salmão 200 UI 2 doses 1xdia• Carbonato de cálcio 1250

mg 1xdia• Alendronato 70 mg 1xsem• Fluticasona 50 mcg spray

nasal 2xdia

Exame Físico

• Peso 67Kg; Alt 152cm; FC 70bpm; PA 122/78mmHg

• ACV: RCR sem sopros;

• AR: MV assimétrico com crepitações à direita e sem ruídos adventícios em htx E;

• Abdome: Sem massas ou visceromegalias. Indolor à palpação;

• Rotação externa de MID com discreta retração.

Radiografia Articular

Eletrocardiograma

Radiografia de Tórax

Exames Laboratoriais

Exame Exame

Hb 11,6 Na 138

Ht 37 K 5,2

Leucócitos 7850 Mg 1,2

Plaquetas 235.000 Colesterol Total 166

Creatinina 1,06 LDL 85

Uréia 45 HDL 37

Glicemia 94 Triglicérides 222

Ecocardiograma 02/04/2009

• AO 30; AE 10; Septo 10; PP 9; VE 55x40; FE 35%. VE com hipertrofia excêntrica e função sistólica diminuída à custa de acinesia em parede lateral, ínfero-lateral (segmentos médio e basal) e inferior (segmentos médio e basal) . Achados de Doppler compatíveis com alteração de relaxamento de VE. VD apresenta função sistólica normal.

Parecer da Cardiologia

• Risco de tromboembolismo venoso alto.

Risco Cardiovascular ACP

Risco Cardiovascular AHA/ACC

Risco Cardiovascular

• O atraso na indicação da cirurgia pode ocasionar:– Maior risco de pneumonia aspirativa (paciente

acamada e com transplante unilateral);– Maior risco de tromboembolismo venoso com

potencial piora significativa do padrão respiratório tendo em vista transplante unilateral.

Risco Respiratório e Infeccioso

Risco Respiratório e Infeccioso

• A imunossupressão aumenta o risco de infecção (Pneumonia, infecção urinária e ferida operatória) e pode prolongar a cicatrização. Para este caso a dose de micofenolato foi reduzida pela metade;

• Por outro lado a diminuição da imunossupressão pode levar à disfunção crônica do enxerto (síndrome da bronquiolite obliterante – redução volumes de VEF1);

Conduta

A. Solicitar cintilografia de perfusão miocárdica para definição do risco;

B. Solicitar angiotomografia de coronárias para avaliar enxertos e circulação nativa;

C. Solicitar CATE para estratificação definitiva e abordagem caso necessário, uma vez que se trata de cirurgia eletiva;

D. Otimização medicamentosa e monitorização em UTI e correção da fratura o mais rápido possível;

E. Suspender a cirurgia devido ao elevado risco de complicações cardiovasculares;