caso clinico (fod vs lumbalgia vs rickettiosis)

8/18/2019 Caso Clinico (FOD VS LUMBALGIA VS RICKETTIOSIS)

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HISTORIACLÍNICA


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ANAMNESISDATOS DE FILIACIÓN NOMBRES: NN

EDAD: 61 AÑOS CEDULA: 1101437042 SEXO: MASCULINO F. NACIMIENTO: 1954/11/29 L NACIMIENTO: MALACATOS L RESIDENCIA: LOJA R. OCASIONAL: NINUNA RELII!N: CATOLICA

SEURO: ENERAL RA"A: MESTI"O INSTRUCCI!N: #RIMARIA COM#LETA OCU#ACI!N: C$OFER JUBILADO #ROFESION: C$OFER ESTADO CI%IL: CASADO TI#O DE SANRE: OR$& LATERALIDAD: DIESTRO FUENTE DE INFORMACI!N: DIRECTA EN CASO DE EMERENCIA: NN '$IJO( CEL.: 25)7923


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CL*NICOS:

NO REFIERE +UIR,RICOS:

NO REFIERE

TRAUMATOL!ICOS: NO REFIERE.

ALERIAS: NO REFIERE

ANTECEDENTES PATOLÓGIPERSONALES


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ANTECEDENTES PATOLÓGICFAMILIARES

MAMA: CA ASTRICO 'FALLECIDA EN EL 2014( #A#A: CA $E#ATICO 'FALLECIDO EN EL 2013(

ALIMENTACION: 3 %/D RICA EN CARBO$IDRATOS -#ROTEINAS #OCAS RASAS.

MICCION : 5 %/DIA NICTURIA: 3 %ECES DE#OSICION : 2 %/DIA ALCO$OL: SI 2 %/MES FINES DE SEMANA $ASTA

LA EMBRIAUE". DESDE LOS 15 AÑOS. LO EM#IE"AA DEJAR $ACE 1 AÑO.

TABACO: SI 20 CIARRILOS DIARIOS. LO DEJA $ACE22 AÑOS

EX#OSICION AL $UMO DE LEÑA: SI. #OR 10 AÑOS. SUEÑO: ) $/DIA EJERCICIO : CAMINATA 30 MINUTOS 3%/SEMANA

HÁBITOS


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MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR EN FOSAS

LUMBARES


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ENFERMEDAD ACTUAL

#CTE REFIERE +UE $ACE 3 DIAS - COMO CAUSA A#AACTI%IDAD FISICA 'LAM#EAR( #RESENTA DOLOR LBILATERAL DE RAN INTENSIDAD ')/10( TI#O UIRRADIADO A MIEMBROS INFERIORES DE #REDI"+UIERDO +UE DIFICULTA DE LA DEAMBULACI!N - NONI CON LOS DECUBITOS #ARA LO CUAL FACULADMINISTRA ANALESIA INTRAMUSCULAR - ORAL +

REFIERE NOMBRES #ERO CUADRO NO CEDE #OR LACUDE A $OS#ITAL DEL DIA DONDE OTRO FACULADMINISTRA ANALESIA INTRA%ENOSA. #ACIENTE RERCASA CUADRO #ERSISTE MOTI%O #OR EL CUAL ACUDE CASA DE SALUD.


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REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS

LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL.

DEMAS A#ARATOS - SISTEMASA#ARENTEMENTE NORMAL


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EXAMEN FISICO

TA: 130/70MM$ FC: 114L#M FR:20R#M SAT DE O2: )4 FIO2: 21 TEM#: 392C 'AXILAR(

#ESO: 975 TALLA: 166M IMC: 354M/M2 LASO: 15/15

SIGNOS VITALES


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EXAMEN SOMATICO GENERAL

ESTADO DE CONCIENCIA: LUCIDO ORIENTADO EN TE#. BIOTI#O: #ICNICO. #IEL - FANERAS: TURENCIA - ELASTICIDAD

CONSER%ADA. LLENADO CA#ILAR 2 SE.UÑAS DE MANOS - #IES DE IM#LANTACION NORMAL.

MARC$A: DISBASICA

ACTITUD: DECUBITO LATERAL ACTI%O


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EXAMEN FISICO REGIONAL

CABE"A: NORMOCEFALICA. SIN ELE%ACIONES

TUMEFACCIONES OJOS: #TERIIO BILATERAL. #U#ILAS ISOCORICA

FOTORREACTI%AS. CONJUNTI%AS ROSADAS. ESCLERAS CLIERO TINTE ICTERICO.

NARI": FOSAS NASALES #ERMEABLES BOCA: MUCOSAS ORALES SEMI$UMEDAS. LEN

$IDRATADA CUELLO: MO%IL SIN ADENO#ATIAS. TIROIDES 0A TORAX: SIMETRICO EX#ANSIBILIDAD - ELASTICID

CONSER%ADA SIN RETRACCIONES. NO USO MUSCULATURA ACCESORIA.

#ULMONES: MURMULLO %ESICULAR CONSER%ADO RUIDOS SOBREAÑADIDOS.

CORA"ON: R1R2 RITMICO NORMOFONETIC TA+UICARDICO. NO SO#LOS.


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ABDOMEN: LOBOSO. R$A #RESENTES. NO DOLOROSO ALA #AL#ACION

REI!N ENITAL: NO SE %ALORO.

REION LUMBAR: #UÑO#ERCUSION NEATI%A. #UNTOSCOSTO%ERTEBRALES - COSTOLUMBARES #OSITI%OS.

EXTREMIDADES: SU#ERIORES: TONO - FUER"A MUSCULAR

CONSER%ADA. INFERIORES: TONO - FUER"A MUSCULAR

CONSER%ADA. #ULSOS DISTALES #RESENTES NOEDEMA..


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SIGNOS SÍNTOMAS FC:114 'TA+UICARDIA( FIEBRE 392C 'AXILAR( #UNTOS

COSTO%ERTEBRALES -COSTOLUMBARES#OSITI%OS

TINTE ICTERICO ENESCLERAS

DOLOR LUMBAR


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SIGNOS Y SÍNTOMASAPARATO

CARDIOVASCULAR

APARATODIGESTIV

O

APARATO

RENAL

AOST

TA+UICARDIA X

FIEBRE X

TINTE ICTRICO DEESCLERAS X

#UNTOSCOSTO%ERTEBRALES -COSTOLUMBARES#OSITI%OS

DOLOR LUMBAR X


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IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS

OBESIDAD MORBIDA RADO II LUMBALIA RADICULO#AT*A 'CIATALIA( $ERNIA DISCAL

EXAMENES A SOLICITAR

BIOMETR*A $EMTICA +UIMICA SANUINEA ASOMETRIA #ERFIL $E#ATICO #RUEBAS SEROLOICAS RX DE REION LUMBAR


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VALOR REFERENCIAL LEUCOCITOS: 1).90 4.)0 10.)0 /8L NEUTROFILOS: 79.1 43.0 65.0

LINFOCITOS: 13.2 40.5 45.5

MONOCITOS: 5.7 5.5 11.7 EOSINOFILOS: 12 0.9 2.9 BASOFILOS: 0.) 0.2 1.0 RECUENTO DE LOBULOS ROJOS: 4.54 4.70 6.10 M/8L$EMOLOBINA: 14.6 14.0 1).0 /L$EMATOCRITO: 435 42.0 52.0 %OLUMEN COR#USCULAR MEDIO: 95.) )0.0 94.0 ;LCONCENTRACION MEDIA $EMOLOBINA: 32.2 27.0 31.2


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ELECTROLITOS

VALOR REFERENCIAL

SODIO EN SUERO: 136 135.0 155.0 =>?/L #OTASIO EN SUERO: 3.3 3.50 5.50 =>?/L CLORO: 109 9) 110 =>?/L

!UIMICA

VALOR REFERENCIAL

UREA: 34 10 50 =/@ CREATININA: 096 0.50 1.40 =/@ CLORO: 109


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PERFIL HEPATICO

BILIRRUBINA TOTAL 11)BILIRRUBINA DIRECTA 076BILIRRUBINA INDIRECTA 042 AST 3) ALT 23 LD$ 236 FOSFATASA ALCALINA 79 T 47 #SA TOTAL 093

#SA LIBRE 0150


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RX DE COLUMNA LUMBARCAMBIOS DEGENERATIVOS IMPORTANTESCARACTERI"ADOS POR#

ECLEROSIS DE PLATAFORMAS ARTICULARES$PICOS OSTEOFÍTICOS PROMINENTES VISIBLES ENTODOS LOS CUERPOS VERTEBRALES$DISMINUCIÓN DE LOS ESPACIOSINTERCORPALES EN ESPECIAL EN LOS DOS%LTIMOS NIVELES$ SE ASOCIAN SIGNOS DEDISCOARTROSIS EN ESTOS SITIOS&

RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS FISIOLÓGICA YDISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD ÓSEA DIFUSA&

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