CASO CLÍNICO DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y EDAD

AVANZADA

I Escuela de Verano de Residentes de Medicina Interna . Cuenca , 1-4 Julio 2009Francisco Muñoz BeamudMIR Medicina InternaH. Juan Ramón Jiménez (Huelva)

Varón de 49 años que consulta por fiebre, tos y disnea…

HISTORIA CLÍNICA A su llegada a Urgencias

A. Personales:No conoce alergias. Refiere “padecer de hígado y de riñón”. Vive sólo. Toma metadona.

Enfermedad Actual:Refería tos con expectoración purulenta verdosa, disnea de reposo, dolor costal izquierdo de perfil pleurítico y sensaciónfebril. Dos semanas previas a la consulta, tuvo una infección dentaria con flemón y supuración autolimitada. No realizó ttoATB.

HISTORIA CLÍNICA A su llegada a Urgencias

Exploración Física:MEG, COC, taquipneico, sudoroso. TA 170/40, FC 116 spm, FR 30 cpm, SatO2 89% basal, Tª 37,5ºC.Boca séptica. Ausencia piezas dentarias.ACR: corazón rítmico, no soplos ni roces audibles. MV abolido en base izda. Algunos roncus dispersos.Abdomen distendido, con timpanismo central y matidez cambiante; no megalias palpables. Hernia umbilical reducible.MMII con edemas con fóvea hasta 1/3 inferior sural. No TVP. Pulsos pedios presentes, simétricos. Trastornos cutáneos tróficos.

HISTORIA CLÍNICA A su llegada a Urgencias

Pruebas complementarias:Hemograma: Hb 10 g/dL, VCM 94, CHCM 32 .Leucocitos 23.600 (86% S). Plaquetas 115.000Coagulación: TP INR 1,83, TPTA 39 seg.Bioquímica: G 89 mg/dL, Cr 4,37 mg/dL, urea 115, Na 122 mEq/L, K 7,4 mEq/L. PCR 232 mg/dl. Pro-BNP 3500.Gasometría arterial: pH 7,23, pCO2 62, pO2 58, HCO3 22, EB -4. Láctico 3,4 mmol/L.

Se solicitó Rx tórax urgente…

HISTORIA CLÍNICA.JUICIO CLÍNICO INICIAL CRITERIOS DE FINE

NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

169 puntos Esc. Fine

Escala CURB-65ConfusiónUremia Cr > 1,2 mg/dLRespiratory frecuency > 30 cpmBlood low pressure TAS < 90 ó TAD < 60 mmHgEdad ≥ 65 años Mortalidad 9,2%

HISTORIA CLÍNICA.ANTECEDENTES PERSONALES.

No alergias medicamentosas conocidas

Hábitos tóxicos:Bebedor > 80 gr etanol diariosFumador 1 paquete/día (no criterios clínicos BC)Ex-ADVP en tto. deshabituador (70 mg/día metadona)

Hipercolesterolemia

HTA grado I (JNC, TAS 140-150 / TAD 90-99)Debut como crisis HTACardiopatía hipertensiva (HVI moderada; alt. relajación)Retinopatía hipertensiva grado 2-3

HISTORIA CLÍNICA.ANTECEDENTES PERSONALES

Hepatopatía crónica VHC (genotipo 4)Fracaso terapéutico con RBV + Peg-InterferonCirrosis hepáticaHPT portal: gastropatía, esplenomegalia-hiperesplenismoIngreso por 1ª descompensación hidrópica hacía 3 meses

Estadío B9 de Child-PughSupervivencia a los 2 años 60%

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HISTORIA CLÍNICA.ANTECEDENTES PERSONALES

Insuficiencia renal crónicaFRA – GN mesangial IgACr basal 2,9 mg/dL

Enfermedad Renal Crónica estadío III

HISTORIA CLÍNICA.ANTECEDENTES PERSONALES

Anemia de trastornos crónicos (rechaza EPO)

Tto. Habitual: Omeprazol 20 mg c/24hRamipril 5 mg c/24hFurosemida 40 mg c/24hEspironolactona 100 mg c/24hLactitiol 1 sobre c/24lAtorvastatina 20 mg c/24hMetadona 70 mg c/24h

HISTORIA CLÍNICA.ANTECEDENTES PERSONALES.

Vive solo. Tiene una hermana. Sus padres enfermos encamados permanentes.Necesita ayuda para algunas actividades básicas.Clase funcional: disnea a moderados esfuerzos

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Clase II NYHA

¿ Por dónde empezar ?

Situación tensa…

HISTORIA CLÍNICA.JUICIO CLÍNICO INICIAL

NEUMONÍA GRAVE en paciente con:I. Respiratoria globalI. Renal Crónica agudizadaI. Cardíaca Diastólica descompensadaI. Hepática Crónica descompensada

INSUFICIENTE… en general!

Son posibles dos planteamientos…

NEFRÓLOGONEUMÓLOGO

DIGESTIVO

TRABAJADOR SOCIAL

CIRUJANO TORÁCICO

CARDIÓLOGO

INTERNISTA

ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DESORGANIZADO

¿?

CATEGORÍAS CLÍNICAS PLURIPATOLÓGICOCategoría A:

Insuficiencia cardíaca con situación de estabilidad II NYHACardiopatía isquémica.

Categoría B:Vasculitis y conectivopatías.Insuficiencia renal crónica Cr ≥ 1,4mg/dL en varones o proteinuria, mantenidas 3 meses

Categoría C:Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad presente disnea grado 2 MRC, FEV1≤ 65% o SatO2 ≤ 90%.

Categoría D:Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal.

Categoría E:Ataque cerebrovascularEnfermedad neurológica con déficit motor o cognitivo que genere discapacidad.

Categoría F:Arteriopatía periférica sintomática.Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía

Categoría G:Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tto curativo con Hb < 10 mg/dL, mantenida 3 meses.Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento curativo.

Categoría H:Enfermedad crónica osteoarticular con limitación funcional.

Nuestro paciente cumple 4 categorías (A, B, D y G)

Implicaciones:Fragmentación asistencial

Aplicabilidad relativa de las guías clínicasEspecial susceptibilidad y fragilidad clínicaMayor mortalidad

ABORDAJE INTEGRALReorganizar la asistencia sanitaria

García Morillo JS, Bernabeu Wittel M, Ollero Baturone M, Aguilar Guisado M, Ramírez Duque N, González De la Puente MA, et al. Incidencia y características clínicas de los pacientes pluripatológicosingresados en una unidad de Medicina Interna. Med Clin. 2005;125:5-9.

INTERNISTA COMO DIRECTOR DEL ABORDAJE INTEGRAL

ABORDAJE INTEGRAL

CLÍNICA

PSICOAFECTIVA SOCIOFAMILIAR

FUNCIONAL

ASPECTO CLÍNICOHISTORIA CLÍNICA. EVOLUCIÓN

Toracocentesis diagnóstica:Aspecto macroscópico: pus “achocolatado”Microbiología: pendienteBioquímica:

70.000 céls, 90% PMN, con consumo de glucosapH por debajo de rango de informe

ATB empírica

Ceftriaxona + MetronidazolSoporte respiratorio, diuréticos, laxantes,…

EMPIEMA

ASPECTO FUNCIONALÍNDICE DE BARTHEL

(Autonomía)

90 puntos basal80 puntos al ingreso

ASPECTO FUNCIONALÍNDICE DE ACTIVIDADES INTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY

4 PUNTOS

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ASPECTO PSICOAFECTIVO

Mini Examen Cognoscitivo Pfeiffer

23 puntos

ASPECTO SOCIOFAMILIAR

Escala sociofamiliarde Gijón

16 puntos(riesgo social > 16 ptos)

INTERCONSULTA A TRABAJADOR SOCIAL

ASPECTO SOCIOFAMILIARÍNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Puntuación ≥ 7 ptos esfuerzo elevado

CLAUDICACIÓN FAMILIAR

HISTORIA CLÍNICA.EVOLUCIÓN

Drenaje torácico (1500cc)Microbilogía:

Strep. ConstellatusBacillus sppFusobacterium necrophorum

Evolución tórpida:Mal cumplimiento de fisioterapia respiratoriaParacentesis evacuadoraEpisodios de oligoanuriaSdr. Confusional en relación a estreñimientoUPP sacra grado I 42 días de ingreso

Tto oral con Amoxicilina-clavulánicoResolución clínica y radiológica

Cr 1,95 mg/dl

13 puntos

HISTORIA CLÍNICA.JUICIO CLÍNICO FINAL

NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE COMPLICADA CON EMPIEMA CON AISLAMIENTO DE ANAEROBIOS.

IRC ESTADIO III AGUDIZADACIRROSIS HEPÁTICA ESTADÍO B9 DE CHILDI.C. DIASTÓLICA CON CLASE II NHYAANEMIA TRAST. CRÓNICOS

BARTHEL 80 ptos al alta: DEPENDENCIA LEVE para ABVD LAWTON Y BRODY 4 ptos: DEPENDENCIA MODERADAMEC 23 ptos: PROBABLEMENTE CON DETERIOROE. S. GIJÓN 16 ptos: LÍMITE RIESGO SOCIALCLAUDICACIÓN FAMILIAR

PLANTEAMIENTO AL ALTA

Informe médico y contacto con MAP Contacto con enfermería de enlaceIngreso en residencia

CONTINUIDAD ASISTENCIAL

INTERNISTA DE REFERENCIA

ORGANIZACIÓN ASISTENCIA ESPECIALIZADA-PRIMARIA

GRACIAS PORSU ATENCIÓN

COMPENETRACIÓN…

INTERNISTA MÉDICO FAMILIA