CASO CLÍNICO

DCV Isquémico 

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Cachi Peralta, Ruth Raquel

I . VALORACIÓN 1.- ANAMNESIS

1.1.- Datos de Filiación•Nombres y Apellidos: Julia Salazar Cueva •Edad : 69•Sexo: Femenino•Procedencia : Celendín •Religión: Católica• Nº De cama: 67•Servicio: Medicina•Diagnósticos del médico: DCV Isquémico

1.2.-Enfermedad actual•Tiempo de enfermedad: mas o menos 4 días•Forma de inicio: Insidioso•Curso: Progresivo

1.3.-Síntomas principales: •Cefalea•Afasia de expresión•Hemiplejia derecha

1.4.-Relato: Hija refiere que paciente inicia cuadro hace más o menos 4 días, con cefalea y dificultad para expresarse verbalmente, presenta afasia de expresión y hemiplejia derecha, además nota desviación de la comisura labial hacia el lado derecho.1.5.- Funciones biológicas•Apetito : Disminuido•Orina : Conservado•Deposiciones : Conservado•Sueño : Disminuido•Sed : Conservado

2.-PERFIL DEL PACIENTE

2.1 Estilos de vida: Dedicada a las labores del hogar desde los 18 años Composición familiar

•Esposo fallecido• tiene 10 hijos de los cuales 2 son fallecidos

2.2 Medio Ambiente Familiar: vive con su hija, con la que tiene buenas relaciones interpersonales

3. ANTECEDENTES PERSONALES:3.1 Patológicos:•Niega TBC•Desconoce HTA desde hace +/_ 2 años •Menarquía: 12 años 4.- ANTECEDENTES FAMILIARES•Padre y madre: fallecidos , desconoce causa•Hermanos: Fallecido, desconoces causas•Esposo fallecido: causa no conocida•Hijos: Dos hijos fallecidos, desconoce causa de muerte

5.- EXAMEN FÍSICOa. Datos de medición: Signos

vitales

opresión arterial : 130/70oRespiración : 28 X’oTemperatura : 36,5 ºCopulso : 68 X’

b. Apariencia general:

oPiel y anexos: normotérmica, no cianosis, no lesiones evidentes.oOjos: Simétricos, conjuntivas irrigadas, pupilas isocóricas, foto reactivas, parpados sin alteraciones oOídos: Pabellón auricular de buena implantación, no secreciones, conducto auricular externo permeable.oNariz: Centrada, no lesiones ni tumoraciones, fosas nasales permeables.oBoca: Mucosa oral seca, lengua saburral, ligera desviación de comisura labial y lengua hacia la derecha. Presenta leve dificultad para movilizar lengua.

oCuello: Cilíndrico, simétrico, móviloAp. Resp: MV pasa en ambos campos pulmonares, crépitos.oAp Cardiovascular: Ruidos Cardiacos Rítmicos de moderada intensidad, no soplosoAbdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación en todo el abdomen, no visceromegaliaoExtremidades: Miembros inferiores móviles, fuerza muscular conservada.oNeurologico: Paciente despierta, con afasia de expresión, no responde al interrogatorio. Escala de Glasgow 11 ptos (AO: 4, RV: 1, RM: 6).

6.- DATOS DE LABORATORIO Hematologia•Hto: 44%•Hb: 14.5 g/dL.•Hematíes: 4’840,000 xmm3

•Leucocitos: 8 900 xmm3

•Neutrofilos:Abastonados: 0%Segmentados: 68%•Eosinofilos: 01%•Basofilos: 28%•Linfocitos: 28%•Monocitos: 03%

Examen de orina:

•Aspecto: ligeramente turbio

•Densidad: 1.005

•Ph: 5,0•Color: amarillo

7.- TRATAMIENTO:•Dieta blanda hiposódica•Reposo cabecera 30°•CFV C/6 hrs + control de diuresis•NaCl 9% XV gotas X min•Ranitidina 50 mg 1 amp EV c/8 hrs•Captopril 25 mg 1tb SC PRN PA

may o igual 160 /1000 mmHg•Heparina 7500 UI SC c/12 hrs•Vendaje de miembros inferiors•Atomastatina 20 mg 1 tab VO

c/24hrs•Aspirina 100 mg 1 tab VO c/24 hrs•I/C Neurologia

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

1.- DEFINICIÓN

El Accidente Cerebro Vascular (ACV) o Ictus es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro. Por diversas causas las células del cerebro quedan sin oxígeno y pierden su función, apareciendo cuadros de parálisis de medio cuerpo, trastornos del habla, etc.

2.- CLASIFICACIÓN: Difiere entre el ACV isquémico y el hemorrágico.

2.1. ACV isquémico: Es el tipo de accidente cerebrovascular más común y generalmente resulta del taponamiento de las arterias, una afección llamada ateroesclerosis. Los depósitos de grasa se acumulan en la pared de las arterias formando una sustancia espesa llamada placa, la cual aumenta con el paso del tiempo. Con frecuencia, la placa hace que la sangre fluya en forma anormal, lo cual puede hacer que ésta se coagule. atendiendo al perfil evolutivo temporales dividen en:(Clasificación clínico-temporal.)

a. Ataque isquémico transitorio. (AIT): Son episodios de disminución – alteración neurológica focal de breve duración con recuperación total del paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parénquima cerebral.

b. Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR): Cuando el déficit neurológico dura más de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.c. Ictus establecido. El déficit neurológico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejoría, y lleva mas de 24-48 horas de evolución.d. Ictus progresivo o en evolución: es el que se sigue de empeoramiento de los síntomas focales durante las horas siguientes a su instauración.

2.2. ACV hemorrágico: Una segunda causa importante de accidente cerebrovascular es el sangrado en el cerebro (accidente cerebrovascular hemorrágico), que puede ocurrir cuando pequeños vasos del cerebro se debilitan y se rompen. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguíneos del cerebro que hacen que esto sea más probable. El flujo de sangre después de la ruptura del vaso sanguíneo daña las células cerebrales.•H. Parenquimatosa: es la mas frecuente se relaciona con HTA. Es una colección hemática dentro del parénquima encefálico producida por la rotura vascular con o sin comunicación con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localización más frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque también puede presentarse a nivel globular y tronco encefálico.b. H. subaracnoidea: Extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo directamente.c.- H. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del cráneo.

d.- hematoma subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre.

3.- CAUSAS:•Arteriosclerosis•Edad avanzada•HTA•Diabetes mellitus•Tabaquismo•Obesidad•Las dislipidemias•El sedentarismo•Antecedentes familiares de DCV

•Debilidad o parálisis de un brazo, una pierna, un lado de la cara o cualquier parte del cuerpo •Entumecimiento, hormigueo o disminución de la sensibilidad •Cambios en la visión •Lenguaje mal articulado, incapacidad para hablar o entender el lenguaje, dificultades para escribir o leer •Dificultad para deglutir o babeo •Pérdida de la memoria •Vértigo (sensación anormal de movimiento) •Pérdida del equilibrio o la coordinación •Cambios en la personalidad •Cambios en el estado anímico ( depresión, apatía) •Somnolencia, letargo o pérdida del conocimiento •Movimientos incontrolables de los ojos o párpados caídos

5. TRATAMIENTO:Las terapias para tratar el accidente cerebrovascular

incluyen medicamentos (estatinas, heparina, aspirina) cirugía y rehabilitación.

6.- Prevención •Evitar rabias •No fumar •Hacer ejercicios •Controlar presión arterial •Evitar las comidas ricas en grasas e hidratos de

carbono •Controlar la diabetes •Disminuir el consumo de sal.• Evitar el consumo excesivo de alcohol

7.- EXÁMENES•ECG •TAC•Rx de tórax•análisis de sangre