caso clínico. cardiopatía isquémica

José Enrique Chueca 8/4/2010

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Caso clínico. Cardiopatía isquémica

Caso • Paciente de 44 años en 1995 • Antecedentes Personales • Sin AMC • Fumador de 2 paquetes/día. • HTA de 4 años de evolución. • DL en 6 años de evolución. Hipertrigliceridema de 5 años de evolución • Obesidad leve ( IMC 31 )

Historia cardiológica:

• El paciente inicia de forma súbita, en reposo dolor centro-‐torácico opresivo con irradiación a tórax, a hombro y brazo izquierdos, y a mandíbulas

• Asocia sudoración fría. • A los 30 minutos de persistencia de dolor presenta cuadro sincopal precedido de

prodromos y que recupera conciencia en unos 30 segundos. • A las 3 horas de persistencia de dolor acude a urgencias • Llega aproximadamente tras unas 3 horas y media de inicio de síntomas

Llama la atención el sincope que es por hipotensión. Tiene síntomas vasovagales, después de indagar descubrimos que ya le había ocurrido con anterioridad.

¿Qué le hacemos en urgencias (tras la historia)?

• Exploración Física • Analítica • Rx tórax. • Electrocardiograma

¿Qué deberíamos sospechar y buscar con las pruebas?

IAM, porque el sincope sería vasovagal

Exploración física: la del paciente es normal

Pero que podríamos encontrar con las características clínicas (sospechamos un infarto):

• 3º ruido • Crepitantes inspiratorios pulmonares basales

Analítica: a su llegada es normal


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¿Qué hacemos?

• Repetir las enzimas cardíacas a las 6-‐12 horas • En este paciente las enzimas a las 6 horas de llegar a urgencias (9 horas y media del

inicio de síntomas) o CK: 4900, CK-‐ MB 550; troponina 3,5

Rx tórax

En nuestro paciente fue normal

¿Que podríamos encontrar? (sospechamos infarto)

• Redistribución cardiovascular • Líneas B de Kerley

ECG

• Ritmo sinusal a 70 lpm • PR normal • QRS: Q DE v1 A v4 • Elevación ST 5-‐6 mm V1 a V5 • T PICUDA en mismas derivaciones

Con este ECG existe una sospecha IAM anterior agudo, de tres horas y media de clínica


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¿Cuál es el siguiente paso?

Al recibir el resultado de las enzimas, se avisó al cardiólogo que confirmó lo que se veía en ese ECG. Un IAM agudo de 10horas de evolución

¿Qué hacemos?

Tratamiento de reperfusión

Opciones:

• Fibrinólisis • ACTP primaria o de rescate tras la fibrinólisis

ACTP 1ª (más de 6 horas y menos de 12 horas, pero esta en limite su indicación)

Escogemos KT y ACTP primaria: oclusión DA y lesión severa de la circunfleja. Se tratan:

A continuación:

• Ingreso en UCI (3 días) • Ecocardiograma • Tratamiento post IAM:

o AAS. o PLAVIX ( 1 año ) o ESTATINA o IECA o Beta-‐bloqueantes (al 2º-‐3º día post IAM)


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ECOCARDIOGRAMA:

• Aquinesia apical y tercio apical del resto de caras • Adelgazamiento de las mismas zonas. FEVI 40%

Seguimiento clínico

• Asintomático durante 7 años • Sin dieta • Seguía fumando • En el 2002, a los 51 años inicia síntomas de disnea de esfuerzo progresiva hasta

hacerse de mínimos esfuerzos asociado a dolor opresivo leve centro-‐torácico.

¿Qué hacemos?

• Electrocardiograma o Ritmo sinusal o BRIHH


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• Ecocardiograma o VI dilatado con FEVI 28% o Necrosis extensa VI o IM severa

• Ergometría/ SPECT (con el spect queremos ver si la angina es en el mismo lugar en el que tiene el stent) el SPECT da más información que la ergometría. SPECT:

o Dolor típico a los 3minutos de ejercicio asociado a disnea o Eléctricamente no valorable por BRIHH o Necrosis extensa, sin isquemia en dicho territorio, isquemia severa en cara

inferior y lateral

¿Qué destaca?

• Angor • 3 minutos


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• Necrosis extensa • Isquemia en dos territorios

¿Qué hacemos?

• Coronariografía, que muestra: o Codominancia o Stent DA proximal permeable, pero en tercio medio tiene lesión del 80% o Lesión en Cx proximal del 80% o Lesión en CD proximal del 95%

¿qué hacemos a continuación?

• Enfermo con síntomas anginosos y enfermedad de 3 vasos con disfunción VI severa • Según las guías 3 bypass • Pero, hay que tener en cuenta que hay una extensa necrosis anterior, tanto en eco

como SPECT, probablemente no reversible, y si es así la evolución puede ser incierta • Se debería hacer alguna prueba en busca de viabilidad…

o RM CARDIACA o PET

…pero no se hace ninguna de ellas y se realizó 3 bypass aorto-‐coronario:

• AMI (arteria mamaria anterior) a DA • VS (vena safena) a 1º OM • VS a IVP de CD. • Reparación de válvula mitral (tenía una insuficiencia mitral severa)

Además se inició tratamiento con diurético seguril y aldactone(síntomas de insuficiencia cardiaca asociada a la angina).

El paciente tras el 3 bypass se quedó sin angor

• Pero mantuvo disnea de esfuerzo clase funcional III

En el control del año: 2003. 52 años

• Se observó que persistía: o BRIHH o Ecocardiograma con M dilatada con diámetro TDVI de 76 mm (máximo 55)

y FEVI 22%. Y de nuevo, IM severa


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¿Qué debemos hacer?

• Trasplante cardiaco. Ultima medida • DAI TRICAMERAL

Según las guías una m dilatada isquémica con disfunción VI inferior a 35% tiene riesgo potencial de muerte súbita, y tiene indicación de prevención 1º de esa MS con el DAI. Inserción de 2 electrodos en los ventrículos: uno convencional en el VD y un segundo estimula el VI mediante estimulación en el interior del seno coronario, sobre todo por la vena marginal que termina en la pared lateral del VI. Se consigue mejoría de parámetros de clase funcional y mejoría de supervivencia de la insuficiencia cardiaca (a los 10 años de dx de insuficiencia cardiaca hasta 80% fallecidos)

20% NO RESPONDEN (habitualmente con IM importante, necrosis extensa)


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El paciente fue derivado para su seguimiento a unidad de insuficiencia cardiaca, donde se realizó

• Nuevo KT: bypasses permeables, no nuevas lesiones • RM cardiaca: VI muy dilatado y con extensa zona de necrosis. Se confirma la

presencia de IM severa, de nuevo. • Implante de DAI tricameral

Ø A pesar del DAI el paciente persiste en clase funcional III

Ø No presenta mejoría en los parámetros eco-‐cardiográficos ni en el test de la marcha.

Ø NO RESPONDEN (habitualmente con IM importante, necrosis extensa)

Ø A los 9 meses presenta episodio de sincope, acudiendo a urgencias. Paciente 53 años

Ø Se documenta en el DAI la presencia de TVMS muy rápida correctamente tratada por el

DAI mediante descarga eléctrica.

Cuando el paciente tenía 54 años, en el 2005, presenta nuevo cuadro sincopal con descarga del dispositivo que se sigue de nueva descarga y entrada del paciente en shock

Ingresa en unidad coronaria y se observa

• Shock cardiogénico. • Tormenta eléctrica:

o Obliga sedación, IOT y desconexión del DAI. • A pesar de drogas inotrópicas persiste en shock cardiogénico.

¿Qué hacer?

• El paciente entra en urgencia de trasplante cardiaco. • Y en su espera: • Se coloca balón de contra-‐pulsación intra-‐aórtico • A las 48 horas persiste en shock cardiogénico y se inicia asistencia bi-‐ventricular. • A los 3 días se realiza trasplante cardiaco

En la actualidad con 60 años persiste vivo y en CF I

Bajo tratamiento específico inmunosupresor y tto especifico cardiológico

Realiza dieta estricta y dejo de fumar.

Secuelas del último episodio:

• Insuficiencia renal crónica severa en DIALISIS y actualmente en lista de trasplante renal

caso clínico. cardiopatía isquémica

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