caso clinico

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II

HISTORIA CLINICA

Paciente: Alyson Japa FernandezOperador: Lizette Villafuerte PalaciosTutora: Dra. Juana Rosa Bustos De la Cruz

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

RESPONSABLE: Mg. Esp. Carmen Quintana del Solar

AÑO ACADEMICO: 2011

38

HC: 19003PACIENTE: Alyson Japa Fernandez

EDAD: 7 años 11 meses FECHA: 18/04/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios



HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

I) ANAMNESIS

A) Motivo de consulta

“A mi hijita le duelen sus dientes cuando masca alimentos duros”

Relato del motivo de consulta por el operador:

Paciente niña de 7 años 11 meses acude a consulta acompañada de su madre

por presentar dolor dental provocado en la zona inferior derecha al consumir

alimentos sólidos, desde hace 2 meses aproximadamente, le dio Ibuprofeno

cuando sentía la molestia; actualmente le sigue doliendo cuando come o frota

la zona.

B) Antecedentes

b.1) Familiares

La bisabuela materna murió de Diabetes en el año 2005.

b.2) Post-natales

o Lactancia : Diurna y nocturna

o Tipo de lactancia :

Materna : de 0 meses hasta 6 meses

Mixta : de 6 meses hasta 18 meses

o ¿Uso endulzante? : Si, 1 cucharadita

o Alimentación mixta: Si, prefiere alimentos sólidos

o Mastica bien : Si

EINA IIUNMSM-FO 2011

38



o Ingiere alimentos licuados: No

o Necesita agua para pasar los alimentos: No

b.3) Tratamientos que recibió

La paciente recibió tratamiento medicado por padecer principios de asma.

Tomó Salbutamol, Sulfametoxazol por 5 días a la edad de 4 años.

La paciente estuvo con tratamiento psicológico, por falta de concentración e

hiperactividad a la edad de 6 años.

b.4) Hábitos

o Se cepilla los dientes : Si, 1 vez al día y con pasta dental

o Supervisado al cepillarse: No

o Uso de enjuagatorios: No

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente niña de sexo femenino de 7 años 11 meses, acude a consulta

acompañada de su madre, por presentar dolor dental en la zona inferior

derecha desde hace 2 meses. No presenta antecedentes patológicos de riesgo.

Nacida a término, eutócico. Lactancia de tipo materna y mixta con una

cucharadita de azúcar. Padeció de sarpullido durante la infancia. No es alérgica

a ningún medicamento.


38



II. EXAMEN CLINICO

EXOBUCAL

o Cráneo : Mesocéfalo

o Cara : Mesofacial

o Perfil (A-P) : Convexo

o Fascies : Rostro simétrico, sin fascies características

o Respiración: Nasal

o Ganglios : Sin alteraciones aparentes

o A.T.M. : Apertura normal

ENDOBUCAL

o Labios : Gruesos, rosados y humectados

o Carrillo : Color rosado coral, carúnculas conservadas

o Frenillo : No presentan alteraciones aparentes

o Paladar duro: Color rosado coral, rugas palatinas prominentes,

rafe medio poco pronunciado

o Paladar blando: Color rosado, flexible y vascularizado

o Orofaringe : Úvula central y única. Amígdalas rojizas y

prominentes

o Lengua : Color rosado, normoglosia, saburra 2/3 posteriores

o Piso de boca: Translucido, vascularizado, carúnculas conservadas

o Gingiva : Color rosado, consistencia dura, puntilladas, zona de

inflamación a la altura de la pza. 64

o Encía libre : Color rosado, festoneada, de textura granular,

flexible

o Encía adherida: Color rosado, de consistencia dura y textura lisa

o Saliva : Abundante y serosa


38



EXAMEN DIENTE POR DIENTE

Cuadrante I (superior derecho)

o Pza.16

Forma cuadrilátera, color amarillento, presenta surcos profundos y retentivos,

lesión cavitada en la fosa oclusodistal de color parduzco y consistencia blanda.

o Pza. 55

Forma cuadrilátera, color blanco lechoso, presenta lesión cavitada

oclusomesial de color parduzco y consistencia blanda.

o Pza. 54

Forma trapezoidal, color blanco lechoso, presenta mancha parduzca en la cara

vestibular de consistencia dura y lesión cavitada en la fosa oclusodistal de color

parduzco y consistencia blanda.

o Pza. 53

Forma romboidal, color blanco lechoso. Presenta faceta de desgaste a nivel

cuspideo.

o Pza. 12

Ausente

o Pza. 11

Forma cuadrilátera, color blanco lechoso, sin alteraciones aparentes.


38



Cuadrante II (superior izquierdo)

o Pza. 21

Forma cuadrilátera, color blanco lechoso, sin alteraciones aparentes

o Pza. 22

Forma cuadrilátera, color blanco lechoso, en erupción

o Pza. 63


cuspideo.

o Pza. 64

Forma trapezoidal, color blanco opaco, presenta destrucción coronaria

oclusopalatina de color parduzco y consistencia blanda.

o Pza. 65

Forma cuadrilátera, color blanco lechoso, presenta lesión cavitada en la fosa

oclusodistal de color parduzco y consistencia blanda.

o Pza. 26

Forma cuadrilátera, color amarillento, presenta lesión cavitada en la fosa

oclusodistal de color parduzco y consistencia blanda. En la cara vestibular se

observa una mancha amarillenta de consistencia dura en la zona del tercio

cervical y tercio oclusal.


38



Cuadrante III (inferior izquierdo)

o Pza. 36

Forma rectangular, color blanco lechoso, surcos profundos y retentivos.

o Pza. 75

Ausente.

o Pza. 74

Forma rectangular, color blanco lechoso, fosa distal retentiva de un color

amarillento y profundo.

o Pza. 73


cuspideo.

o Pza. 32

Forma triangular, color blanco lechoso, sin alteraciones aparentes

o Pza. 31



38



Cuadrante IV (inferior derecho)

o Pza. 41

Forma triangular, color blanco lechoso, presenta mancha blanca de

consistencia dura en el 1/3 medio de la cara vestibular

o Pza. 42


o Pza. 83


cuspideo.

o Pza. 84

Forma rectangular, color blanco lechoso, presenta lesión cavitada en la fosa

oclusodistal de color parduzco y consistencia blanda.

o Pza. 85

Forma rectangular, color blanco opaco, presenta destrucción coronaria que

compromete las caras: vestíbulo-ocluso-disto-lingual, de color parduzco y

consistencia blanda.

Pza. 46 Forma rectangular, color blanco lechoso, presenta surcos

profundos y retentivos.


38



SUPERIOR INFERIOR TI TM promedio

M I M M I M

16 11 26 36 31 46

3 2 3 2 2 1 4 9 2.16

INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

o IHO: 2.16 = MALO


38



ODONTOGRAMA DE ENTRADA DENTICION PERMANENTE


38



III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A) ANALISIS RADIOGRAFICOB) ANALISIS DIETETICOC) ANALISIS FOTOGRAFICOD) ANALISIS DE MODELOSE) RIESGO ESTOMATOLOGICO


38



ANALISIS RADIOGRAFICO

RADIOGRAFIAS PERIAPICALES

o Pza. 55: Imagen radiolúcida a nivel de la cara oclusomesial, con

aparente compromiso de la cámara pulpar. Se observa la presencia de

la pieza sucedánea en buena posición.

o Pza. 54: Imagen radiolúcida a nivel de la cara oclusodistal, compromete

más de dos tercios de dentina, aparente compromiso pulpar. Se observa

la presencia de la pieza sucedánea en buena posición.


38



o Pza. 64: Imagen radiolúcida que ocupa casi la totalidad de la pieza, con

evidente compromiso de la cámara pulpar. Se observa perdida del tercio

radicular coronal y compromiso con el saco pericoronario de la pieza

permanente.

o Pza. 2.6: Imagen radiolúcida a nivel oclusodistal, con aparente

compromiso del tercio medio de la dentina.


38



o Pza. 85: Imagen radiolúcida a nivel de la cara oclusodistal, con evidente

compromiso de la cámara pulpar. Se observa un ensanchamiento del

saco pericoronario de la pieza permanente.

o Pza. 84: Imagen radiolúcida a nivel oclusodistal, abarca hasta el tercio

medio de la dentina (próximo a cámara pulpar). Se observa

ensanchamiento del saco pericoronario de la pieza permanente.


38



FICHA DIETETICA

ALIMENTO HORA 1er día 2do día 3er día 4to día

Desayuno 7:00 am 1 vaso de leche con

azúcar.

2 panes con huevo.

1 pan con mantequilla

1 vaso de leche con

azúcar

2 panes con queso

1 pan con

mantequilla

1 taza de avena

con leche y

azúcar

1 panes con

mermelada

1 taza de quaker

de manzana y

azúcar

1 panes con

mermelada

Extras 10:30 am 1 manzana

1 galleta

1 pan con mantequilla

1 chocolate 1 galleta

1 plátano

1 mandarina

2 mandarinas

1 plátano

Almuerzo 1:30 pm Lentejas con arroz

1 plátano

1 vaso de jugo de

papaya con azúcar

1 platito de ensalada

Estofado de pollo

1 vaso de jugo de

fresa con azúcar

Arroz con pollo

1 vaso de

gaseosa

1 platito de

ensalada

Tallarines con atún

1 vaso de limonada

con azúcar

Extras 4:30 pm 1 galleta

1 plátano

1 pedazo de pastel

de manzana

--- 1 vaso de gaseosa

1 pan solo

Cena 8:00 pm Lentejas con arroz

1 plátano frito

1 vaso de agua de

manzanilla con azúcar

Estofado de pollo

1 taza de té con

azúcar

Arroz con pollo

1 taza de té con

azúcar

1 mandarina

Tallarín con atún

1 vaso de jugo de

naranja con azúcar

Extras 9:00 pm 1 chocolate --- 1 platito de

ensalada de frutas

con algarrobina

TOTAL FINAL 6 5 4 5

o Fecha de entrega: 20/04/11

o Fecha de devolución: 24/04/11


38



ANALISIS DIETETICO

ALIMENTO (forma)

1er día 2do día 3er día 4to día Total diario

Sólidos 1 galleta

1 galleta

1 chocolate

1 chocolate

1 pedazo de

pastel de

manzana

1 panes con

mermelada

1 galleta

1 panes con

mermelada

1 platito de

ensalada de

frutas con

algarrobina

9

Líquidos 1 vaso de agua

de manzanilla

con azúcar

1 vaso de leche

con azúcar.

1 vaso de jugo

de papaya con

azúcar

1 vaso de leche

con azúcar

1 vaso de jugo

de fresa con

azúcar

1 taza de té con

azúcar

1 taza de avena

con leche y

azúcar

1 vaso de

gaseosa

1 taza de té con

azúcar

1 taza de

quaker de

manzana y

azúcar

1 vaso de

limonada con

azúcar

1 vaso de

gaseosa

1 vaso de jugo

de naranja con

azúcar

13

TOTAL

( S+L )

6 5 4 5 20

TOTAL FINAL= 20/4= 5 (RIESGO ALTO)


38





ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II

CONSEJO DIETETICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Alyson Japa Fernandez de 7 años 11 meses de edad, se aconseja a los padres de la niña

tener como máximo 3 exposiciones de azucares al día y estos solamente

deben limitarse a las comidas principales, por ende se debe modificar

paulatinamente su ritmo de alimentación como parte de la prevención de la

caries dental y enfermedad periodontal.

o En los extras de las 4:30pm no debe consumir alimentos azucarados,

reemplazarlos por frutas de bajo índice de azúcar.

o Incrementar paulatinamente el consumo de verduras frescas.

o La niña consume azúcar en exceso incorporado en las bebidas, por ello

se recomienda controlar la cantidad de azúcar en los líquidos que

consuma.

o Eliminar el alimento extra después de la cena.

o Es muy importante aconsejar y supervisar que después de cada comida

la niña se cepille los dientes con pasta dental.

V°B° Docente______________Firma del operador______________


38



ANALISIS FOTOGRAFICO

ANALISIS FRONTAL


38



LINEA MEDIA

o Rostro simétrico

CINCO ANCHOS OCULARES

o Quintos internos más anchos que los quintos externos

TRES TERCIOS

o Tercios simétricos


38



ANALISIS DE PERFIL


38



TRES TERCIOS

o Tercio inferior ligeramente más grande q los tercios superiores

DOS TERCIOS INFERIORES

o Proporcionales

TERCIO INFERIOR

o Tercios proporcionales


38



ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA EN OCLUSION (fecha: 18/04/11)

NTERPRETACION Y RESUMEN

o Frenillo vestibular y laterales de inserción media

o Prominencia de la encía en el lado izquierdo a la altura de la pieza 64


38



o Overbite: 20%

o Pieza 12 ausente

o Pieza 22 en erupción

o Desviación de la línea media 2mm hacia la izquierda


38




FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

(Fecha: 18/04/11)


o Forma de arco: ovalado

o Tejidos blandos color rosado coral

o Paladar duro profundo

o Pza. 12 aun no erupciona

o Vestibuloversión pza. 22

o Palatoversión pza. 63

o Lesiones cavitadas: pzas. 55, 54, 64 y 26


38




FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

(Fecha: 18/04/11)


o Forma de arco: ovoideo

o Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado

o Pza. 75 ausente

o Diastema entre pzas. 73 y 32

o Pza. 83 en vestibuloversion

o Lesiones cavitadas pzas. 84 y 85


38



ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO

EN DENTICION MIXTA

Fecha de toma de impresiones: 18/04/11

I) EN OCLUSION (por planos)


38



PLANO VERTICAL

Overbite: 20%

PLANO SAGITAL

Overjet: 2mm

Relación molar

o Derecha : clase I

o Izquierda : clase III

Relación canina

o Derecha : clase I

o Izquierda : clase I

Plano de oclusión

o Normal

PLANO TRANSVERSAL

Línea media : desviada 2mm hacia la derecha


38



II) VISTA OCLUSAL

SUPERIOR

o Forma de arco : ovalada

o Forma del paladar: profundo

o Inserción de frenillos

Labial : medio

Laterales : medio

o Trastornos del desarrollo: no presenta

o Facetas de desgaste: pzas. 53 y 63

o Giroversiones: pza. 22 en vestibuloversion

o Diastema : no presenta

o Apiñamiento : presenta, entre las piezas 22 y 63


38



INFERIOR

o Forma de arco : ovoideo

o Inserción de frenillo lingual: normal

o Inserción de frenillos

Labial : alto

Laterales : medio

o Trastornos del desarrollo: no presenta

o Facetas de desgaste : no presenta

o Giroversiones:

Distoversion : pzas. 32 y 42

Vestibuloversion: pza. 83

Mesioversion : pza. 36

o Diastema : presenta, entre piezas 32 y 73

o Apiñamiento: presenta, entre piezas 42 y 83

o Pieza ausente: pieza 75

III) INTERPRETACION Y RESUMEN


38



Paciente niño de 7 años 11 meses, presenta dentición mixta temprana.

Ausencia de pieza 75

o Overbite: 20%

o Overjet: 2mm

o RMD: clase I

o RMI: clase III

o RCD: clase I

o RCI: clase I

o GIROVERSIONES

SUPERIOR:

Vestibuloversion : pza. 22

INFERIOR:

Distoversion : pzas. 32 y 42

Vestibuloversion : pza. 83

Mesioversion : pza. 36


38



DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

1º factor: EXPERIENCIA DE CARIES

o 6 experiencias de caries …….. ALTO

2º factor: INDICE DE HIGIENE ORAL

o 2.16 …………………………………. ALTO

3º factor: ANALISIS DIETETICO

o 5 exposiciones diarias……….ALTO

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO


38



MANEJO DE CONDUCTA

o Nombre del paciente: Alyson Japa Fernandez

o Edad: 7 años 11 meses

o Nombre de la madre: Graciela Fernandez

I) INFORMACION CLINICA

o Talla: 1.25m Peso: 32Kg

o Presenta alguna enfermedad : No

II) INFORMACION DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE

Paciente de sexo femenino de 7 años 11 meses, acudió a la clínica en

compañía de su madre pero entro a la consulta sola. Al principio se mostro

muy tranquila, incluso un poco nerviosa; después se comporto mas

colaboradora.

III) CLASIFICACION DE CONDUCTA

DE LA NIÑA

o Colaboradora, extrovertida

DE LOS PADRES

o Determinan limites


38



TECNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA UTILIZADO EN LA CLINICA ODONTOLOGICA

1º cita: ……………………………………………………………..

2º cita: ……………………………………………………………..

3º cita: ……………………………………………………………..

Se modifico positivamente la conducta del niño?

SI ( ) NO ( )

Requiere sedación conciente?

SI ( ) NO ( )

Explique el motivo

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Transferencia para la sedación conciente a: ………………………………………………………………………

Firma del docente: …………………..

Fecha: / /


38



DIAGNOSTICO

I) DIAGNOSTICO GENERAL

La paciente Alyson Japa Fernandez de 7 años 11 meses no presenta riesgo

alguno al tratamiento odontológico desde el punto de vista sistémico y de salud

general.

II) DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO

2.1) Tejidos blandos

o Gingivitis marginal generalizada leve, asociada a placa

2.2) Tejidos duros

A) Fosas y fisuras profundas retentivas: Pzas. 16, 65, 74, 36 y 46

B) Caries Dental. Con lesiones.

Caries de dentina: Pza. 26: fosa oclusodistal

Pulpitis reversible: Pza. 54, 55 y 84

Periodontitis apical crónica: Pzas. 64 y 85

III) OCLUSIONMaloclusión Clase I

o Presenta pérdida temprana de pieza 75, con pérdida de la dimensión del

perímetro del arco

o Ligero apiñamiento antero superior izquierdo y antero inferior derecho


38



PLAN DE TRATAMIENTO

I) FASE EDUCATIVA

o Fisioterapia oral (educación, motivación, profilaxis)

II) FASE PREVENTIVA

o Fluorización con flúor gel fosfato acidulado.

III) FASE DE TRATAMIENTO

o Sellantes invasivos (pzas. 16, 65, 74, 36, 46)

o Restauración con resina: pza. 26

o Pulpotomía pza. 54, 55 y 84. Rehabilitación con coronas de acero.

o Exodoncia: Pza. 64 y 85.

o Confección de mantenedor de espacio: pza. 24 y 45

o Confección de reganador de espacio: pza. 35

IV) FASE DE MANTENIMIENTO

o Controles cada 3 meses


38



CRONOGRAMA DE CITAS

1era Cita

o Motivación

o Fisioterapia Oral

o IHO, profilaxis

o Sellantes invasivos (Pzas. 74, 36)

2da Cita

o Sellantes invasivos (Pzas. 16, 65 y 46)

3era Cita

o Exodoncia (Pza. 64)

4ta Cita

o Pulpotomia (Pza. 84).

o Exodoncia (Pza. 85)

5ta Cita

o Confección del reganador de espacio (Pza. 35)

o Confección del mantenedor de espacio (Pza. 45)

6ta Cita

o Pulpotomia (Pza. 55)

o Colocación de reganador de espacio de pza. 35

o Colocación de mantenedor de espacio de pza. 45


38



7ma Cita

o Pulpotomia (Pza. 54)

o Confección de mantener de espacio pza. 24

8va Cita

o IHO, profilaxis

o Colocación mantenedor de espacio pza. 24

8va Cita

o Restauración con amalgama (Pza. 26)

o Rehabilitación con corona de acero. Pza. 84

9na Cita

o Rehabilitación con coronas de acero. Pza. 54 y 55

10ma Cita

o IHO, profilaxis

o Fluorización con flúor gel fosfato acidulado

o Alta


38



PRONOSTICO

La paciente Alyson Japa Fernández de 7 años 11 meses tiene un pronóstico

BUENO al tratamiento.


caso clinico

Documents