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caso clínico 2: cmt avanzado Javier Aller
Servicio de Endocrinología Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
Madrid, 5 Mayo 2018 III Reunión Área de Conocimiento de Tiroides
GZES.THYC.18.01.0023m Julio 2018
cmt avanzado
Varón 81 años
HTA buen control HBP GCA IQXs
Enalapril Atorvastatina
Omeprazol
ECOG 0
caso clínico
Varón 81 años
Diarrea >6 meses evolución Pérdida 5% peso corporal Astenia
Dolor lumbar mecánico 10m Dolor mixto
GASTRO
analítica
gastroscopia
colonoscopia ecografía abdominal
REUMA
analítica
rx
gamma ósea rm dorsolumbar
ECOG 2
cmt avanzado caso clínico
REUMA
analítica CEA 132,2 ng/mL CA 19-9 28 U/mL CA 15-3 9,6 U/mL CA 125 5,0 U/mL PSA 2,0 ng/mL fdgpetct
cmt avanzado caso clínico
ENDO
analítica CEA 132,2 ng/mL Calcitonina 6525 pg/mL Procalcitonina 53,9 ng/mL CA 19-9 28 U/mL Metanefrinas fraccionadas normales
eco paaf
cmt avanzado caso clínico
anamnesis diarrea secretora 8/d líquidas desencadenantes no flush ↓10% peso en 6m nódulo tiroideo (EF duro 4cm) >10 años evolución crecimiento últimos meses
Pregunta 1. Ante la sospecha clínica de carcinoma medular de tiroides metastásico, con importante volumen tumoral y clínica de diarrea y síndrome general… ¿debe plantearse la intervención quirúrgica sobre el tumor primario? ¿debe plantearse tratamiento sistémico de inicio?
cmt avanzado caso clínico
cmt avanzado caso clínico
El 21/Feb/17 se realiza tiroidectomía total con linfadenectomia central, izquierda y parcial derecha. No se pudo resecar completamente el tumor por infiltración esofágica y traqueal en el lado derecho. Parálisis de cuerda vocal derecha con buena compensación de la contralateral.
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES: - mide 3,5 cm de dimensión máxima, - con extensión extratiroidea (se observa extensión infiltrativa en zona central) - con producción de estroma amiloide. - no se observa invasión perineural ni linfovascular - en el estudio inmunohistoquímico se observa positividad para calcitonina y negatividad para tiroglobulina. - Se identifica tejido paratiroideo con hiperplasia nodular. - Estadio patológico pTNM pT3pN1b
IQx
E Histológico
postIQx
clínica diarrea sin grandes cambios + empeoramiento del dolor
cmt avanzado caso clínico
analítica
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Calcitonina Procalcitonina CEA CA 19-9
postIQx
clínica diarrea sin grandes cambios + empeoramiento del dolor analítica CEA 52,2 ng/mL Calcitonina 2682 pg/mL Procalcitonina 20,4 ng/mL CA 19-9 31 U/mL
fdgpetct
cmt avanzado caso clínico
Pregunta 2. Ante la persistencia de enfermedad metastásica en las pruebas de imagen y la persistencia clínica ¿debe iniciarse tratamiento sistémico? ¿qué tratamiento propondría para el control sintomático? ¿son útiles los aSST?
cmt avanzado caso clínico
Seguimiento
clínica diarrea sin grandes cambios (4-6) + mejoría del dolor
cmt avanzado caso clínico
analítica
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09/02/2017 09/03/2017 09/04/2017 09/05/2017 09/06/2017 09/07/2017 09/08/2017
Calcitonina Procalcitonina CEA CA 19-9
tto loperamida, ácido zoledrónico, tramadol/paracetamol, lanreótido autogel 120mg/28d,
Seguimiento
clínica diarrea sin grandes cambios (4-6) + mejoría del dolor
cmt avanzado caso clínico
analítica tendencia ascendente
tto loperamida, ácido zoledrónico, tramadol/paracetamol, lanreótido autogel 120mg/28d
fdgpetct
Pregunta 3. Ante la evidencia de progresión radiológica de la enfermedad y la persistencia de clínica relacionada con la enfermedad ¿debe iniciarse tratamiento sistémico? ¿cuál? ¿a qué dosis? ¿qué precauciones deben para prevenir posibles efectos adversos?
cmt avanzado caso clínico
Seguimiento
clínica mejoría franca diarrea (2-3) + mejoría del dolor
cmt avanzado caso clínico
tto loperamida, ácido zoledrónico, oxicodona/naloxona, vandetanib 300mg/d
cmt avanzado caso clínico
QT 468ms QTc 487ms (Bazett)
Seguimiento
Pregunta 4. En un ECG de control el paciente presenta QTc 487ms, Repetido, el resultado es 492ms. El paciente se encuentra en tratamiento con Omeprazol, Loperamida, Targin, Primperan ocasional a dosis bajas. ¿Cuál debe ser la actitud a seguir?
cmt avanzado caso clínico
cmt avanzado caso clínico
Seguimiento
analítica hipofosfatemia
tto omeprazol, metoclopramida, loperamida, oxicodona, vandetanib 300mg/d
QT 468ms QTc 487ms (Bazett)
QT 476ms QTc 472ms (Bazett)
QT 488ms QTc 520ms (Bazett)
Día 56
cmt avanzado caso clínico
analítica
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09/02/2017 09/03/2017 09/04/2017 09/05/2017 09/06/2017 09/07/2017 09/08/2017 09/09/2017
Calcitonina Procalcitonina CEA CA 19-9
Seguimiento
cmt avanzado caso clínico
Seguimiento
fdgpetct
Pregunta 5. En el siguiente control de la enfermedad el FDGPETCT muestra incremento en la captación de algunas lesiones óseas sin claro incremento en el tamaño ni en el número de las lesiones. Los niveles de calcitonina han repuntado claramente. ¿Debe suspenderse el tratamiento con vandetanib? ¿Son útiles los niveles de calcitonina en el seguimiento?
cmt avanzado caso clínico
Seguimiento
clínica diarrea leve puntual (1-2) + mejoría del dolor
cmt avanzado caso clínico
analítica
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0
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10000
12000
14000
Calcitonina Procalcitonina CEA CA 19-9
tto ácido zoledrónico, mst 90/12h, vandetanib 100mg/d
cmt avanzado caso clínico
Seguimiento
fdgpetct
caso clínico 2: cmt avanzado Javier Aller
Servicio de Endocrinología Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
Madrid, 5 Mayo 2018 III Reunión Área de Conocimiento de Tiroides