HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIROPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

CASO CLÍNICO 01 – 04/03/2013

IDENTIFICAÇÃOD. P. A., feminino, 32 anos, branca, brasileira, natural do Rio de Janeiro, solteira, comerciante.

QUEIXA PRINCIPAL “Não menstruo”.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:Paciente relata ausência de menstruação há aproximadamente 4 meses. Nega uso de anticoncepcional oral. Há 2 meses refere astenia e diminuição da libido. Nesse período, relata ganho ponderal de 6 kg, sem alterações dos hábitos alimentares. Paciente sexualmente ativa, média de 1 relação sexual/semana, não tem parceiro fixo, porém afirma usar condom.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:Há 14 anos realizou amidalectomia, há 3 anos submeteu-se à ooforectomia direita para tratamento de endometriose. Realizou tratamento para sífilis há 6 meses com penicilina benzatina, durante 3 semanas.Relata tratamento para depressão há 1,5 anos, em uso regular de fluoxetina 20 mg, 2 vezes/dia. Afirma ser portadora de HPV, em acompanhamento. Calendário vacinal em dia. Nega hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, alergia alimentar e/ou medicamentosa.

HISTÓRIA FISIOLÓGICA:Nascida de parto eutócito, a termo, hospitalar, sem complicações. Desenvolvimento neuromotor e psicossocial normais. Pubarca aos 11 anos, menarca aos 12 anos. Catamênios regulares, ciclo de 28 dias. Gestações: gesta II/Para I/Abortos I. Relata um parto normal há 9 anos, feto a termo, nascido sem complicação. Refere um aborto provocado há 5 anos.

HISTÓRIA FAMILIAR:Pai falecido aos 60 anos por violência urbana. Mãe viva, 55 anos com hipertensão arterial sistêmica. Um irmão hígido.

HISTÓRIA SOCIAL:Reside em casa de alvenaria, com água encanada e saneamento básico, banheiro na residência, mora com o marido, não possui animal de estimação. Etilismo social (bebidas fermentadas). Tabagista de 45 maços/ano

EXAME FÍSICO

Paciente lúcida, corada, hidratada, acianótica, anictérica, pele seca, ventilando espontaneamente em ar ambiente sem esforço respiratório.SINAIS VITAIS

PA: 112X77 mmHgFC= 98 bpmFR= 16 irpm

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APARELHO RESPIRATÓRIOAtípico, simétrico, sem abaulamento ou retração, expansibilidade normal, frêmito toracovocal presente, sem massas ou gânglios palpáveis, som claro e atimpânico. Murmúrio vesicular universalmente audível, sem roncos e/ou ruídos adventícios.

APARELHO CARDIOVASCULARRitmo cardíaco regular em dois tempos, sem sopro e/ou extrassístoles, bulhas cardíacas normofonéticas. Abdômen: plano, flácido, sem abaulamentos ou retrações, ausência de circulação colateral, indolor à palpação superficial e profunda, sem massas ou visceromegalias palpáveis, traube livre, peristalse presente.

MEMBROSSem edemas, pulso periféricos palpáveis, simétricos, boa amplitude.MAMAS E AXILASMamas atípicas, volume médio, sem abaulamento ou retrações, sem massa ou nódulos palpáveis. Descarga papilar negativa. Axilas livres.

EXAME GINECOLÓGICOPresença de secreção vaginal sem odor típico, parede vaginal sem alteração, útero em anteversoflexão. O cérvix uterino mostra-se eritematoso, com sangramento fácil ao toque. O movimento e a palpação dos anexos são indolores. Ausência de massas palpáveis.

1. Qual seria o diagnóstico sindrômico?2. Qual seria a sua principal hipótese para a causa do quadro?3. Que exames você solicitaria, e em que sequência, para dar seguimento à propedêutica

do caso?