Caso 3Caso 3Profesor: Dr Angel Domínguez Castellano.UGC Enf. Infec. Microbiol. Y M. Prev. Intercentros. Sevilla

MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL 2015

Taller : Manejo clínico de las infecciones nosocomiales.

Caso clínico

MEDICO DE GUARDIA. Avisan de la planta de Digestivo porque

un paciente tiene fiebre (38,8ºC)

Al preguntarle, la enfermera le da estos datos:– Buen aspecto– TA 100/60, pulso 92 spm

Paciente de 54 años, diabético, ingresado hace 12 días por fiebre, dolor abdominal y heces sanguinolentas. Tiene un juicio clínico de E. de Crohn.

Los primeros 4 días de ingreso tuvo fiebre/febrícula, que desapareció. Ayer tuvo 37,5ºC por la tarde

El paciente dice encontrarse regular. Esta mañana tuvo una sensación de escalofríos pero no avisó. Dice estar mejor del cuadro abdominal, tiene deposiciones normales desde hace 2 días.

No refiere focalidad clínica A la exploración, además de lo conocido

– Aspecto de enfermedad. – Bien hidratado, consciente, orientado– 18 respiraciones por minuto. Buen murmullo

vesicular.– Abdomen ligeramente doloroso a la

palpación profunda, sin peritonismo– Resto sin hallazgos

Tiene un catéter venoso periférico con apósito limpio. Se cambió ayer por obstrucción de otro.

No tiene sonda uretral ni SNG Se le realizó una colonoscopia al día 4

de ingreso, que mostró datos sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal

Está en tratamiento con sueroterapia, esteroides, omeprazol, insulina y paracetamol si precisa.

Ha estado en tratamiento antimicrobiano hasta hace 48 horas con cefotaxima y metronidazol.

Se tomó un hemocultivo y un coprocultivo y detección de toxina de C. difficile en Urgencias que fueron negativos.

¿Decisiones?

Fiebre sin focalidad

Potenciales causas– “Focos poco sintomáticos”

• Infección de catéter vascular• Infección urinaria asociada a sonda

urinaria• Relación con cirugía• Neumonía

– Sepsis primaria– Fiebre no infecciosa

Síndrome febril sin foco A favor de infección...

– Procedimientos invasivos de riesgo– SRIS sin otra causa que lo justifique– ¿Procalcitonina?

Ante la duda razonable:– Cultivos– Tratamiento antimicrobiano si sepsis considerando

• Potenciales orígenes• Factores epidemiológicos

– Re-evaluación en 48 horas

Síndromes más frecuentes

Infección urinaria Infección respiratoria

– Neumonía– Otras

Infección asociada a catéter vascular Fiebre/sepsis sin focalidad Otras

– Infección úlcera decúbito– Diarrea por antibióticos

¿Juicio clínico?

Probable sepsis nosocomial con datos de gravedad

Foco no claro

Sepsis = SRIS por infección

SEIMC

SEIMC

Anamnesis, exploración

TA, pulso, frec. resp, diuresisAntecedentesCuadro actualBúsqueda activa de foco y procedimientos predisponentesTratamientos y cultivos previos

Complementarias

Hemograma, bioquímica, orinaLactato, PCR, procalcitoninaPruebas de imagen?

Microbiología Hemocultivos, otros cultivosOtras técnicas microbiológicasGram urgente de muestras posibles

4 días antes Ahora Hgb (g/ dl) 11.5 11.6 Leucocitos/ mm3 12.500 18.700 Neutrófi los 76% 85% Linfocitos 16% 11% Plaquetas 215.000 260.000 TP, TPT N N Glucosa mg/ dl 1,4 1,5 Creatinina mg/ dl 0,9 0,9 Sodio mEq/ L 138 141 Bilirrubina mg/ dl 0,6 0,6 pH - 7,35 HCO3a mE/ L - 21 PaO2 - venosa

4 días antes Ahora

Lactato mmol/ L - 2,6 PCR mg/ dl - 75 Procalcitonina - 1,6 ug/ L

O´Grady et al. CCM 2008

Sospecha de infección nosocomial

¿Precisa antibioterapia empírica?

Tomar cultivosVer evolución 12-24 horas

Síndrome clínico

No

Paciente de riesgoSepsis

Sí

Tomar cultivosIniciar tto empírico

¿Etiología conocida?

No

Tratamiento en función de respuesta

Sí

Reevaluar tratamiento.Tratamiento dirigido

Probable sepsis nosocomial con datos de gravedad

Foco no claro¿Catéter periférico?

Manejo clínico?Tratamiento empírico?

El médico de guardia indicó levofloxacino...

SEIMC

SEIMC

Hemocultivos– 12 horas: cocos g(+) en racimos

• Vancomicina + cloxacilina

– 48 horas: S. aureus MS (r a quinolonas)• Cambio a cloxacilina