IDENTITAS

Nama: Tn. YantanaUsia : 38tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Karya Bina Lindung, Jati CempakaPekerjaan: KaryawanAgama: IslamStatus: MenikahTanggal Masuk: 19 Maret 2013 Pk. 00.03 UGD

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat trauma disangkalRiwayat stroke (+) sekitar bulan Oktober 2012 , OS tidak bisa berbicara, lalu sempat berobat ke klinik di dekat rumah namun tidak menjalani rawat inap. Saat itu diberikan pengobatan beruapa aspilet, dan obat asam urat (karena saat nilai laboratorium menunjukkan nilai asam urat yang meningkat)Riwayat Hipertensi sejak tahun 2000 namun tidak terkontrol (pernah mengkonsumsi obat hipertensi, yaitu amlodipin namun tidak teratur)Riwayat asma, diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Ayah dari OS menderita Hipertensi

Riwayat KebiasaanOS memiliki riwayat kebiasaan merokok sejak usia 18 tahun, dalam 1hari dapat menghabiskan sekitar 1 1,5 bungkus.OS sering mengkonsumsi makanan berlemak dan gorenganOS diakui jarang melakukan aktivitas olahraga

KEADAAN UMUM

Kesadaran Compos Mentis

Kesan sakitTampak sakit sedang Status giziCukupSikap pasienKooperatif

KEPALA

BentukNormochepali, tidak terdapat luka dan jahitanRambutHitam sedikit ikal, distribusi merata, allopecia (-)WajahPucat (-), ikterik (-), petekie (-). terdapat luka lecet pada pipi kanan.

MataPupil bulat isokor 3 mm/3mm, edema kelopak mata (+/-), CA (-/-), SI (-/-), sekret (-/-), exopthalmus (-/-), ptosis (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+).

KEPALA

Telinga Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+/+), battles sign (-/-)

Hidung Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), mukosa hidung tidak hiperemis. Gigi dan mulutBibir kering (-), gusi berdarah (-)Lidah Lidah kotor (-), tremor (-)Leher Kelenjar getah bening tidak membesarKelenjar tiroid tidak teraba, trakea simetris ditengahTidak tampak ada tanda jejas

THORAX - PARUINSPEKSISimetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, saat statis maupun dinamis.

PALPASIGerak simetris pada kedua hemithorax vocal fremitus +/+ suara kuatPERKUSISonor pada hemithorax kanan dan sonor pada lapang paru atas kiri batas paru-hepar pada sela iga IV pada line midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axillaris anterior.AUSKULTASIsuara napas vesikuler +/+, rhonki -/- pada lapang paru atas kiri, wheezing -/-

THORAX - JANTUNGINSPEKSITidak tampak pulsasi ictus cordisPALPASIIctus cordis tidak teraba

PERKUSIBatas kanan jantung : ICS III - V linea parasternalis dextraBatas kiri jantung : ICS V, 1 cm di medial linea midclavicularis sinistraBatas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistraAUSKULTASIBunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi Mendatar, jaringan parut (-)PalpasiSupel (+), Nyeri tekan epigastrium (-), Nyeri lepas (-), defans muskular (-), Hepar lien tidak teraba membesarPerkusi Timpani (+)Auskultasi Bising usus (+) 5x/menit

EKSTREMITAS

Atas Akral hangat, edema -/-. Lengan bawah kanan terbalut dengan elastic verbanBawah Akral hangat, edema -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

PEMERIKSAAN NEUROLOGISKesadaran: Compos mentisKuantitatif: GCS (E4V0(AFASIA)M6)

TANDA RANGSANG MENINGEAL

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah proyektilAdaSakit kepalaAda Penurunan kesadaranTidak AdaEdema papilTidak dilakukan

NERVUS KRANIALIS

Nervus I (Olfactorius)Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus II (Opticus)Tidak dilakukan pemeriksaan

N. III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducen)

Pemeriksaan KananKiriPtosis--Gerak mata ke nasalBaikBaikGerak mata ke atasBaikBaikGerak mata ke bawahBaikBaikGerak mata ke temporalBaikBaikGerak mata ke nasal atasBaikBaikGerak mata ke nasal bawahBaikBaikGerak mata ke temporal atasBaikBaikGerak mata ke temporal bawahBaikBaikUkuran pupil3 mm3 mmBentuk pupilBulat, isokorBulat, isokorReflek cahaya langsung++Reflek cahaya langsung++Reflek akomodatif++Diplopia--

Nervus V (Trigeminus)

PemeriksaanKananKiriMenggigit BaikBaikMembuka mulutBaik Baik Sensibilitas ophtalmikBaikBaikSensibilitas maxillaBaikBaikSensibilitas mandibulaBaikBaikReflek korneaBaik Baik

Nervus VII (Facialis)

PemeriksaanKananKiriKerutan kulit dahi++Memejamkan mata ++Menyeringai+-Menggembungkan pipi+-Mencucukan bibir+-

Nervus VII (Vestibulocochlearis)Vestibuler Vertigo : Tidak dilakukanNistagmus : (-/-)CochlearTuli Konduktif: Tidak dilakukan pemeriksaanTuli perseptif : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. IX, X (Glossopharingeus, Vagus)

Arkus faringsSimetris

UvulaSimetris di tengahMenelanBaik

Nervus XI (Accesorius)

PemeriksaanKananKiriMenoleh++Mengangkat bahu++

Nervus XII (Hypoglossus)

Artikulasi-Tremor lidah-Menjulurkan lidahada deviasi ke kiriFasikulasi lidahNegatif

Kekuatan Motorik

5555111155551111

Refleks FisiologisExtremitas superiorKanan KiriBiceps + +Triceps + +Ekstremitas inferiorPatella++Achilles++

Refleks Patologis

Hoffman trommer-+Babinsky-+Oppenheim-+Chaddock-+Gordon-+Schaeffer-+Klonus tumit-+Klonus lutut--

SENSORIKKananKiri

RababaikkurangNyeribaikkurangSuhutidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan laboratoriumHB: 14,5 (Normal)13,2 17,3g/dlLEUKOSIT: 9500 (Normal) 3600 10600/mmTROMBOSIT: 235000 (Normal) 150000 - 400000/mmHT: 43(Normal) 40 - 52 %

Pemeriksaan RadiologisPerdarahan intracerebri basal ganglia kanan dengan infark cerebri lobus parietal kiri

RESUME

DIAGNOSIS KERJA

PENATALAKSANAANIVFD RL 20 TPM (+ Tramadol / kolf)Inj, Citicholine 2 x 500Inj, vit k 2x1Inj. Transamin 3 x 500Inj. Ranitidin 2x1(Oral)Alprazolam 2 x 1mgHistrin 1 x 10 mgHalloperidol 2x1mgAmlodipine 1x 10 mgValsartan 80 mg 1 x 1

PROGNOSISAD VITAM : DUBIA AD BONAMAD SANATIONAM : DUBIA AD MALAMAD FUNGSIONAM: DUBIA AD MALAM

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISIMenurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.

ETIOLOGIPerdarahan intraserebral primer (hipertensif)

Ruptur kantung aneurisma

Ruptur malformasi arteri dan vena

Trauma (termasuk apopleksi tertunda paska trauma)

Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP

Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.

Septik embolisme, myotik aneurisma

Penyakit inflamasi pada arteri dan vena

PATOGENESISPerdarahan Intraserebral Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan darah tinggi kronis melemahkan arteri kecil, menyebabkan robek.

Pada orang tua, sebuah protein abnormal disebut amiloid terakumulasi di arteri otak (angiopati amiloid) melemahkan arteri dan dapat menyebabkan perdarahan

kelainan pembuluh darah saat lahir, luka, tumor, peradangan pembuluh darah (vaskulitis), gangguan perdarahan, dan penggunaan antikoagulan dalam dosis yang terlalu tinggi.

PATOGENESISB. Perdarahan SubarakhnoidPerdarahan subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala.

Perdarahan subaraknoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan yaitu, biasanya hasil dari pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada bagian yang menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu.

Aneurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat muncul pada saat kelahiran atau dapat berkembang kemudian (bertahun tahun mengalami tekanan darah tinggi)

Kebanyakan perdarahan subaraknoid adalah hasil dari aneurisma kongenital.

Gejala klinis (berdasarkan lokasi)Perdarahan IntraserebralSerangan dimulai tibatiba, berupa : sakit kepala berat ,umumnya saat melakukan aktivitas(namun pada orang tua kemungkinan ringan / tidak ada)Kelemahan, kelumpuhan, hilangnya sensasi / mati rasa (pada 1 sisi tubuh) Kesulitan dalam berbicaraMual, muntah, penurunan kesadaran (hanya dalam beberapa detik menit)

Gejala klinis (berdasarkan lokasi)B. Perdarahan Sub Arakhnoid1. Tanda tanda peringatan yang lebih berat, seperti : Sakit kepala yang luar biasa dan tiba2 berat (kadang disebut sebagai sakit kepala halilintar) pada aneurisma yang pecah biasanya menyebabkan sakit kepala yang hebat dan memuncak dakam beberapa detikSakit pada daerah mata / daerah fasialPenglihatan ganda Kehilangan penglihatan tepi

2. (Dalam waktu 24 jam darah dan LCS di sekitar otak mengiritasi selaput otak) hal ini akan menyebabkan : leher kaku, sakit kepala terus menerus, muntah,

Gejala klinis (berdasarkan lokasi)3. Kelemahan / kelumpuhan pada satu sisi tubuh4. Kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh5. Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa

DIAGNOSIS & PEMERIKSAAN PENUNJANGDiagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utama pasien. Beberapa gejala/tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain: hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia. Vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan kesadaran yang keseluruhannya terjadi secara mendadak

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium : hitung darah lengkap, profil pembekuan darah, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa.Pencitraan otakCT non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dari stroke iskemik. Pencitraan ini berguna untuk membedakan stroke dari patologi intrakranial lainnya. CT non kontras dapat mengidentifikasi secara virtual hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cm. MRI telah terbukti dapat mengidentifikasi stroke lebih cepat dan lebih bisa diandalkan daripada CT scan, terutama stroke iskemik. MRI dapat mengidentifikasi malformasi vaskular yang mendasari atau lesi yang menyebabkan perdarahan.2

Pemeriksaan PenunjangElektrokardiogram (EKG) untuk memulai memonitor aktivitas jantung. Disritmia jantung dan iskemia miokard memiliki kejadian signifikan dengan stroke.

SIRIRAJ STROKE SCORESIRIRAJ STROKE SCORE

DIAGNOSIS BANDING JENIS STROKE

GEJALAHEMORRHAGICINFARKPermulaanWaktu seranganPeringatan sebelumnyaMuntahKejangPenurunan kesadaranBradikardiPerdarahan retinaPapil edemaRangsangan meningealPtosis Lokasi (Topis)Sangat akutAktif++++ ++ ++ +++ (Hari I)+++ ++++Sub KortikalSub akutTidak aktif++ ---+ (Hari IV)----Sub / Kortikal

Penatalaksanaan

*