Laporan Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Kudus

Disusun oleh : Hui Lee Shak (403167022)

Pembimbing : dr. Slamet Trijono, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARAJAKARTA2014

Laporan KasusKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Umum Kudus

I. IDENTITAS PASIENNama:Ny. KUmur :63 tahun Jenis kelamin:PerempuanAgama:IslamStatus:Menikah Alamat:Karanganyar 05/03,karang anyar, Demak, Jawa TengahPekerjaan:Ibu Rumah TanggaDiantar oleh:SuamiNo.CM:680216Dirawat di ruang:Melati 1Masuk bangsal:9 Juli 2014Keluar bangsal: 15 Juli 2014DAFTAR MASALAHMASALAH AKTIFTanggalMASALAH PASIFTanggalPenurunan Kesadaran9 Juli 2014Nyeri tungkai kanan25 Juni 2014II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIFKELUHAN UTAMA : Penurunan KesadaranRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG-Onset:penurunan kesadaran sejak 5 hari-Kualitas:Pasien tidak dapat makan (terpasang NGT),berjalan, berbicara-Kuantitas:penurunan kesadaran fluktuatif-Faktor memperberat:demam-Faktor memperingan:--Gejala penyerta:-

KRONOLOGIPada tanggal 9 Mei 2014, pukul 11.30 WIB pasien diantar oleh suaminya ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 5 jam SMRS. Mendadak saat pasien beraktivitas. Keluhan serupa tidak pernah dirasakan sebelumnya. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala berdenyut, hilang timbulBerdasarkan alloanamnesa, 2 Minggu SMRS pasien mengeluh nyeri dari bokong hingga ke lutut bagian belakang. Riwayat jatuh terduduk 2 tahun yang lalu.Saat datang di IGD RSUD Kudus dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut:KU: GCS: E4 Vafasia M4TD: 130/90 mmHgNadi: 80 x/menitRR: 16 x/menitSuhu: 36oCSpO2: 98%RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat Hipertensi (-)Riwayat Gangguan memori (-)Riwayat DM (-)Riwayat Gastritis (-)Riwayat Stroke (-)Riwayat Asma (-)Riwayat Alergi (-)Riwayat Merokok (-)Riwayat penyakit jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)Riwayat DM (-)Riwayat Hipertensi (-)Riwayat Stroke (-)Riwayat Asma (-)Riwayat penyakit jantung (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS (PBI kelas III), kesan ekonomi kurangIII. OBJEKTIFKesadaran:Compos Mentis, E4 VafasiaM4Tekanan Darah:150/90 mmHg Nadi:96 x/menit RR:17 x/menit, thorako-abdominalSuhu:37oC

Kepala:Bentuk:MesocephaleNyeri Tekan:-Mata:Conjungtiva anemis:- / -Sklera Ikterik:- / -Pupil:bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mmReflex Cahaya Langsung:+ / +Reflex Cahaya Tak Langsung:+ / +Hidung:Rhinorrhea:-Epistaksis:-Telinga:Otorrhea:- / -Nyeri tekan tragus:- / -STATUS PRESENTLeher:Kaku kuduk:+Nyeri tekan:-Thorax:Inspeksi:Simetris, bekas luka (-), otot bantu pernapasan (-)Palpasi:stem fremitus dextra et sinistra simetrisPerkusi:Paru:sonor pada seluruh lapang paruJantung:redupAuskultasi:Paru:vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-), ronki (-)Jantung:BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen:Inspeksi:datarAuskultasi :peristaltik (+), normalPerkusi:timpani di seluruh kuadran abdomenPalpasi:supel, nyeri tekan abdomen (-)Cara berpikir:tidak dapat dinilaiPerasaan hati:tidak dapar dinilaiTingkah laku:pasifIngatan :MenurunKecerdasan:tidak dapat dinilaiSTATUS PSIKIKUS

KepalaBentuk:MesocephaleNyeri tekan:-Simetris:+Pulsasi:-

LeherSikap:NormalKaku kuduk:+

STATUS NEUROLOGISTanda rangsang meningealKaku kuduk +Laseque Kernig-Brudzinski I Brudzinski II +Nervus CranialisNervus I (Olfaktorius)

Nervus II (Opticus)

SubjektifTidak dilakukanDengan bahanKopi dan TehKANANKIRITajam penglihatanTidak dilakukanTidak dilakukan

Lapang penglihatanTidak dilakukan

Tidak dilakukan

Melihat warnaTidak dilakukan

Tidak dilakukan

FunduskopiTidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus III (Okulomotorius)

KANANKIRIStrabismus (-)(-)Nistagmus (-)(-)Eksoftalmus (-)(-)Ptosis(-)(-)Pupil : diameter3 mm3 mmPupil : bentukBulat, isokorBulat, isokorRefleks cahaya langsung(+)(+)Refleks cahaya tidak langsung(+)(+)Refleks konvergensi(-)(-)Melihat kembar(-)(-)Nervus IV (Troklearis)

Nervus V (Trigeminus)KANANKIRIPergerakan mataNormalNormalMelihat kembar(-)(-)KANANKIRIMembuka mulutTidak dapatTidak dapatMengunyah Tidak dapatTidak dapatMenggigitTidak dapatTidak dapatReflek korneaTidak dilakukanTidak dilakukanSensibilitas mukaTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiNervus VI (Abducens)

KANANKIRIPergerakan bola mataNormalNormalSikap bulbusSentralSentralMelihat kembar(-)(-)Nervus VII (Facialis)

KANANKIRIRaut mukaSimetrisFisura palpebraSimetrisMengerutkan dahiDapat, simetrisMengangkat alisDapat, simetrisMenutup mata++MenyeringaiTidak dapatMencucuTidak dapatPengecapan lidah 2/3 anteriorTidak dapat dinilaiSensibilitas Tidak dapat dinilaiNervus VIII (Vestibulokoklearis)

Nervus IX (Glossopharyngeus)

KANANKIRIDetik arlojiTidak dilakukanTidak dilakukanSuara berbisikTidak dilakukanTidak dilakukanTes WebberTidak dilakukanTidak dilakukanTes RinneTidak dilakukanTidak dilakukanPengecapan lidah 1/3 posteriorTidak dilakukanSensibilitas faringTidak dilakukanNervus X (Vagus)

Nervus XI (Accesorius)Arkus faring saat diamTidak dapat dilakukanArkus faring saat bicaraTidak dapat dilakukanBerbicara Tidak dapat dilakukanMenelan Tidak dapat dilakukanKANANKIRIMengangkat bahuTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiMemalingkan kepala(?)(+)Nervus XII (Hipoglossus)

KANANKIRIPergerakan lidahTidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukanTremor lidahTidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukanArtikulasiTidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukanKedudukan lidah saat di dalam mulutTidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukanKedudukan lidah saat di luar mulutTidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukanKANANKIRIMOTORIKPergerakanKekuatanTonusTrofiNormalTidak dapat dinilaiNormotonusEutrofiNormalTidak dapat dinilaiNormotonusEutrofiSENSORIKTaktilNyeriTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiREFLEKS FISIOLOGISBisepsTriseps(+)(+)(+)(+)REFLEKS PATOLOGISHoffman - Tromner(-)(-) ANGGOTA GERAK ATASANGGOTA GERAK BAWAHKANANKIRIMOTORIKPergerakanKekuatanTonusTrofiNormalTidak dapat dinilaiNormotonusEutrofiNormalTidak dapat dinilaiNormotonusEutrofiSENSORIKTaktilNyeriTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiREFLEKS FISIOLOGISPatellaAchilles(+)(+)(+)(+)REFLEKS PATOLOGISBabinskyChadockOpenheimSchaeferGordonKlonus pahaKlonus kaki(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

Cara berjalanTidak dilakukanTes RombergTidak dilakukanDisdiadokokinesisTidak dilakukanAtaxiaTidak dilakukanRebond PhenomenTidak dilakukanDismetriaTidak dilakukanKOORDINASI, GAIT, dan KESEIMBANGANGERAKAN ABNORMALTremor(-)Khorea(-)Athetosis(-)Mioklonus (-)MiksiDalam batas normalDefekasiDalam batas normal????ALAT VEGETATIFIV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanLAB. RUTINHemoglobin11,5g/dL14,0 18,0Eritrosit4,37jt/ul4,5 5,9Hematokrit39,4%40 52Trombosit245103 /ul150 400Neutrofil80,3%50-70Limfosit7,2%25 40Monosit10,1%2 8eosinofil1%2-4basofil0,8%0-1MCH26,327-31MCHC29,233-37MCV90,279-99PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanKIMIA KLINIKUreum31,3mg/dL19 - 44Creatinin0,5mg/dL0,6 1,3 SGOT43U/L0 50SGPT54U/L0 50Natrium138135-155Kalium4,13,6-5,5Chlorida9875-108Lumbal punksi (12 Juli 2014)KomponenpasienNilai normalNonne+Pandi+Jumlah SelEritrosit 0MN 99 %PMN 1 %Eritrosit 0MN 100%PMN 0%Hitung Jenis SelGlukosa20mg/dl40-80mg/dlProtein100mg/dl20-45mg/dlElektrolitCl 108 mmol/LGDS Darah: 100radiologiRontgen thorax (10 Juli 2014)Cor: bentuk dan letak normalPulmo:tampak bercak infiltrat milier di kedua paruDiafragma sinus normalKesan: TB PARU MILIER

Rontgen Lumbal AP/Lateral (10 Juli 2014)Alignment vertebra lumbal normalDiscus intervertebra normalOsteofit (+) di L4-5Sacroilliaca joint kanan sempitTidak tampak destruksi tulangPedicle normalKesan: SPONDILOSIS LUMBALIS RINGANSACROILEITIS KANANV. RINGKASANAnamnesis: Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada hari Minggu tanggal 11 Mei 2014 pukul 11.00 WIB

Keluhan utama: Penurunan kesadaranKronologi : Pada tanggal 9 Mei 2014, pukul 11.30 WIB pasien diantar oleh suaminya ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 5 jam SMRS. Mendadak saat pasien beraktivitas. Keluhan serupa tidak pernah dirasakan sebelumnya. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala berdenyut, hilang timbulBerdasarkan alloanamnesa, 2 Minggu SMRS pasien mengeluh nyeri dari bokong hingga ke lutut bagian belakang. Riwayat jatuh terduduk 2 tahun yang lalu.Saat datang di IGD RSUD Kudus dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut:KU: GCS: E4 Vafasia M4TD: 130/90 mmHgNadi: 80 x/menitRR: 16 x/menitSuhu: 36oCSpO2: 98%RPD:Riwayat penyakit seperti ini RPD -RPK:Riwayat penyakit seperti ini RPK

Pemeriksaan umum dan neurologiKesadaran:E4 VafasiaM4Tekanan Darah:150/90 mmHg Nadi:96 x/menit RR:17 x/menit, thorako-abdominalSuhu:37oC

Kaku kuduk +Brudzinski II +/+

Radiologi: TB Milier, spondilosis lumbal ringan, sakroileitis kanan

VI. ASSESMENTDiagnosa NeurologisDiagnosa klinis : penurunan kesadaranDiagnosa topis: Korteks cerebriDiagnosa etiologi: Meningitis TB

Gejala klinis: panas (subfebris), sefalgia, kaku kuduk (+) >14 hari)Pemeriksaan penunjang: LCS: lekosit >20/ mm, protein >100 mg/ dl, glukosa 1 laboratorium di atasHighly Probable: gejala klinis + 3-4 lab.Probable: gejala klinis + 2 lab.Possible: gejala klinis + 1 lab.

terapiCefotaxim 2 x 1 grDexa 3 x 3 ampPiracetam 3 x 3grRifampisin 1 x 300mgINH 1 x 300mgPirazinamid 1 x 1000mgEthambutol 1 x 1000mgStreptomisin 1 x 7,5grRanitidin 2 x 1 ampPamol 3 x 1Infus RL 20 tetes/menitNon medikamentosaMonitor : keadaan umum, nilai GCS, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tandaAlih baring untuk mencegah dekubitus

VIII. PROGNOSAQuo ad vitam:malamQuo ad sanationam :malamQuo ad fungsionam:malam