case rhinitis alergi

30

Upload: warkah-po

Post on 18-Aug-2015

272 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

Rhinitis Alergi

TRANSCRIPT

Identitas PenderitaNama : Tn. AUmur : 29 Tahun Jenis Kelamin : Laki laki Pendidikan : SMA Pekerjaan : uruh !an"unanAlamat : #etas ra!i A"ama : Islam N$.%M : &'()))Pemeriksaan Su!*ekti+Aut$anamnesis dilakukan ,ada hari jumat- .& Juli 2/.& ,ukul ./.// 0I di P$liklinik T1T 2SU3 dr. L$ekm$n$hadi KudusKeluhan Utama: Pilek 2i4a*at Pen*akit Sekaran"Pasien datan" den"an keluhan ,ilek- ,ilek sudah dirasakan sejak satu min""u se!elum datan" ke ,$li- ,asien men"atakan in"us *an" keluar en5er den"an 4arna *an" jernih- in"us keluar terus6menerus- tidak !er!au- tidak kemerahan- dan tidak kekunin"an. Pilek dirasakan mun5ul ketika ,a"i hari mau,un saat ,asien menjelan" tidur dimalam hari dan !ertam!ah ,arah ketika ,asien terkena de!u- keluhan disertai den"an keluhan !ersin6!ersin- hidun" *an" "atal- dan hidun" tersum!at- hidun" tersum!at se5ara !er"antian kanan dan kiri.Keluhan ini a4aln*a sudah dirasakan mulai mem!erat sejak satu tahun *an" lalu- keluhan dirasakan kam!uh6kam!uhan. Pasien se5ara rutin memeriksakan diri ke d$kter s,esialis T1T untuk keluhann*a ini,asien men"aku kuran" le!ih ti"a !ulan *an" lalu telah menjalani $,erasi hidun"- menurut ,en"akuan ,asien $,erasi dilakukan karena hidun" kiri ,asien tersum!at *an" dise!a!kan karena sekat hidun" !en"k$k dan !a"ian dalam hidun" !en"kak.saat dilakukan $,erasi tidak ada keluhan ,ilek den"an in"us kental kekunin"an- tidak ada n*eri dahi- n*eri ,an"kal hidun"- dan ,i,i se!elah kanan mau,un kiri. Setelah $,erasi keluhan hidun" tersum!at mem!aik teta,i keluhan ,ilek tidak ju"a kunjun" mem!aik.Pasien men*an"kal adan*a mimisan- hidun" !er!au- "an""uan dalam men5ium- ,asien ju"a men*an"kal adan*a ri4a*at kemasukan !enda asin" di hidun"- n*eri ,ada ,i,i- dahi- ,an"kal hidun" kanan dan kiri ju"a disan"kalPasien men*an"kal adan*a n*eri ditelin"a- telin"a keluar 5airan. Pasien ju"a tidak men"alami adan*a n*eri ten""$r$kan mau,un n*eri ketika menelan- atau,un suara serak- tidak ada keluhan ,ada telin"a mau,un ten""$r$kan. Pasien ju"a tidak men"alami demam.Pasien men*an"kal adan*a hidun" "atal dan !ersin a,a!ila men"hiru, !au r$k$k- !au men*en"at- ,ar+um dan ju"a ketika udara din"in.Pasien tidak memiliki ri4a*at stress em$si$nalPasien men*an"kal adan*a ri4a*at sesak na+as atau asma- dan tidak ada ri4a*at ,emakaian $!at sem,r$t7tetes hidun" dalam jan"ka 4aktu lama.2i4a*at Pen*akit dahulu 2i4a*at sakit se,erti ini se!elumn*a : diakui 2i4a*at aler"i : tidak diketahui 2i4a*at asma : disan"kal 2i4a*at hidun" "atal- ,ilek- !ersin dan hidun" tersum!at ketika terkena de!u- ,a"i hari dan se!elum tidur : diakui 2i4a*at ken5in" manis: disan"kal 2i4a*at darah tin""i : disan"kal 2i4a*at maa" : disan"kal 2i4a*at $,erasi hidun" : diakui2i4a*at Pen*akit keluar"a2i4a*at ,en*akit seru,a : diakui- adik ,asien *an" keem,at memiliki keluhan se,erti ,asien teta,i tidak ,ernah !er$!at2i4a*at aler"i : diakui- i!u ,asien serin"kali men"alami "atal6"atal teta,i tidak diketahui ,en*e!a!n*a2i4a*at asma : diakui- adik ,asien *an" keenam 2i4a*at ken5in" manis : disan"kal2i4a*at darah tin""i : disan"kal2i4a*at S$sial 8k$n$miPasien adalah se$ran" !uruh !an"unania*a ,en"$!atan ditan""un" $leh PJS PI Kesan ek$n$mi kuran"PEMERIKSAAN FISIK (OBYEKTIF)Keadaan umum : aikKesadaran : %$m,$s mentisStatus #i9i : %uku,:ital Si"nNadi : '2)7menit- isi dan te"an"an 5uku,Tensi : .2/7'/22 : .') 7 menitSuhu : ;6?Mu#)sa li,i! (-)E!ema (-)Pem!esaran >6?K)n#a nasi in.eri)rMu#)sa li,i! (-)E!ema (-)Pem!esaran >6?Mu#)sa li,i! (-)E!ema (-)Pem!esaran >6?Meatus me!iaSe#ret (-) (ser)mu#us)Massa a!n$rmal >6?Se#ret (-)(ser)mu#us)Massa a!n$rmal >6?Meatus in.eri)rSe#ret (-)(ser)mu#us)Massa a!n$rmal >6?Se#ret (-)(ser)mu#us)Massa a!n$rmal >6?Setum3e=iasi >@?Pemeriksaan 2utin Khusus 1idun"Kesan: Terda,at sum!atan ,arsial rin"an ,ada kedua hidun"Tes en"em+unan : (7< (7@?- k$nka media dan in+eri$r de)tra et sinistra men"e5ilPemeriksaan 2utin Khusus 1idun"%e&tra SinistraIn.ra)r+itaN*eri tekan >6?N*eri ketuk >6?N*eri tekan >6?N*eri ketuk >6?Sura)r+itaN*eri tekan >6?N*eri ketuk >6?N*eri tekan >6?N*eri ketuk >6?Gla+elaN*eri tekan >6?N*eri ketuk >6?N*eri tekan >6?N*eri ketuk >6?Tes N*eri Sinus ParanasalTes n*eri ,ada in+ra$r!ital- su,ra$r!ital- dan "la!ella sinistra: n1eri te#an (2) !an n1eri #etu# (2)Tes Pr$*eksi Sinus Paranasal >Transiluminasi?%ia.anas#)i %e&tra SinistraSinus Ma#silaris>6? >6?Sinus Fr)ntalis>6? >6?%ia.anas#)i : ti!a# tama# #esuraman !i area sinus ma#silaris mauun sinus .r)ntalisPemeriksaan Umum 2utin Ten""$r$k(i!ah 345 anteri)r Ul5us >6?- St$matitis >6?U,ula entuk n$rmal- diten"ah- hi,eremis >6?Mu6)sa +u66al Merah mudaGin"i,aMerah mudaGi"i "eli"i N$rmalPalatum !urum !an M)lleMerah mudaT)nsil %e&tra SinistraU#uranT. T.Permu#aan2ata2ata 7arna1i,eremis >6? 1i,eremis >6?KritaN$rmal N$rmal%etritus>6? >6?Fi#sati.>@? >@?Perit)nsilA!ses >6? A!ses >6?P)st nasal !ri>@?Or).arin"Arkus Barin" : SimetrisPalatum : hi,eremis >6?Muk$sa : hi,eremis >6?3indin" ,$steri$r $r$+arin" : hi,eremis >6?- rata- "ranular >6?- ,$st nasal dri, >@?Pemeriksaan Penunjan"Pemeriksaan la!$rat$rium darah >e$sin$,hilia sistemik?Pemeriksaan s4a! muk$sa nasal Tes aler"i >Pri5k tes- S5rat5h tes?Pemeriksaan la!$rat$rium I"8 s,esiEk2esume Telah di,eriksa se$ran" ,asien laki6laki !erumur 29 tahun Pemeri#saan Su+1e#ti.Keluhan utama : 2hin$rea de)tra et sinistra2i4a*at ,en*akit sekaran": 2hin$reade)tra et sinistra Trias aler"i >@? >it5hin"- snee9in"-$!struksi 5a=um nasi? terutama ketika ,a"i hari dan se!elum tidur. 2esidiEtas F . tahun B$eter nasi >6? 8,istaksis >6? P$st nasal dri, >6? Be!ris >6? Tinnitus >6? Gtal"ia >6? 1earin" l$ss >6? Gdin$+a"ia >6? Stress em$si$nal >6? 2i4a*at ,en*akit dahulu : 2i4a*at sakit se,erti ini se!elumn*a: diakui- 2i4a*at aler"i : tidak diketahui- 2i4a*at asma : disan"kal- 2i4a*at hidun" "atal- ,ilek- !ersin dan hidun" tersum!at ketika terkena de!u : diakui 2i4a*at ,en*akit keluar"a : keluhan seru,a >6? 2i4a*at s$sial ek$n$mi : kesan ek$n$mi 5uku,Pemeriskaan G!*ekti+ KU : !aik Pemeriksaan ke,ala dan leher : dalam !atas n$rmal Pemeriksaan rutin umum telin"a : dalam !atas n$rmal Pemeriksaan rutin khusus telin"a : tidak dilakukan ,emeriksaanPemeri#saan rutin umum hi!un" K$nka nasi media : Muk$sa li=id >@?- edema >@? K$nka nasi in+eri$r: Muk$sa li=id >@?- edema >@? Meatus nasi media: sekret >@? ser$mukus Meatus nasi in+eri$r: se5ret >@? ser$mukus Pemeri#saan rutin #husus hi!un" :Sinus Paranasal Tes ,en"em!unan : terda,at sum!atan ,arsial rin"an ,ada kedua hidun" Tes a,likasi e+edrin .H: hasil >@?- k$nka media dan in+eri$r de)tra et sinsitra edema Tes ,r$*eksi n*eri di su,ra$r!ital- in+ra$r!ital- dan "la!ella sinistra : n*eri tekan >6?- n*eri ketuk >6? 3ia+an$sk$,i : tidak tam,ak kesuraman ,ada sinus maksilaris mau,un +r$ntalis Pemeriksaan rutin umum ten""$r$kan : dalam !atas n$rmal Pemeriksaan rutin khusus ten""$r$kan : tidak dilakukan ,emeriksaan3ia"n$sis andin"2hinitis Aler"i2hinitis :as$m$t$r2hinitis Sim,leks2hinitis Medikament$sa3ia"n$sis Sementara2hinitis Aler"i3ia"n$sis Pasti : elum adaPr$"n$sis : 3u!ia ad !$namTatalaksana'in!ari #)nta# !en"an aller"en (A,)i!an6e)Me!i#ament)saAntihistamin3e5$n"estanK$rtik$ster$idOerati. (Atas In!i#asi 8i#a ter8a!i #)mli#asi 1an" irre,ersi+el)K$m,likasi%a=um nasiSinus ,aranasalP)liSinusitis maksilarisSinusitis +r$ntalis Sinusitis etm$idalisPansinusitisSinusitisGtitis Media den"an 8+usiOMET1ANK IGUT82IMA KASI1