Case Report “Sesak yang semakin memberat”

Sabrina Silvi A N, S.KedYusfa Indah N, S.Ked

Identitas Pasien

• No Resume Medik : 05-35-63• Nama lengkap : Tn.J• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 76 thn• Agama : Islam• Status perkawinan : menikah• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Buruh Bangunan• Alamat : Kalianda

Diambil dari : Autoanamnesa dan AlloanamnesaTanggal : 12 November 2015

Jam : 13.00 WIB

• Keluhan utama : Sesak yang semakin memberat sejak 2 minggu SMRS

• Keluhan tambahan : Nyeri dada saat bernafas dan batuk, badan terasa lemas, letih, lesu, nafsu makan menurun, berat badan menurun, demam yang hilang timbul, penciuman yang tidak sesuai.

• Os mengatakan 2 tahun yang lalu pernah mengalami gejala batuk berdahak, demam, sesak dan selalu berkeringat pada malam hari, kemudian os berobat ke puskesmas dan diperiksa dahak, kemudian dokter di puskesmas mendiagnosa os menderita Tb paru. Os diberi pengobatan Tb namun gejala tetap tidak ada perubahan bahkan gejala sesak semakin hebat sehingga dokter puskesmas merujuk os ke RS D, dokter di RS D mengatakan selain penyakit Tb, os juga mengalami kelainan di jantungnya juga terdapat cairan di paru-paru os namun masih minimal dan perlu dilakukan tindakan namun os menolak dan memaksa ingin pengobatan rawat jalan saja dikarenakan os merasa gejala-gejala os sudah mulai berkurang. Selama 2 minggu kemudian os merasa sesaknya kambuh kembali dan gejala batuk-batuknya semakin bertambah. Kemudian os kembali ke RS.D dan dirawat inap selama 5 hari, namun tindakan pengambilan caoran di paru-paru tetap tidak dilakukan dikarena os menolak. Os menjalani pengobatan Tb secara teratur dari puskesmas dan merasa gejala-gejala batuk dan sesaknya sudah menghilang sehingga os merasa pengobatan Tbnya tidak perlu diteruskan. Os juga mengaku dulu seorang perokok berat os bisa menghabiskan 2-3 bungkus rokok namun setelah dirawat os tidak pernah merokok lagi, setalah os merasa gelaja batuknya hilang os kembali merokok.

• Sejak 1 bulan yang lalu os mengeluh sering mengalami nyeri dada yang sering muncul ketika selesai mandi, nyeri dada yang dirasakan menjalar ke bahu, ke punggung dan leher, namun kadang hanya terasa nyeri di dada saja. batuk dan sesaknya pun kembali muncul namun tidak separah 1 tahun yang lalu, batuk yang dialami os ialah batuk berdahak dan gejalnya pun hilang timbul. Os juga merasa terdapat gelaja lemas, sesak yang dialami pun muncul jika os mandi dan saat beraktifitas berat, kadang os juga sering terbangun malam hari dikarenakan sesaknya, Os tidak berobat ke puskesmas atau ke RS, os hanya mengkonsumsi obat warung saja.

• 5 hari SMRS os merasa keluhannya nyeri dada sesaknya semakin bertambah bahkan untuk berjalan ke kamar mandipun os sudah sesak, badan os lemas dan os sudah tidak bekerja lagi.

• Pagi hari bangun tidur os mengaku berjalan ke halaman belakang dan merasa dadanya sakit disertai sesak, kemudia istri os membawa os ke UGD RSPBA.

Riwayat Habituasi

• Merokok (-),• penggunaan jarum suntik (-)• minum minuman beralkohol (-)• Pemakaian tatto (-).• Os pernah bekerja di daerah industri selama 10 tahun,

diantaranya Os pernah bekerja di daerah Tangerang sebagai pegawai pabrik percetakkan, di daerah Bekasi sebagai SPB (Sales Promotion Boy) dan di daerah Cikarang sebagai pegawai marketing suatu perusahaan. Os mengaku saat remaja merupakan sosok yang pendiam. Os mengaku tidak pernah melakukan hubungan seksual.

7

Riwayat penyakit sekarang

Cacar Malaria Batu ginjal/saluran kemih

Cacar air Disentri hernia

Difteri Hepatitis Penyakit prostat

Batuk rejan Tifus abdomen Wasir

Campak Dispepsia Diabetes

Influenza Sifilis Alergi

Tonsilitis Gonore Tumor

Kholera √ Hipertensi Penyakit pembuluh darah

Demam rematik akut Ulkus ventrikulus Dispensia

Pneumonia Ulkus duodeni Gastroenteritis

Pleuritis √ Gastritis anemia

√ Tuberkulosis Batu empedu

8

Riwayat penyakit dahulu

Cacar Malaria Batu ginjal/saluran kemih

Cacar air Disentri hernia

Difteri Hepatitis Penyakit prostat

Batuk rejan Tifus abdomen Wasir

Campak Dispepsia Diabetes

Influenza Sifilis Alergi

Tonsilitis Gonore Tumor

Kholera √ Hipertensi Penyakit pembuluh darah

Demam rematik akut Ulkus ventrikulus Dispensia

Pneumonia Ulkus duodeni Gastroenteritis

Pleuritis √ Gastritis anemia

√ Tuberkulosis Batu empedu

Riwayat Penyakit Keluarga

Hubungan Diagnosa Keadaan KesehatanPenyebab Meninggal

Kakek - - -

Nenek - - -

Ayah - - -

Ibu - - -

Saudara - - -

Anak-anak - - -

10

Anamnesa organkulit, kepala, mata

- Bisul - Rambut √ Keringat malam- Kuku - Kuning/ikterus - Sianosis

- lainya

- Trauma - Sakit kepala

- Sinkop - Nyeri sinus

- Nyeri - Perdarahan

- Sekret - Gangguan penglihatan

√ Ikterus Ketajaman penglihatan

11

-Telinga,hidung dalam batas normal-Bibir

√ Bibir (kering) - Lidah(kotor)

- Gusi - Gangguan pengecapan

- Selaput - Stomatitis

- Nyeri - Tinitus

- Sekret √ Gangguan pendengaran

- Kehilangan pendengaran

- Trauma - Gejala penyumbatan

- Nyeri - Gangguan penciuman

- Sekret - Pilek

- Epistaksis

√ Nyeri dada √ Sesak nafas

- Berdebar - Batuk darah

- Ortopnoe √ Batuk

12

Dada

- Rasa kembung - Perut membesar

- Mual - Wasir

- Muntah - Mencret

- Muntah darah - Tinja berdarah

- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul

- Nyeri perut - Tinja berwarna ter

- Konstipasi - Benjolan

13

Abdomen

14

Saluran kemih

- Disuria - Kencing nanah- Stranguri - Kolik- Poliuri - Oliguria- Polaksuria - Anuria- Hematuria - Retensi urin- Kencing batu - Kencing menetes- Ngompol - Penyakit prostat

ekstremitas

- Oedem - Deformitas - Nyeri sendi

- Nyeri Sendi - Sianosis - Ptekie

BERAT BADAN• Berat badan rata-rata (kg) : 37kg• Tinggi badan (cm) : 158cm• IMT : 14,8% (Kurang)• Keadaan gizi : kurang• (Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )Turun ( √ )Naik ( )

RIWAYAT MAKANAN• Frekuensi/ hari : 2x/ hari• Jumlah/ hari : satu porsi• Variasi/ hari : tidak bervariasi• Nafsu makan : menurun

16

PEMERIKSAAN FISIK• Pemeriksaan Umum ( 14/09/2015)• Keadaan umum : Sakit Ringan• Kesadaran : composmentis• Tekanan darah : 110/60 mmHg• Nadi : 100x/menit regular isi cukup, lemah.• Suhu : 38,3⁰C• Pernapasan : 30x/menit• Sianosis : tidak sianosis• Cara berjalan : membungkuk• Mobilitas (aktif/pasif) : aktif

17

STATUS GENERALISKULIT• Warna : sawo matang tampak pucat• Efloresensi : terdapat plak hiperpigmentasi yang menyebar di ekstremitas bawah• Jaringan parut : tidak ada• pigmentasi : ada• Pertumbuhan rambut : normal• pembuluh darah : normal• Suhu raba : 37⁰C• lembab/kering : kering• Keringat : berkeringat• turgor : normal KEPALA• Ekspresi wajah : normal• simetris muka : simetris• Rambut : normal

MATA• Eksolftalmus: tidak ada enoftalmus : tidak ada• Kelopak : normal gerakan mata : normal• Konjungtiva : normal• Sklera : normal• Lap.penglihatan : normal

18

MULUT• Bibir : tidak sianonis tonsil : normal• Langit-langit : normal bau nasfas : tidak bau• trismus : normal• Faring : tidak hiperemis• Lidah : normal

LEHER• Tekanan vena jugularis : 5-2 cm• Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran

DADA• Bentuk : normal• Buah dada : normal• Sela iga : normal PARU• Inspeks : Bentuk dada normal• Palpasi : Tidak ada nyeri dan steam fremitus normal• Perkusi : sonor dikedua lapang paru• Auskultasi : vesikuler dan terdapat rongki basah halus yang hilang timbul di apek hingga paru

bagian tengah di kedua lapang paru

19

JANTUNG• Inspeksi : ictus kordis tidak tampak• Palpasi : ictus kordis teraba di ICS V mid clavicula sinistra• Perkusi : Batas jantung atas di ICS III linea Parastrenal kiri

Batas jantung Kiri bawah di ICS VI midclavikula sinistraBatas jantung kanan di ICS V linea parasternalis dextra

• Auskultasi : 75 x/menit regular isi cukup, kuat. S1 S2 normal dan tidak ada gallop dan murmur

ABDOMEN• Inspeksi : simetris, rata. • Palpasi : Tidak ditemukan kelainan• Auskultasi : Bisisng usus dan peristaltic usus normal• Perkusi : Timpani

20

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin 10,1Lk: 14-18 gr%

Wn: 12-16 gr%

Leukosit 5100 4500-10.700 ulHitung jenis leukosit Basofil 0 0-1 % Eosinofil 0 1-3% Batang 1 2-6 % Segmen 71 50-70 % Limposit 20 20-40 % Monosit 8 2-8 %

Eritrosit 4.0Lk: 4.6- 6.2 ul

Wn: 4.2- 5,4 ul

Hematokrit 30%Lk: 40-54 %

Wn: 38-47 %

Trombosit 186.000 159-400 ulMCV 72 80-96 MCH 25 27-31 pgMCHC 35 32-36 g/dlUreum 33 10-40 mg/dl

Creatinin 1,3Lk 0,9-1,5 mg/dl

Pr 0,7-1,3 mg/dl21

Lab 17/10/2015

22

RONTGEN THORAX

• Jantung tidak membesar (CTR<50%)• Sinus costoprhenicus bilateral tumpul• Sinus cardiophrenicus bilateral

normal• Pulmo: hilus kiri dan kanan normal• Corakan bronkovaskular bertambah• Tampak perbercakan lunak di lapang

bawah paru kanan• Kranialisasi negatif• Skeletal dalam batas normal• Kesan: radiologis menyokong

gambaran KP aktif atipikal• Tidak tampak kardiomegali

Penatalaksanaan Non Farmakologis • Konseling • Perbaikan kebutuhan gizi• Menjaga kebersihan (higiens)• Istirahat cukup• Farmakologis• Infuse RL gtt XX tpm• ARV (setelah dilakukan px.CD4)• 2HRZES/1HRZE - lanjutan : 5HRE/5H3ER3E3• Paracetamol 3x1• Ambroxol syr 3 x CI• Neurodex 3 x 1

Prognosis

• Quo ad vitam : dubia et malam• Quo ad functionam : dubia et malam• Quo ad sanationam : dubia et malam

PEMBAHASAN KASUSPada kasus Tn. S ini dari hasil anamnesa ditemukan riwayat penurunan kondisi

kesehatan yang telah berlangsung selama satu tahun, dimana Os merasa tubuhnya sering lemah, terjadi penurunan berat badan, Os pun mengaku pernah mengalami keluhan sesak nafas dan batuk lama sebelumnya, os berobat ke dokter satu tahun yang lalu dan diberi 4 macam obat yang salah satunya adalah etambutol. Os pun mengalami Candidiasis yang dirasakannya sebagai bercak-bercak putih di langit-langitnya kurang lebih dua bulan sebelum masuk rumah sakit. Dua bulan sebelum masuk rumah sakit, os pun mengeluhkan sesak nafas dan batuk terutama saat beraktivitas, berat badannya pun turun drastis dimana dalam jangka waktu satu bulan os mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kg.

Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan melemahnya vokal fremitus pada palpasi, dan terdapat ronki basah pada auskultasi thoraks dextra. Dari hasil pemeriksaan penunjang ditemukan anti-HIV positif.

Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, maka Tn.S didiagnosa TB paru gagal terapi + HIV/AIDS stadium 3.

27

• Diagnosis• TB paru putus obat + HIV/AIDS stadium III• DIAGNOSIS DIFERENSIAL• Pneumonia• Tumor paru• Penyakit imunodefisiensi primer

28

kesimpulan

• Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan Os didiagnosa TB Paru gagal terapi ec HIV-Aids.