Case Report

CASE REPORT 4/10/2015IdentitasNama : Ny. MunartiUmur : 60 thnStatus perkawinan : MenikahPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan Terakhir : SMPAlamat : Komplek Pomad Kalibata kec.PancoranAgama : IslamSuku : JawaMasuk rumah sakit : 09 Maret 2015

Keluhan utama : Nyeri Ulu HatiRiwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan Nyeri Ulu hati, Mual dan Muntah 1kali, 1hari SMRS. Nyeri lebih terasa bila pasien mencoba makan. Terasa tidak nyeri bila pasien tidak makan apa-apa, sehingga pasien takut dan nafsu untuk makan menurun. Jadi Pasien hanya makan bubur namun Cuma sedikit 4-10 sendok makan.(Sabtu,4/4/15)6 hari yang lalu pasien mulai merasakan nyeri ulu hati karena telat makan. Demam (-), mual (-), muntah (-).(Selasa,7/4/15) Pasien berobat ke klinik, diberikan obat lambung seperti Ranitidin, Inpepsa, dan Paracetamol. Terasa sedikit berkurang, namun pasien tetep masih makan bubur.(Kamis,9/4/15) Pasien merasa nyeri ulu hati semakin hebat, pasien mencoba makan namun sakit, kemudian pasien kembali berobat ke dokter dekat rumah pasien dan diberi obat untuk lambung Inpepsa, Vometa, Lansoprazole. Pasien minum obat sebelum makan, namun setelah minum obat pasien merasa mual dan kemudian muntah 1 kali dan merasa lemas. Pasien langsung ke RS Tebet setelah muntah.BAB : Normal, BAK : Normal4/10/2015Riwayat Penyakit DahuluDarah tinggi disangkalKencing manis disangkalPenyakit jantung disangkalPenyakit paru-paru tidak diketahuiMaag ADA ( bila sakit, minum antacyd, membaik)Asma disangkalSakit kuning disangkalKencing batu disangkalPenyakit ginjal disangkalMalaria disangkalInfeksi ginjal disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaDarah tinggi ADA - AYAHSakit jantung disangkalKencing manis disangkalSakit kuning ADA Anak Pasien (tidak dirawat, berobat Jalan)Penyakit paru disangkalAsma disangkal

Riwayat Kebiasaan pribadiPasien minum Jahe merah 2tahunanPasien sering mengikuti senam di puskesmas dekat rumah pasienPasien tidak mengkonsumsi obat-obatan penghilang nyeri golongan NSAIDPasien tidak merokok dan minum alkohol

Anamnesis Sistem (-) Bisul(-) Rambut(-) Keringatan(-) Ikterus(-) Sianosis(-) ptechieKepala(-) Trauma(-) Nyeri kepala(-) Sinkop(-) Nyeri pada sinusMata(-) Nyeri(-) Radang(-) Sekret(-) Ggn penglihatan(-) Anemia(-) Ketajaman penglihatanTelinga(-) Nyeri(-) Tinitus(-) Sekret(-) Ggn pendengaran(-) Kehilangan pendengaranHidung(-) Trauma(-) Ggn penciuman(-) Nyeri(-) Epistaksis(-) Sekret(-) Pilek(-) Gejala penyumbatan

Tenggorokan(-) Nyeri menelan(-) Perubahan suaraLeher(-) Benjolan(-) Nyeri

Mulut(-) Gusi berdarahDada: Jantung/Paru(-) Nyeri dada(-) Ortopnoe(-) Berdebar(-) Sesak napas(-) Serangan asma(-) Batuk darah(-) BatukAbdomen: Lambung/usus(-) Rasa kembung (+) Nyeri Ulu Hati(+) Mual (-) Perut membesar(+) Muntah (-) Wasir(-) Muntah darah (-) Mencret(-) Sukar menelan (-) Tinja darah(-) Tinja warna dempul (-) BenjolanAnamnesis SistemSaluran kemih(-) Disuria (-) Kencing manis(-) Stranguri (-) Kolik(-) Poliuria (-) Oliguria(-) Polakisuria (-) Anuria(-) Hematuria (-) Retensi urine(-) Kencing batu (-) Kencing menetes(-) Ngompol (tdk disadari) (-) Peny. Prostat(-) Nanah Katamenia(-) Leukore(-) Perdarahan(-) Sekret

Saraf dan otot(-) Anestesi(-) Sukar mengingat(-) Parestesi(-) Ataksia(-) Otot lemah(-) Hipo/Hiperestesia(-) Tidak sadar(-) Pingsan(-) Kejang(-) Kedutan (tic)(-) Afasia(-) Vertigo(-) Amnesia(-) DisartriaEkstremitas(-) Bengkak(-) Nyeri sendi(-) Deformitas(-) Sianosis(-) gatal(-) Luka (-) nanah

Pemeriksaan FisikTinggi badan : 151 cmBerat Badan : 51 kgBBI : (151-100) x 90% : 45,9 kgIMT: BB/(TB) : 22,36

Kesadaran : Compos MentisTekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 92 x/menit RR : 20x/menitSuhu : 36,5 0CSianosis : (-)Edema umum : (-)Aspek kejiwaan: tingkah laku : Wajar Kulit: Sawo MatangKepala: normosefali, pertumbuhan rambut merata, tidak mudah dicabutMata: CA -/-, SI -/-Telinga: sekret (-), serumen (-)Hidung: septum ditengah, sekret (-), konka tidak hipertrofiMulut: mukosa faring tidak hiperemis, tidak ada erosi pada dinding faring dan lidahKelenjar getah bening: Pada pre auriculer,retroauriculer,submandibula,submentalis,regio coli posterior,regio coli anterior,supraclavicula,infraclavicula,axilla dan ingunalis tidak teraba membesarLeher: JVP 5-2,5 mmHO, kelenjar tiroid tidak teraba membesarThorax (depan) Paru-paru: I Perubahan Warna Kulit di dada, Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri Fokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak, batas paru lambung IC 6 garis axilaris anterior sinistra Sonor - timpani A Bunyi nafas dasar vesikuler. Wheeezing (-/-) rales (-/-) Jantung: I Ictus kordis terlihat pada IC 5 garis midclavicula sinistra P ictus kordis teraba pada IC 5 garis midclavicula sinistra P Batas jantung kanan IC 4 sternal dex. Batas jantung kiri IC 5 Midclavicula sinistra A Bunyi jantung 1 dan 2 reguler , gallop - , murmur -

Thorax (belakang) I Perubahan warna kulit di punggung, pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri P pergerakan nafas simetris tidak ada yang tertinggal, vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan P batas paru kanan berada di thorakal 9, paru kiri thorakal 8 A BND vesikuler tambahan rales -/- wheezing -/-

Abdomen: I perut tampak rata ,supel A bising usus (+) lemah P timpani, nyeri ketok ulu hati (+), pekak sisi & pekak alih(-). Nyeri ketok CVA -/- , nyeri ketok hepar (+), P (-) defence muskular (-) , hati teraba 2jari dibawah arcus costae ,permukaan licin, lunak,nyeri (-). Lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, Nyeri tekan (-) pada titik Mc BurneyEkstremitas: akral hangat, edema esk (-/-)RingkasanPasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati, mual dan muntah 1 kali SMRS. 6 hari lalu pasien sudah merasakan nyeri ulu hati karena telat makan, Demam (-)Pemeriksaan Fisik :Kesadaran: Compos mentisTekanan darah: 130/80 mmHgNadi : 92 x/menit , RR: 20 x/menitSuhu: 36,5 CJVP : 5-2,5 cmHO Pulmo : BND vesikuler . Rales -/- . Wh - / - Mata : Konjungtiva anemis -/-Abdomen : BU (+) Lemah, Nyeri Tekan (+) pada regio epigastrium, NK (+) pada epigastrirum dan HeparHepar teraba 2jari dibawah arcus costae

Hasil lab RS TEBETJenis Pemeriksaan9/4/2015HEMATOLOGIDARAH LENGKAPHemoglobin12.8 g/dLN : 13-17Eritrosit4.43 juta/uLN : 4.4 5.9Leukosit7.19 ribu/uLN : 3.8-11HITUNG JENISBasofil0 %N : 0-1 %Eosinofil0 %N : 2-4 %Batang0 %N : 3-5 %Segmen87 %N : 50-70 %Limfosit4 %N : 25-40 %Monosit9 %N : 2-8%jenis pemeriksaanHematokrit37.8%N : 40-52%MCV-MCH-MCHCMCV85.3 fLN: 80-100 fLMCH28.9 pgN : 26-34 pgMCHC339.%N: 32-36 %Trombosit214 ribu/uLN: 150-440 ribu/ULLaju Endap Darah80N: