case report stase saraf

Download Case Report stase saraf

Post on 12-Jan-2016

221 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Case Report stase saraf

TRANSCRIPT

PowerPoint Presentation

Case ReportSTROKE VERTEBROBASILER

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015Dipresentasikan Oleh :Rizma Alfiani Rachmi, S.KedPembimbing:dr. Listyo Asist Pujarini Sp. SDr. Eddy Raharjo, Sp. SIDENTITAS PASIENNama Pasien: Bp.PUmur: 55 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Alamat: Kaliondo Lor 1/17 Malang GatenPekerjaan: PensiunanAgama: IslamStatus Pernikahan: Menikah Tgl masuk RS: 09 Juli 2015Tgl Rawat Bersama: 13 Juli 2015No RM: 341xxx

Keluhan UtamaPusing Berputar HebatRiwayat Penyakit SekarangHMRS: Masuk tanggal 09 Juli 2015, pasien datang dengan keluhan pusing berputar yang hebat apabila pasien berjalan pasien sempoyongan, sesak nafas dan jantung yang berdebar-debar. Keluhan mual (-), muntah (-) . Keluhan pandangan kabur apabila terjadi serangan pusing (-), pusing bertambah apabila pasien membuka mata dan berkurang apabila dibawa baring. Gangguan kesadaran(-), kelemahan lidah atau pelo (+), sudut bibir mencong (+), riwayat demam, batuk, pilek (-). Tidak didapatkan keluhan BAK dan BAB.

13 Juli 2015 (Raber) : Pusing berputar berat dengan tangan dan kaki kanan terasa lemah. Kelemahan dirasakan sejak masuk rumah sakit. Pasien sulit untuk berjalan, karena jika bangun dari tempat tidur, kepala seperti berputar dan kaki kanan terasa lemas.

KELUHAN LAIN ( 13 Juli 2015) : bicara pelo (+), sudut bibir mencong (+), mual muntah (-), nyeri perut (-), dada berdebar-debar (-), sesak nafas (-) makan dan minum (+), BAK dan BAB (dbn)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan serupa : diakui (kambuh-kambuhan sejak 5 tahun yang lalu semakin berat) Riwayat hipertensi: diakui Riwayat DM : disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat cedera kepala: disangkal Riwayat asam urat tinggi: disangkal Riwayat kolestrol tinggi: disangkal RIWAYAT KELUARGA Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Penyakit jantung: disangkal Riwayat Penyakit serupa : disangkal Riwayat Asam urat tinggi: disangkal Riwayat Kolestrol tinggi: disangkalAnamnesis Sistem (13 Juli 2015)Sistem Serebrospinal: pelo (+), penurunan kesadaran (-), cengeng (-), pusing (+), kejang (-)Sistem Kardiovaskuler: pucat (-), akral hangat (+), kebiruan (-), nyeri dada (-) berdebar-debar (-)Sistem Respirasi: sesak nafas (-), batuk berdahak (-), pilek (-), napas cuping hidung (-)Sistem Gastrointestinal: sulit menelan (-), mual (-), muntah (-), makan/minum tersedak (-), BAB (+)Sistem Musculoskeletal: kesemutan (-), kelemahan anggota gerak (+), otot mengecil (-), tungkai bengkak (-), nyeri pada daerah pinggang belakang (-)Sistem Integumental: warna kulit sawo matang, ruam (-), gatal (-)Sistem Urogenital : BAK (+)RESUME ANAMNESISPemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan Umum : lemahKesadaran: Compos Mentis, GCS E4V5M6Vital Sign Tekanan darah: 130/70 mmHgNadi: 80 x/menitRR: 20 x/menitSuhu: 370C Kepala : normocephal, deformitas (-)Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3mm/3mmLeher: bentuk normal, pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)Pemeriksaan ThorakParu - ParuJantungAbdomenEKSTREMITASEkstremitasHasil PemeriksaanSuperior dextraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Superior sinistraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Inferior dextraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Inferior sinistraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)STATUS PSIKISCara berpikir: baik Orientasi : baikPerasaan hati: normalTingkah laku: normoaktifIngatan: baikKecerdasan: baik

STATUS NEUROLOGISGCS E4V5 M 6 KepalaBentuk: normocephalSimetri: simetriLeherSikap: normalPergerakan: bebasKaku kuduk: tidak adaNyeri tekan: tidak adaBentuk vertebra: normal

STATUS NEUROLOGIS-MENINGEAL SIGN Kaku kuduk: (-) Brudzinski I: (-) Brudzinski II: (-) Brudzinski III: (-) Brudzinski IV: (-) Kernig: (-) STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS IKananKiriSubyektifNNDengan BahanNNSTATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS IIKananKiriDaya penglihatan 6/60Pada OD didapatkan katarak4/60Pada OS didapatkan adanya pterigiumPengenalan warnaNNMedan penglihatanNNFundus okuliTidak dilakukanTidak dilakukanPapilTidak dilakukanTidak dilakukanArteri / venaTidak dilakukanTidak dilakukanPerdarahanTidak dilakukanTidak dilakukanSTATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS IIIKananKiriPtosis(-)(-)Diplopia(-)(-)Strabismus divergen(+)(+)Gerak mata (atas, medial, bawah)NNUkuran pupil3 mm3 mmBentuk pupilbulat, isokor,batas licinbulat, isokor,batas licinReflek cahaya direct(+)(+)Reflek cahaya indirect(+)(+)STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS IVKananKiriPergerakan mata ke lateral bawahNNStrabismus konvergen--Diplopia--STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS VMembuka mulutNMenggigitNSensibilitas muka + / + Refleks kornea+ / +Refleks bersin+Trismus -STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS VIKananKiriPergerakan mata ke lateralNNStrabismus konvergen--Diplopia--STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS VIIKananKiriKerutan dahi (+)(+)Kedipan mata (+)(+)Lipatan naso-labial (-)(+)Sudut mulut (+)Mencong ke kiri saat kontraksiMengerutkan dahi (+)(+)Mengerutkan alis (+)(+)Menutup mata (+)(+)Meringis (+)(+)Mengembangkan pipi (+)(+)Tiks fasial (-)(-)Lakrimasi NNDaya kecap lidah 2/3 depan NNTanda Covstek(-)(-)25STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS VIIIKananKiriMendengar suara berbisikNNMendengar detik arlojiNNTes Rinne(+)(+)Tes SchwabachSama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksaTes WeberTidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasiSTATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS IXInterpretasiArkus faring uvula di tengahDaya kecap lidah 1/3 belakang NReflek muntah (+)Tersedak (+)Sengau (+)STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS X InterpretasiArkus faring uvula di tengahNadi NBersuara (+)Gangguan menelan (-)STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS XI Kanan KiriMemalingkan kepala (+)(+)Sikap bahu N (simetris)N ( simetris)Mengangkat bahu (+)(+)Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS XII InterpretasiSikap lidah Tertarik ke arah kanan ketika diamArtikulasi (+)Tremor lidah (-)Menjulurkan lidah Mencong ke arah kiriKekuatan lidah (+)Trofi otot lidah NFasikulasi lidah NSTATUS NEUROLOGIS-BADANTrofi otot punggungEutrofiNyeri membungkukkan badan(-)Kolumna vertebralisDalam batas normalTrofi otot dada EutrofiPalpasi dinding perutSupel, distensi (-), nyeri tekan (-)GerakanBebasRefleks dinding perutNDrop hand(-/-)Pitchers hand(-/-)Warna kulitSawo matangClaw hand(-/-)Kontraktur(-)STATUS NEUROLOGIS-ANGGOTA GERAK ATASLengan atasLengan bawahTanganGerakanterbatas/Bebasterbatas/Bebasterbatas/BebasKekuatan5-/55-/55-/5TonusNormotonusNormotonusNormotonusTrofiEutrofiEutrofiEutrofiNyeriN/NN/NN/NTermisN/NN/NN/NTaktilN/NN/NN/NDiskriminasiN/NN/NN/NPosisiN/NN/NN/NSTATUS NEUROLOGIS-ANGGOTA GERAK ATASSTATUS NEUROLOGIS-ANGGOTA GERAK ATASBicepsTricepsReflek fisiologis(+/+)(+/+)Perluasan refleks(-/-)(-/-)Refleks silang(-/-)(-/-)Refleks PatologisInterpretasiHoffman-/-Tromner-/-STATUS NEUROLOGIS-ANGGOTA GERAK BAWAHDrop foot-/-Palpasi : oedem-/-Kontraktur-/-Warna kulitSawo matang STATUS NEUROLOGIS-ANGGOTA GERAK BAWAHTungkai atasTungkai bawahKakiGerakanTerbatas/ bebasTerbatas/bebasTerbatas/bebasKekuatan5-/55-/55-/5TonusnormotonusnormotonusNormotonusTrofieutrofieutrofieutrofiNyeriN/NN/NN/NTermisN/NN/NN/NTaktilN/NN/NN/NDiskriminasiN/NN/NN/NPosisiN/NN/NN/NVibrasiN/NN/NN/NSTATUS NEUROLOGIS-ANGGOTA GERAK BAWAHPatellaAchillesReflek fisiologis+/++/+Perluasan refleks-/--/-Refleks silang-/--/-Refleks patologisInterpretasiBabinski-/-Chaddock-/-Oppenheim-/-Gordon-/-Schaeffer-/-STATUS NEUROLOGIS-TES PROVOKASI NYERITes valsava dan nafziger: (-)

KananKiriTes Lasegue (-)(-)Tes Oconnel (-)(-)Tes Patrick (-)(-)Tes Kontra patrick(-)(-)KOORDINASI, LANGKAH, KESEIMBANGAN Cara Berjalan: Sempoyongan Tes Romberg: (-)Past Pointing Test: PositifRebound Test: (-)Tes Disartri: (+) Diadokokinesis:Normal Ataksia: (+) Dismetri:(-) Nistagmus :(-)STATUS NEUROLOGIS-GERAKAN ABNORMALTremor : (-)Atetosis : (-)

STATUS NEUROLOGIS-FUNGSI OTONOMMiksi: normalDefekasi: normal Keringat berlebih: (-) Berdebar debar: (-)PemeriksaanNilaiNilai NormalHematologiHemoglobin15.214.00-18.00Hematokrit43.742.00-52.00Lekosit7.545-10Eritrosit5.004.50-5.50MPV8.06.5-12.00PDW16.09.0-17.0IndexMCV87.482.0-92.0MCH30.427.0-31.0MCHC34.832.0-37.0Hitung JenisGranulosit85.350.0-70.0Limfosit10.925.0-40.0Monosit 2.93.0-9.0Eosinofil0.10.0-1.0BasofilKimiaGula DarahGlukosa Darah Sewaktu9870-150USULAN PEMERIKSAANPemeriksaan darah rutinPemeriksaan darah lengkap- CT SCANTrans Cranial DoplerEKGRESUME PEMERIKSAAN Kesadaran: compos mentis, GCS 15 (E4V5M6 )

Meningeal sign : (-)

N.Craniales: Parese n.VII dan n.XII dextra UMN

Gerakan badan

KananKiriterbatasbebasRESUME PEMERIKSAAN Kekuatan Otot TonusKananKiri5-55-5KananKiriNNNN Klonus TrofiKananKiri(-)(-)KananKiriEutrofiEutrofiEutrofiEutrofiRESUME PEMERIKSAAN Reflek Fisiologis Reflek PatologisKananKiri(+)(+)(+)(+)KananKiri(-)(-)(-)(-)RESUME PEMERIKSAAN Sensibilitas ekstremitas superior: dalam batas normal* Sensibilitas ekstremitas inferior : dalam batas normal*

RESUME PEMERIKSAAN Tes valsava dan nafziger: (-)Fungsi vegetatif: dalam batas normal

Test Provokasi NyeriKananKiriTes Laseque (-) (-)Tes Patrick (-) (-)Tes Kontra patrick (-) (-)KOORDINASI, LANGKAH, KESEIMBANGAN Cara Berjalan: Sempoyongan Tes Romberg: (-)Past Pointing Test: PositifRebound Test: (-)Tes Disartri: (+) Diadokokinesis:Normal Ataksia: (+) Dismetri:(-) Nistagmus :(-)

Kesan: gangguan pada koordinasi gerak dan keseimbangan, gangguan serebelum +

DIAGNOSIS BANDINGStroke VertebrobasilarisStroke HemoragikTumor pada otak

DIAGNOSISA/ Dx Klinis: 1) Pusing berputar dengan ataksia 2) Parese N.VII dan N.XII dextra UMN 3) Hemiparese Dextra UMNDx Topis: Lesi di cerebellum/ sistem vertebroba