case report snnt raisya

LAPORAN STATUS PASIEN

RAISYA FARAH MONICAH1AP11003

ILUSTRASI KASUSA. IDENTITAS PASIEN• Nama pasien : Tn. H• Nomor MR : 597207• Jenis kelamin : Pria• Usia : 50 tahun• Pekerjaan : Pensiunan• Alamat : Sukamerindu• Agama : Islam• Jaminan : BPJS• Diagnosa : Struma nodusa non toksik• Tindakan : tiroidektomi

B. ANAMNESA

• Keluhan UtamaBenjolan pada leher bagian depan sejak 4 minggu yang lalu

• Riwayat Penyakit SekarangSejak 4 minggu yang lalu pasien mengeluhkan terdapat benjolan pada leher bagian depan. Benjolan baru disadari pasien ketika pasien sering mengalami kesulitan bernafas mendadak ketika tidur dan hilang ketika pasien duduk. Nyeri pada benjolan disangkal. Beberapa hari terakhir pasien lebih sering berkeringat. Tidak ada penurunan berat badan. Keluhan juga disertai dengan sesekali jantung berdebar-debar, tidak didapatkan sesak saat beraktivitas dan beberapa hari terakhir nafsu makan bertambah. Demam disangkal. Gangguan menelan, suara serak. Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberikan obat meloxicam, parasetamol, amoxilin selama 3 minggu, kemudian pasien di sarankan berobat ke rumah saki

B. ANAMNESA

• Riwayat Penyakit SekarangSejak 4 minggu yang lalu pasien mengeluhkan terdapat benjolan pada leher bagian depan. Benjolan baru disadari pasien ketika pasien sering mengalami kesulitan bernafas mendadak ketika tidur dan hilang ketika pasien duduk. Nyeri pada benjolan disangkal. Beberapa hari terakhir pasien lebih sering berkeringat. Tidak ada penurunan berat badan. Keluhan juga disertai dengan sesekali jantung berdebar-debar, tidak didapatkan sesak saat beraktivitas dan beberapa hari terakhir nafsu makan bertambah. Demam disangkal. Gangguan menelan, suara serak. Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberikan obat meloxicam, parasetamol, amoxilin selama 3 minggu, kemudian pasien di sarankan berobat ke rumah saki

• Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah dilakukan operasi. Riwayat sakit jantung, darah tinggi serta kencing manis disangkal. Riwayat alergi obat dan asma disangkal.

• Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada keluarga di lingkungan pasien

yang mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien. Riwayat alergi dan penyakit sistemik di keluarga disangkal.

▫ Riwayat Sosial• Pasien merupakan seorang pensiunan yang tinggal

bersama istri dan 1 orang cucunya, pasien jarang mengkonsumsi makanan bergaram karena istri pasien memiliki riwayat hipertensi.

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan Umum • Kesan Sakit : Tampak Sakit Sedang • Kesadaran : Compos Mentis• Status Gizi : BB : 60 kg • TB : 160 cm• Tanda Vital • Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Nadi : 82x/menit • Pernafasan : 22x/menit • Suhu : 36,4oC (afebris)

Status Generalis• Status Generalis• Kepala

Mata : Konj. Anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek pupil +/+Hidung : Epistaksis -/-, deviasi septum (-)Mulut : Tidak ada kelainanLeher : Trakea sulit dinilai, pembesaran KGB (-)

• ThoraksInspeksi : Hemitorak simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi : Fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi : Sonor pada kedua hemitorakAuskultasi : Pulmo : VBS kanan = kiri normal, ronki -/-, wheezing -/- Cor : Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

• Abdomen Inspeksi : supel, simetris, massa (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar/ lien tak teraba membesarPerkusi : timpani diseluruh kuadran abdomenAuskultasi : BU (+) normal

• EkstremitasAkral hangat, sianosis -/-Kulit lembab dan hangat (-)Edema tungkai (-/-)

• Status lokalisInspeksi :Terlihat massa di leher depan kanan dan kiri, warna sama dengan warna kulit sekitarPalpasi :Teraba massa ukuran 5x3x1 cm pada coli anterior sinistra, ukuran 2x1x1 cm coli anterior dextra, konsistensi kenyal, permukaan rata, ikut bergerak ketika menelan (+), nyeri tekan (-), darah (-), Pus (-), deviasi trakea sulit dinilaiAuskultasi : Bruit (–

• Pemeriksaan PenunjangNormal

Hb : 13,5 g/dl 13-18 gr/dlHt : 40% 37-47 %Leukosit : 7.500 mm3 5000-10.000 mm3

Trombosit : 299.000 sel/mm3 150.000-400.000 sel/mm3

Hitung Jenis Leukosit :Basofil : 0 0-1%Eosinofil : 1 1-6%Batang : 2 3-5%Segmen : 28 35-70%Limfosit : 66 20-45%Monosit : 5 2-10%

• T3 : 1,74 nmol/l 0,9-2,5 nmol/l• T4 : 58,85 nmol/l 60-120 nmol/l• TSH : 0,35 ulU/ml 0,25 – 5 ulU/ml• SGOT : 24 < 42• SGPT : 23 < 41• GDS : 115 mg/dl 70-120 mg/dl• Ureum : 21 mg/dl 20-40 mg/dL• CT : 5,30’• BT : 3,00’

• Diagnosis Susp. Struma Nodosa Non Toksik

• Prinsif setuju tindakan anestesi, saran : 1. Puasa 6 jam pre op 2. Pasien ASA II3. Cairan pre op RL 20gtt/mnt

Pre-OperatifPremedikasi• Tindakan sebelum premedikasi dilakukan:

Cairan infus yang diberikan RL 1 kolf dan sulfas atropin 0,25mg.

-Memasang sensor finger pada ibu jari tangan pasien untuk monitoring SpO2.

-Memasang manset pada lengan pasien untuk monitoring tekanan darah.

-Memastikan cairan infus berjalan lancar. -Persiapan induksi obat anastesi

Durante Operatif - Induksi anastesi

• Persiapan alat dan mesin anestesimesin anestesi, monitor anestesi, face mask, tensi meter, saturasi oksigen serta mengecek tabung O2, N2O, dan Sevofluran, STATICS

• Mempersiapkan obat anestesi yaitu :-Propofol 120 mg-Fentanil (Fentanyl Dehidrogenum Citrate) 80 µg-Trasmus 30 mg

Durante Operatif - Induksi anastesi

• Waktu anestesi dan operasi Jam anestesi mulai : 9.45 WIBJam anestesi selesai : 11.05 WIBJam operasi mulai : 10.00 WIBJam operasi selesai : 11.05 WIB

Durante Operatif - Prosedur anastesi

• general anastesi dengan teknik intubasi• ekstubasi

Durante Operatif - Monitoring


• Perhitungan Terapi Cairan:•Perhitungan cairan pengganti puasa: 6 jam x 2 ml/kg jam x 60 kg = 720 cc•Maintenance : 2 ml x 60 kg = 120 cc•Stress operasi : 6 x 60kg x 1 jam= 360 cc•EBV : 50 x 60 kg = 3.000 cc


• Perdarahan: •Tabung suction : 150 cc •Kassa kecil : 5 x 10 cc = 50 cc•Kassa besar : 2 x 100 cc = 200 cc•Perkiraan total perdarahan : 400 cc•Volume urin : 200 cc•IWL : 15 x 60 kg / 24 jam = 900/24 jam =

37,5/ jam = 38 cc/jam


• Cara Pemberian: •Jam I : (50% x pengganti puasa) + maintenace + stress operasi

(50 % x 720cc) + 120cc + 360cc = 840 cc•Jam II : (25% x pengganti puasa) + maintenace + stress operasi

(25 % x 720cc) + 120cc + 360cc = 660 cc•Input : Jam I + jam II + pengganti jumlah perdarahan (krist+ kol)

840 cc + 660cc + (2x400cc + 400cc) = 2.700 cc


• Perhitungan balance cairan: •Input : 2.700 cc •Output: Urin + IWL + perdarahan

200 cc + 38 cc + 400 cc = 638cc•Balance cairan = +2,062 cc

Post Operatif

-Dexamethasone (anti-inflamasi) 2 ampul, masing masing 1 ml IV, Ketorolac (analgesik) 2 ampul masing masing 1 ml IV bolus dan drip.-Aldrete score : 9 (layak ditransport ke ruang perawatan)

• Warna kulit : normal (2)• Motorik : gerak 4 anggota tubuh (2)• Pernapasan : spontan (2)• Tekanan darah: ± 20 mmHg dari pre op (2)• Kesadaran : dapat terbangun namun tertidur lagi (1) • -Tekanan darah : 110/80 mmHg• -Nadi : 82 kali per menit• -Suhu : 36,5 derajat celsius• -Pupil : isokor• Makan minum biasa saat bising usus (+)

TERIMA KASIH

case report snnt raisya

Documents