case report amebiasis

Upload: ankira-findoro

Post on 06-Mar-2016

226 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

nh

TRANSCRIPT

Case report

Case report GEA e.c. amebiasis + anemia defisiensi besiIdentitas Nama: SultanJenis kelamin: laki-lakiUsia: 6 bulan 24 hariAgama: islam Alamat: Jl. Kramat sentiong IIanamnesisAloanamnesis Keluhan utama dan keluhan tambahanKeluhan utama:Diare berdarah dan berlendirKeluhan tambahan:demamRiwayat penyakit sekarangDemam: demam sepanjang hari, diukur dengan thermometer, suhu tertinggi 39,40 C

Intervensi: Sanmol sirup 0,8 ml tiap kali suhu diatas 37,50 C

Respon: demam turun dengan pemberian Sanmol, namun kemudian naik lagi4 hari SMRSDemam: dengan karakteristik yang samaBAB berlendir dan berdarah: sebanyak 1 kali sehari slama 2 hari

Intervensi:

Respon: BAB berlendir dan berdarah tetap ada

2 hari SMRS BAB berlendir dan berdarah: karakteristik yang sama

MRSRiwayat penyakit dahuluRiwayat diare sebelumnya: disangkalRiwayat kejang: disangkalRiwayat tifoid: disangkalRiwayat kehamilan dan kelahiranLahir dari ibu P2A0Diabetes dan hipertensi disangkalIbu tidak mengkonsumsi rokok dan NAPZA, serta alcoholIbu tidak mengkonsumsi obat-obatan saat hamil

Ibu pasien melakukan ANC teratur di bidan sebanyak 9 x di dokter ObsgynLahir secara SC di RS Islam Cempaka putih SC atas indikasi Re-SC dan panggul sempitPasien sempat divakum karena susah keluar saat di-SCUsia GestasiCara LahirBBLPBL9 bulanSC2800g48 cm9 bulanSC3200g48 cmRiwayat makanan0-6 bulan: ASI 6 bulan- sekarang: ASI + bubur saringRiwayat imunisasi

Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAIRiwayat perkembanganSesuai KPSP anak usia 6 bulan, yaitu:

1.Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain? YA2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak dan stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya YA3. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. (jangan meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama beberapa detik? YA4. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada dengan kedua lengannya sebagai penyangga? YA5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan menangis? YA6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atau sebaliknya? YA7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri? YA8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, kismis atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan matanya. (YA)9. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih berada dalam jangkauan tangannya? YA10. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan. (YA)Sosial ekonomiTinggal di lingkungan yang lumayan bersihTinggal dengan ayah ibu, paman dan bibi serta kakak laki-laki yang berusai 2 tahunTidur bersama ayah dan ibuLimbah dan sampah dibuang setiap hariSumber pncaharian keluarga berasal dari ayah yang bekerja sebagai kariawan swasta, sementara ibu bekerja sebagai ibu rumah tanggaPemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda-tanda vital: Laju nadi: 120 kali/menitLaju napas: 24 kali/menitSuhu: 37,80 C

Pemeriksaan fisikKepala: Normosefali, deformitas (-)Mata: Mata cekung -/-, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Mulut : Mukosa oral tampak basah, faring hiperemis (+), T1/T1, coated tongue (-)Hidung: Deviasi septum (-), sekret (-/-) Telinga: MAE +/+, sekret (-/-), membran timpani intakLeher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-)Pemeriksaan fisikThoraxParu:I: gerakan napas tampak simetris, retraksi -P: gerak napas teraba simetrisP: sonor pada kedua lapang paruA: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-JantungI : ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistraA:bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan fisikAbdomenI: Tampak cembungA : Bising usus (+) 4x/menit P: Distensi (-),supel, nyeri tekan (-)P: timpani pada seluruh regio abdomenPunggung : alignment vertebra baik Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)Kulit : turgor kulit baik. Genitalia: tidak ada kelainanAnus : tidak ada kelainanPemeriksaan fisik antropometriBB = 8,2 kg TB= 68 cmLingkar kepala = 42 cm WFA: 0-2 SDHFA:0-2 SDWFH: 0-1 SDHCFA: (-1)-0 SD

Kesimpulan: status gizi baik menurut WHOPemeriksaan neurologis

Kesadaran: compos mentisRangsangan meningeal:Kaku kuduk (-), Tes Kernig (-), Brudzinski 1 dan 2 (-)Saraf-saraf kranial:N I: sulit dinilaiN II dan III : pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+N III, IV dan VI: gerakan bola mata baik ke seluruh arah, strabismus (-)N V: sulit dinilaiN VII: wajah tampak simetrisN VIII: respon suara baik, keseimbangan baikN IX, X: saliva (+), refleks menelan baikN XI: tonus m. trapezius simetris baikN XII: lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)RESUMEASSESSMENTAn. S, 6 bulan:Demam tiba-tiba sejak 4 hari SMRS, demam terus menerus dan berlangsung sepanjang hari, serta BAB berlendir dan berdarah sejak 2 hari SMRS.

Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis

TTV:Nadi : 120 kali/menitRR : 24 kali/menitSuhu : 37,8 oC

Mata: cekung -/-., KA +/+, SI -/-Mulut: mukosa oral tampak basah, mukosa bibir keringAbdomen: tampak cembung, supel, nyeri tekan (-).Kulit: turgor kulit baik, tampak pucatEkstremitas: akral hangat, CRT