Case report abdominal pain

Dr David Tran / Dr TuanA&E department

FVHospital

Male 84 years old Abdominal discomfort and vomiting a

lot since the day before (no diarrhea) General state: asthenia++, fever 38,3

with chills, law weight 35Kgs Vital signs: pulse 84/min, Blood

pressure 120/60, SaO2 96%, RR 18/min

Physical examination•Cardio. exam: Clear , regular beats  No murmur  Peripheric pulses +/+ •Pulmo. exam: Clear , no rales , no wheezing , no stridor  RR # Normal range   Laboured respiration (-) 

•Abdo. exam: Tenderness  No organomegaly ,Localized pain at right hypochondria > Murphy (+) Mac Burney (-) , there is a abdominal mass, systolic pulsation & noise at auscultation > probable aortic aneuvrysm

•Neuro.Exam: Nuchal rigidity (-) Neurodeficit (-)      

• Extremities : no weakness .

Management in A&E department

IV line, Perfalgan Blood test (NFS, CRP, iono, uree, creat,

ASAT/ALAT, GGT, PAL, Lipase, NS1 Ag) Hemocultures x 2 ECG Abdominal Echography

Abdominal Echography Le foie est de taille normale et de contours réguliers. Son échostructure est normale et homogène, sans lésion focale intra- hépatique décelable.  Dilatation des voies biliaires intra et extrahepatiques Calcul choledocien de 13 mm - responsable d'une dilatation des voies biliaires La vésicule est alithiasique, à parois epaissies de 04 mm Distension vesiculaire moderee' Sludge biliaire .Le tronc porte, ses branches et les veines sus-hépatiques sont perméables, de calibre normal. Le pancréas est de taille normale et d'échostructure homogène. 

Blood test results WBC 16200 (96%PN), CRP 23 Hb 11.7, Platelets 190.000 Na 135, K 3.6, Creat 130 micromol/l ASAT 181, ALAT 120, Lipase 141 (N<60) NS1 Ag negative

Diagnosis1. Acute cholecystitis / Angiocholitis

with stone 13mm in choledoque2. Occasional discovery of an

abdominal mass (aortic aneuvrisme?)

3. Acute/chronic renal failure

Orientation

Hospitalization 5th floor (Dr Tuan, surgeon)

Antibiotherapy by Ceftriaxone 1g/day & Flagyl 500mg x 2/day

Perfalgan 1g/6h if fever or pain

Mail from Dr Son to Dr David

Cher David,

Je voudrais te tenir au courant l evolution de ton patient , Mr D. L., venu aux urgences ce WK pour un sepsis / calcul du choledoque.  Tu l avais fait hospitaliser en chirurgie et j ai realise hier un Cholangio- Pancreatographie retrograde endoscopique ( CPRE ) pour extraction de 3 gros calculs du choledoque + du pus. Evolution est tres favorable apres l intervention.

Auparavant, on ne pouvait pas la faire nous meme au FVH mais depuis 1 an que je suis la, je les a fait au moins 60 CPRE : extraction des calculs du choledoque ou des calculs vesiculaires migres avec pancreatite ou non avant une cholecystectomie , pose d une endoprothese biliaire plastique et metalique chez les patients ayant une obstacle biliaire avec sepsis ou non ...

 

Veuillez me prevenir ( toi meme ou tes collegues urgentistes ) par telephone n importe quand si c est urgent ( sepsis ... ) ou faire hospitaliser en Hepato-Gastro les patients ayant cette indication.

Amities

CPRE report ( Dr Son)

Surgical Procedure and Findings:Description del’interventionTường trình phẫu thuật 

Duodenoscopie sans probleme . Il exite d une diverticule duoenale para papillaire et d une lipome duodenale de 7 mm . La papille  est normale . Catheterisme montre 3 gros calculs du bas choledoque avec dilatation importante des voies biliaire en amont. Sphrinterotomie sans complication immediate. Extraction de 3 calculs grace un dormia + de la bile et du pus. Lavage puis cholangiographie de control qui est satisfaisante.

Images of CPRE procedure

22/12 Results of hemocultures

31/12/09 Abdominal echography Control

Motif: Lithiase du choledoque avec extraction des calculs par ERCP.Résultat: Le foie est de taille normale et de contours réguliers. Son échostructure est normale et homogène, sans lésion focale intra- hépatique décelable.  Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. La vésicule est alithiasique, à parois épaisses de 3.6mm . Le tronc porte, ses branches et les veines sus-hépatiques sont perméables, de calibre normal. Le pancréas est de taille normale et d'échostructure homogène.  Au total: Cholecystite probablement chronique