BAB IIKHTISAR KASUS

I. IDENTITAS IDENTITAS PASIENNama: Ny. S.M.Umur: 53 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Klender, Duren SawitAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SDSuku/Bangsa: Jawa/IndonesiaMasuk RS: 13 Februari 2013 pukul 09.45 WIB IDENTITAS SUAMINama: Tn. HUmur: 54 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Klender, Duren SawitAgama: IslamPekerjaan: BuruhPendidikan: SMPSuku/Bangsa: Jawa/Indonesia

II. ANAMNESISAutoanamnesis pada tanggal 14 Februari 2013 pukul 07.00 WIB di bangsal Lantai 8 Barat.Keluhan Utama:Perut membesar sejak 3 tahun SMRS.Keluhan Tambahan:Rasa pegal di daerah perut dan berat badan meningkat.Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke poliklinik kebidanan dan kandungan RSUD Budhi Asih dengan keluhan perut membesar sejak 3 tahun SMRS. Pasien juga mengeluh adanya rasa pegal di daerah perut dan berat badan yang terus meningkat.Awalnya pasien mengaku perutnya tidak seberapa besar dan pasien mengira perutnya buncit karena gemuk sehingga pasien tidak langsung berobat ke dokter. Namun pasien merasa perutnya semakin lama semakin besar seperti orang hamil dan tidak kunjung mengecil sehinggga pasien memutuskan untuk berobat ke dokter. Pada bulan November 2012, pasien sempat berobat ke puskesmas dan dirujuk ke RS. Pada akhir bulan Desember 2012, pasien berobat ke RSUD Budhi Asih dan dilakukan USG dimana didapatkan hasil berupa kista ovarium. Pasien dirawat dan disarankan untuk dioperasi namun pasien menyatakan belum siap secara mental sehingga belum dilakukan operasi. Bulan Januari 2012, pasien datang kembali ke RSUD Budhi Asih untuk kontrol dan menyatakan sudah siap dioperasi. Pasien kemudian dijadwalkan untuk dilakukan operasi tanggal 14 Februari 2012 dan dilakukan persiapan operasi.Saat ini, pasien masih mengeluhkan perutnya yang membesar seperti wanita hamil sembilan bulan dan rasa berat di daerah perut. Pasien mengaku berat badannya 3 tahun yang lalu sekitar 55 kg, namun sekarang meningkat hingga 70 kg. Pasien menyangkal adanya nyeri perut, mual, muntah, sesak, kaki bengkak namun nafsu makan pasien menurun. Pasien menyatakan sudah tidak haid atau menopause sejak 3 tahun yang lalu. Tidak ada keluhan pada BAK maupun BAB pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung, alergi obat maupun makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga :Pasien menyangkal adanya penyakit yang sama, riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung, maupun TBC pada keluarga pasien.Riwayat Operasi :Pasien belum pernah dirawat sebelumnya dan menjalani operasi karena sebab apapun.

Riwayat Menstruasi :Menarche: 15 tahunSiklus haid: Teratur, setiap bulan, 30 hariLama haid : 5-7 hariVolume haid: 2-3 pembalut/hariDismenorea: (-)Menopause: 50 tahunRiwayat keputihan : (+) tidak berbau, tidak gatal dan tidak berwarna hijau

Riwayat Pernikahan:Status: Menikah 1xUsia saat menikah: 17 tahunLama perkawinan: 36 tahun

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu :1. Perempuan, 35 tahun, partus normal oleh bidan, BBL: 3400 gram2. Laki-laki, 32 tahun, partus normal oleh paraji, BBL: tidak diukur3. Laki-laki, 30 tahun, partus normal oleh paraji, BBL: tidak diukur4. Perempuan, 28 tahun, partus normal oleh paraji, BBL: tidak diukur

Riwayat KBPasien menggunakan KB spiral sejak tahun 1984. Pasien mengaku tidak pernah kontrol ke poli kebidanan ataupun mengganti spiral sejak pemasangan spiral hingga sekarang.

Riwayat KebiasaanPasien mengaku memiliki kebiasaan mengkonsumsi jamu-jamuan selama 3 tahun terakhir ini. Pasien menyangkal adanya kebiasaan merokok, mengkonsumsi alkohol ataupun narkoba.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTanda Vital Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi: 92 x/menit Suhu: 36,7oC Pernafasan: 20 x/menitStatus Gizi Berat badan: 71 kg (berat badan sebelum sakit 55 kg) Tinggi badan: 159 cm BMI: 27,68 (lebih)Kepala : Normosefali, rambut hitam, tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-Telinga: Bentuk normotia, sekret -/-Hidung: Deviasi septum (-), sekret -/-, mukosa hiperemis (-)Bibir: Bentuk normal, tidak kering, tidak pucat, sianosis (-)Lidah: Bentuk normal, simetris, permukaan bersihUvula: Letak di tengah, tidak hiperemis, tidak membesarFaring: Tidak hiperemisTonsil: T1-T1 tenangLeher: KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesarThoraxParu-paru Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak pernafasan simetris Palpasi : Gerak nafas dan vocal fremitus simetris Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial midclav kiri Perkusi : Tidak dilakukan Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Status GinekologisAbdomen Inspeksi : buncit, smiling umbilicus (+) Palpasi : Dinding abdomen tegang Teraba massa memenuhi seluruh abdomen, konsistensi kenyal, permukaan rata dan licin, mobile, nyeri tekan (-) Hepar dan lien tidak dapat dinilai Defense (-), undulasi (+) Fundus uteri: 3 jari di bawah processus xiphoideus Perkusi : redup pada seluruh abdomen Auskultasi : bising usus (+)Genitalia : keputihan, tidak berbau, tidak hijau

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium :22 Desember 2012Hematologi Hb: 12,0 g/dl(11,7 15,5) Ht: 37 %(35 47) Leukosit: 5,2 ribu/l(3,6 11) Trombosit: 286 ribu/l(150 440)Kimia Klinik SGOT: 14 mU/dL(< 27) SGPT: 15 mU/dL(< 34) Protein total: 8,1 g/dL(6,4 8,3) Albumin: 4,2 g/dL(3,5 5,2) Globulin: 3,9 g/dL(1,9 3,9) GDS: 166 mg/dL(< 110) Ureum: 19 mg/dL(13 43) Kreatinin: 0,78 mg/dL(< 1,1)Elektrolit Natrium: 143 mmol/L(135 155) Kalium: 3,5 mmol/L(3,5 5,5) Klorida: 106 mmol/L(98 109)Serologi Anti HIV: Non reaktif(Non reaktif) HbsAg kualitatif: Non reaktif (Non reaktif)

USG :24 Desember 2012

Hasil : Uterus mengecil terdesak ke arah kiri IUD intrauterine (+) Adneksa kanan dan kiri tampak massa multilokulare, sulit diukur, sebagian anechoik, sebagian hipoechoik, dan sebagian lagi hiperechoik. Tidak tampak cairan bebas, gambaran papiler (+)Kesan : Kistoma ovarii multilokulare permagna suspek malignaSaran : Periksa tumor marker CA 125 Bila sudah ada hasil, dikonsul ulang.

Laboratorium :27 Desember 2012Tumor Marker CA 125: 55,16 U/mL(< 35)14 Februari 2012Hematologi Hb: 9,3 g/dL (11,7 15,5) Ht: 28 %(35 47) Leukosit: 7,5 ribu/L(3,6 11) Trombosit: 244 ribu/L(150 440) Waktu perdarahan : 3,00 menit(1 6) Waktu pembekuan: 12,00 menit (5 15)

V. RESUMEPasien datang ke poli kebidanan dan kandungan RSUD Budhi Asih dngan keluhan perut membesar sejak 3 tahun SMRS. Pasien juga mengeluh adanya rasa berat di daerah perut dan berat badan yang terus meningkat dari sekitar 55 kg hingga 70 kg. Pasien menyatakan sudah tidak haid atau menopause sejak 3 tahun yang lalu. Pasien kemudian berobat dan disarankan untuk dioperasi.Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 92 x/menit, suhu 36,7oC, pernafasan 20 x/menit. Abdomen terlihat buncit, smiling umbilicus (+), dinding abdomen tegang. Teraba massa memenuhi seluruh abdomen, permukaan rata dan licin, mobile, nyeri tekan (-), undulasi (+), tinggi fundus uteri: 3 jari di bawah processus xiphoideus, perkusi redup pada seluruh abdomen.Pada pemeriksaan penunjang didapatkan kesan USG kistoma ovarii multilokulare permagna suspek maligna. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai tumor marker CA 125 lebih tinggi dari normal yaitu 55,16 U/mL.

VI. DIAGNOSIS KERJAKistoma ovarii multilokulare permagna suspek maligna.

VII. PENATALAKSANAANOperatifPada pasien dilakukan tindakan operatif laparotomi pada tanggal 14 Februari 2013 dengan laporan operasi sebagai berikut. Diagnosis pra bedah : kistoma ovarii multilokulare permagna suspek maligna Tindakan pembedahan yang dilakukan : Laparotomi eksplorasi Ooforokistektomi sinistra dan dextra Histerektomi totalis Uraian pembedahan : Os terlentang dalam anesthesi spinal A dan antisepsis di lapangan operasi dan sekitarnya Dinding perut dibuka memanjang sampai pusat processus xyphoideus Tampak massa kistik memenuhi perut, perlengketan (-), ascites (+) Uterus membesar, mioma uteri (+) Dilakukan eksplorasi, dilanjutkan ooforokistektomi, dilanjutkan histerektomi totalis. Dilanjutkan operasi oleh dokter spesialis bedah untuk appendisitis. Jaringan yang diangkat ditimbang dan didapatkan berat total tumor 11 kg. Sebagian jaringan diambil untuk dilakukan pemeriksaan patologi anatomi untuk memastikan diagnosis keganasan. Pasang drain, dilanjutkan dengan penutupan dinding perut lapis demi lapis. Operasi selesai. Diagnosis pasca bedah : kistoma ovarii permagna multilokulare dengan mioma uteri suspek maligna. Instruksi pasca bedah : Observasi tanda-tanda vital Awasi tanda-tanda perdarahan Mobilisasi setelah 24 jam Lepas DC setelah 3 x 24 jam post operasi Makan seperti biasa

Medikamentosa IVFD RL 20 tetes/menit Ceftriaxon 2 x 1 gram Vitamin C 2 x 1 Kaltrofen supp 2 x 1Dilanjutkan dengan : Co-amoxiclav 3 x 625 mg Clindamycin 3 x 300 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Becom C 2 x 1

VIII. PROGNOSISAd Vitam: Ad bonamAd Fungsionam: Dubia ad malamAd Sanasionam: Dubia ad bonam

FOLLOW UPTanggalSubjektfOkjektifAssesmentPenatalaksanaan

14-02-13(07.00)

Rasa berat di perut (+) karena perut membesar, keluhan lain (-)

T: 110/80, N: 92x/menit, S: 36,7C, P: 20x/menitKonjungtiva pucat -/-Abdomen : Buncit, smiling umbilicus (+) TFU: 3 jari di bawah proc.xiphoideusEkstremitas : - Akral hangat +/+, oedema -/-

Kistoma ovarii multilokulare permagna suspek maligna Rencana laparotomi Periksa darah ulang sebelum operasi Pemasangan kateter

14-02-13 (14.00)

(Operasi)

T: 100/70, N: 88x/menit, S: 36,5C, P: 24x/menit

Laporan operasi: Tampak massa kistik memenuhi uterus Dilakukan laparotomi eksplorasi, ooforokistektomi dan histerektomi totalis Berat total tumor = 11 kg Oleh dokter bedah dilakukan appendektomi Terpasang 1 drain

Kistoma ovarii permagna multilokulare dengan mioma uteri suspek maligna Observasi tanda vital dan perdarahan IVFD RL 20 tetes/menit Ceftriaxon 2x1 gram Vitamin C 2x1 Kaltrofen supp 2x1 Rencana jaringan diperiksa (PA)

15-02-13Nyeri pada daerah operasi.Mual (+), muntah (-).Flatus (+)BAB (-).Pusing (-). Pegal pada daerah punggung.T: 120/70, N: 84x/menit, S: 36,8C, P: 21x/menitKU : TSSKonjungtiva pucat -/-Abdomen: Terpasang 1 buah drain dengan produksi 200 cc (warna merah darah) Tampak perban bekas operasi bersih, rembesan darah atau nanah (-)Genitalia: terpasang kateter dengan produksi 400 cc

Post operasi laparatomi hari pertama atas indikasi kistoma ovarii multilokulare permagna dengan mioma uteri suspek maligna IVFD RL 20 tetes/menit Co-amoxiclav 3x625 mg Clindamycin 3x300 mg Asam mefenamat 3x500 mg Becom C 2x1

16-02-13Sakit berkurang pada daerah operasi.Mual (-), muntah (-).Flatus (+),BAB (+).Dapat dudukT: 120/80, N: 88x/menit, S: 36,4C, P: 20x/menitKonjungtiva pucat -/-Abdomen: Terpasang 1 buah drain dengan produksi 150 cc (warna merah darah kekuningan) Tampak perban bekas operasi bersih, rembesan darah atau nanah (-)Genitalia: terpasang kateter dengan produksi 300 cc

Post operasi laparatomi hari kedua atas indikasi kistoma ovarii multilokulare permagna suspek maligna IVFD RL 20 tetes/menit Co-amoxiclav 3x625 mg Clindamycin 3x300 mg Asam mefenamat 3x500 mg Becom C 2x1

17-02-13Sakit berkurang pada daerah operasi.Mual (-), muntah (-).Flatus (+)BAB (+).Dapat dudukT: 110/70, N: 76x/menit, S: 36,8C, P: 22x/menitKonjungtiva pucat -/-Abdomen: Terpasang 1 buah drain dengan produksi 50 cc (warna merah darah kekuningan) Tampak perban bekas operasi bersih, rembesan darah atau nanah (-)Genitalia: terpasang kateter dengan produksi 400 cc

Post operasi laparatomi hari ketiga atas indikasi kistoma ovarii multilokulare permagna suspek maligna IVFD RL 20 tetes/menit Co-amoxiclav 3x625 mg Clindamycin 3x300 mg Asam mefenamat 3x500 mg Becom C 2x1 Rencana GV besok

18-02-13Sakit berkurang pada daerah operasi.Mual (-), muntah (-).Flatus (+)BAB (+).Dapat dudukT: 130/80, N: 80x/menit, S: 37,1C, P: 18x/menitKonjungtiva pucat -/-Abdomen: Terpasang 1 buah drain dengan produksi 10 cc (warna kekuningan) Saat GV, tampak bekas luka operasi memanjang hingga pusat-processus xiphoideus. Luka operasi baik, kering, darah (-), nanah (-).Genitalia: terpasang kateter dengan produksi 300 cc

Post operasi laparatomi hari keempat atas indikasi kistoma ovarii multilokulare permagna suspek maligna IVFD RL 20 tetes/menit Co-amoxiclav 3x625 mg Clindamycin 3x300 mg Asam mefenamat 3x500 mg Becom C 2x1 Rencana aff drain dan kateter besok

19-02-13Tidak ada keluhan T: 100/70, N: 72x/menit, S: 36,8C, P: 20x/menitKonjungtiva pucat -/-Abdomen: datar, luka operasi kering

Post operasi laparatomi hari kelima atas indikasi kistoma ovarii multilokulare permagna suspek maligna

Pasien boleh pulang Kontrol poli 1 minggu atau jika ada keluhan Obat dihabiskan

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1ANATOMI DAN FISIOLOGI OVARIUMWanita pada umumnya memiliki dua indung telur kanan dan kiri. Mesovarium menggantung di bagian belakang ligamentum latum, kiri dan kanan. Ovarium berukuran kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm.

Gambar 1. Anatomi OvariumPinggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium. Pinggir bawahnya bebas. Permukaan belakangnya pinggir keatas dan belakang , sedangkan permukaan depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekat dengan tuba terletak lebih tinggi daripada ujung yang dekat pada uterus, dan tidak jarang diselubungi oleh beberapa fimbria dari infundibulum.Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus dengan ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot yang menjadi satu dengan yang ada di ligamentum rotundum. Embriologik kedua ligamentum berasal dari gubernakulum.

Gambar 2. Ovarium dan folikel-folikel dalam berbagai tingkat perkembangan

Struktur ovarium terdiri atas:1. korteks disebelah luar yang diliputi oleh epitelium germinativum yang berbentuk kubik dan di dalam terdiri dari stroma serta folikel-folikel primordial ;2. medulla di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan pembuluh-pembuluh darah, , serabut-serabut saraf dan sedikit otot polos.Diperkirakan pada wanita terdapat kira-kira 100.000 folikel primer. Tiap bulan satu folikel akan keluar, kadang-kadang dua folikel, yang dalam perkembangannya akan menjadi folikel de Graff. Folikel-folikel ini merupakan badian terpenting dari ovarium dan dapat dilihat di korteks ovarii dalam letak yang beraneka ragam dan pula dalam tingkat-tingkat perkembangan dari satu sel telur dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel saja sampai menjadi folikel de Graff yang matang terisi dengan likuor folikulli, mengandung estrogen dan siap untuk berovulasi.Folikel de Graff yang matang terdiri atas :1. ovum, yakni suatu sel besar dengan diameter 0,1 mm, yang mempunyai nukleus dengan anyaman kromatin yang jelas sekali dan satu nukleolus pula;2. stratum granulosum yang terdiri atas sel-sel granulosa, yakni sel-sel bulat kecil dengan inti yang jelas pada pewarnaan dan mengelilingi ovum ; pada perkembangan lebih lanjut terdapat ditengahnya suatu rongga terisi likuor follikuli;3. teka interna, suatu lapisan yang melingkari stratum granulosum dengan sel-sel yang lebih kecildaripada sel granulosa;4. teka eksterna, terbentuk oleh stroma ovarium yang terdesak.Pada ovulasi, folikel yang yang matang dan yang mendekati permukaan ovarium pecah dan melepaskan ovum ke rongga perut. Sel-sel granulosa yang melekat pada ovum dan yang membentuk korona radiata bersama-sama ovum ikut dilepas. Sebelum dilepas, ovum mulai mengalami pematangan dalam dua tahap sebagai persiapan untuk dapat dibuahi. Setelah ovulasi, sel-sel stratum granulosum di ovarium mulai berproliferasi dan masuk ke ruangan bekas tempat ovum dan likuor follikuli. Demikian pula jaringan ikat dan pembuluh-pembuluh darah kecil yang ada di situ. Biasanya timbul perdarahan sedikit, yang menyebabkan bekas folikel diberi nama korpus rubrum. Umur korpus rubrum ini hanya sebentar. Di dalam sel-selnya timbul pigmen kuning, dan korpus rubrum menjadi korpus luteum. Sel-selnya membesar dan mengandung lutein dengan banyak kapiler dan jaringan ikat diantaranya. Di tengah-tengah masih terdapat bekas perdarahan. Jika tidak ada pembuahan ovum, sel-sel yang besar serta mengandung lutein mengecil dan menjadi atrofik, sedangkan jaringan ikatnya bertambah. Korpus luteum lambat laun menjadi korpus albikans. Jika pembuahan terjadi, korpus luteum tetap ada, malahan menjadi lebih besar, sehingga mempunyai diameter 2.5 cm pada kehamilan 4 bulan.

2.2DEFINISIKistoma ovarii didefinisikan sebagai terjadinya pembesaran ovarium yang bersifat fungsional atau disfungsonal, berupa kistik, padat atau campuran kistik padat dan dapat bersifat neoplastik maupun non neoplastik. 1,2

2.3EPIDEMIOLOGIAngka insiden dari kistoma ovarii dilaporkan sebesar 7% dari populasi wanita di Indonesia dan dimana dari angka insiden kistoma ovarii ini, hampir 85% merupakan kista yang bersifat jinak. Kistoma ovarii yang bersifat ganas sangat jarang ditemukan, namun kistoma ovarii jinak bisa menjadi ganas jika tidak diobati. 2,4

2.4ETIOLOGISampai saat ini etiologi dari kistoma ovarii masih menjadi tanda tanya, namun terdapat beberapa teori yang membahas tentang etiologi dari kistoma ovarii ini. Dimana terdapat 3 teori yang dikatakan menjadi etiologi dari kistoma ovarii, yaitu teori hiperepitelisasi dari sel epethelium ovari, teori hormonal dan teori genetika. 6

2.5KLASIFIKASITumor ovarium ada 2 jenis yaitu : 1. Tumor ovarium non neoplastik2. Tumor ovarium neoplastik jinak

2.5.1 TUMOR OVARIUM NON NEOPLASTIK Tumor akibat radang : abses tubo ovarial, abses ovarial, dan kista tubo ovarial. Tumor lain :1. Kista folikel : Kista ini berasal dari folikel de Graaf yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh di bawah pengaruh estrogen tidak mengalami atresia yang lazim, melainkan membesar menjadi kista. Bisa didapati satu kista atau beberapa, dan besarnya biasanya dengan diameter 1-1,5 cm. Kista yang berdiri sendiri bisa menjadi menjadi sebesar jeruk nipis. Bagian dalam dinding kista yang tipis terdiri atas beberapa lapisan sel granulose, akan tetapi karena tekanan di dalam kista, terjadilah atropi laisan ini. Cairan dalam kista ini jernih dan sering kali mengandung estrogen. Oleh sebab itu, kista dapat menyebabkan gangguan haid. Kista folikel lambat laun mengecil dan dapat menghilang spontan, atau bisa terjadi rupture dan kista menghilang. Dalam menangani tumor ovarium biasanya timbul persoalan apakah tumor yang dihadapi itu neoplasma atau kista folikel. Umumnya, jika diameter tumor tidak melebihi 5 cm, dapat ditunggu dahulu karena kista folikel dalam 2 bulan akan hilang sendiri. 32. Kista korpus luteumDalam keadaan normal, korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus albikans. Kadang-kadang korpus luteum mempertahankan diri (korpus luteum persisten) ; perdarahan yang sering terjadi di dalamnya menyebabkan terjadinya kista,berisi cairan yang berwarna merah coklat karena darah tua. Frekuensi kista korpus luteum lebih jarang dari kista folikel, dan yang pertama bisa menjadi lebih besar daripada yang kedua. Pada pembelahan ovarium, kista korpus luteum memberi gambaran yang khas. Dinding kista terdiri atas lapisan berwarna kuning, terdiri atas sel-sel luteum yang berasal dari sel-sel teka. Kista korpus luteum dapat menyebabkan gangguan haid, berupa amenore diikuti perdarahan yang tidak teratur. Adanya kista dapat pula menyebabkan rasa berat di perut bagian bawah. Perdarahan yang berulang dalam kista dapat menyebabkan ruptur. Rasa nyeri di dalam perut yang mendadak dengan adanya amenore sering menimbulkan kesulitan dalam diagnosis diferensial dengan kehamilan ektopik yang terganggu. Jika dilakukan operasi, gambaran yang khas kista korpus luteum memudahkan pembuatan diagnosis. 3Penanganan kista korpus luteum ialah: menunggu sampai kista hilang sendiri. Dalam hal dilakukan operasi atas dugaan atas kehamilan ektopik terganggu, kista korpus luteum diangkat tanpa mengorbankan ovarium. 2 3. Kista Teka LuteinPada mola hidatidosa, koriokarsinoma, dan kadang-kadang tanpa adanya kelainan tersebut, ovarium dapat membesar dan menjadi kistik.Kista biasanya bilateral dan bisa menjadi sebesar tinju. Pada pemeriksaan mikroskopis terlihat luteinisasi sel-sel teka. Sel-sel granulosa dapat pula menunjukkan luteinisasi, akan tetapi seringkali sel-sel menghilang karena atresia. Tumbuhnya kista ini ialah akibat pengaruh hormon koriogonadotropin yang berlebihan, dan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma, ovarium mengecil spontan. 24. Kista Inklusi GerminalKista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Tumor ini lebih banyak pada wanita yang lanjut usia, dan besarnya jarang melebihi diameter 1 cm. Kista ini biasanya secara kebetulan ditemukan pada pemeriksaan histologi ovarium yang diangkat sewaktu operasi. 25. Kista endometriumKista ini endometriosis yang berlokasi di ovarium.6. Kista Stein-LeventhalPada tahun 1955 Stein dan Leventhal meminta perhatian terhadap segolongan wanita muda dengan gejala-gejala infertilitas, amenorea atau oligomenorea sekunder, kadang-kadang agak gemuk, sering kali (dalam kurang lebih 50%) hirsutisme tanpa maskulinisasi, dan dengan kedua ovarium membesar. Ovarium tampak pucat, membesar 2 sampai 3 kali, polikistik, dan permukaannya licin. Kapsul ovarium menebal. 2,5Kelainan ini terkenal dengan nama sindrom Stein-Leventhal dan kiranya disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormonal. Umumnya pada penderita terdapat gangguan ovulasi; oleh karena endometrium hanya dipengaruhi oleh estrogen, hiperplasia endometrii sering ditemukan. 5

2.5.2 TUMOR OVARIUM NEOPLASTIK JINAK TUMOR KISTIK1. KISTOMA OVARII SIMPLEKSKista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, serus dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Berhubung dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejala-gejala mendadak. Diduga bahwa kista ini suatu jenis kistadenoma serosum, yang kehilangan epitel kelenjarnya berhubung dengan tekanan cairan dalam kista. Terapi terdiri atas pengangkatan kista dengan reseksi ovarium, akan tetapi jaringan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara histologik untuk mengetahui apakah ada keganasan. 2,4

2. KISTADENOMA OVARII MUSINOSUMAsal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Menurut Meyer, ia mungkin berasal dari suatu teratoma di mana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen-elemen lain. Ada penulis yang berpendapat bahwa tumor berasal dari epitel germinativum, sedang penulis lain menduga tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner.Angka kejadianTumor ovarium ini terbanyak ditemukan bersama-sama dengan kistadenoma ovarii serosum. Kedua tumor merupakan kira-kira 60% dari seluruh ovarium, sedang kistadenoma ovarii musinosum merupakan 40% dari seluruh kelompok neoplasma ovarium.Di Indonesia Hariadi (1970) menemukan frekuensi sebesar 27%; sedangkan Gunawan (1977) menemukan angka 29,9%; Sapardan (1970) 37,2%; dan Djaswadi 15,1%. Tumor paling sering terdapat pada wanita berusia antara 20-50 tahun, dan jarang sekali pada masa prapubertas.Gambaran klinikKistadenoma musinosum mencakup 16 30 % dari tumor jinak ovarium dan bilateral pada 5 7 %. Tumor ini umumnya multilokuler dan lokulus berisi cairan musinosum kebiruan di dalam kapsul yang dindingnya tegang. Tumor musin ini merupakan tumor dengan ukuran terbesar dari tumor dalam tubuh manusia. Sebagai konsekuensi, semakin besar ukuran tumor di ovarium, semakin besar pula kemungkinan diagnosisnya adalah kistadenoma musinosum. Tumor ini asimptomatik dan sebagian besar pasien hanya merasakan pertambahan berat badan atau rasa penuh di perut. Cairan musin dari kistoma dapat mengalir ke kavum pelvis atau abdomen melalui stroma ovarium sehingga terjadi akumulasi cairan musin intraperitoneal dan memberikan gejala asites.Tumor lazimnya berbentuk multilokuler; oleh karena itu, permukaan berbenjol-benjol dan bersekat (lobulated). Kira-kira 10% dapat mencapai ukuran yang amat besar, lebih-lebih pada penderita yang datang dari pedesaan. Pada tumor yang besar tidak lagi dapat ditemukan jaringan ovarium yang normal. Kista menerima darahnya melalui suatu tangkai; kadang-kadang dapat terjadi torsi yang mengakibatkan gangguan sirkulasi. Gangguan ini dapat menyebabkan perdarahan dalam kista dan perubahan degeneratif, yang memudahkan timbulnya perlekatan kista dengan omentum, usus-usus dan peritoneum parietale.Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabu-abuan; yang terakhir ini khususnya bila terjadi perdarahan atau perubahan degeneratif di dalam kista. Pada pembukaan terdapat cairan lendir yang khas, kental seperti gelatin, melekat, dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari percampurannya dengan darah.Pada pemeriksaan mikroskopik tampak dinding kista dilapisi oleh epitel torak tinggi dengan inti pada dasar sel; terdapat di antaranya sel-sel yang membundar karena terisi lendir (goblet cells). Sel-sel epitel yang terdapat dalam satu lapisan mempunyai potensi untuk tumbuh seperti struktur kelenjar: kelenjar-kelenjar menjadi kista-kista baru, yang menyebabkan kista menjadi multilokuler. Jika terjadi sobekan pada dinding kista, maka sel-sel epitel dapat tersebar pada permukaan peritoneum rongga perut, dan dengan sekresinya menyebabkan pseudomiksoma peritonei.Akibat pseudomiksoma peritonei ialah timbulnya penyakit menahun dengan musin terus bertambah dan menyebabkan banyak perlekatan. Akhirnya, penderita meninggal karena ileus dan/atau inanisi. Pada kista kadang-kadang dapat ditemukan daerah padat, dan pertumbuhan papiler. Tempat-tempat tersebut perlu diteliti dengan seksama oleh karena di situ dapat ditemukan tanda-tanda ganas. Keganasan ini terdapat dalam kira-kira 5-10% dari kistadenoma musinosum.PenangananPenanganan terdiri atas pengangkatan tumor. Jika pada operasi tumor sudah cukup besar sehingga tidak tampak banyak sisa ovarium yang normal, biasanya dilakukan pengangkatan ovarium beserta tuba (salpingo-ooforektomi). Pada waktu mengangkat kista sedapat-dapatnya diusahakan mengangkatnya in toto tanpa mengadakan pungsi dahulu, untuk mencegah timbulnya pseudomiksoma peritonei karena tercecernya isi kista. Jika berhubung dengan besarnya kista perlu dilakukan pungsi untuk mengecilkan tumor, lubang pungsi harus ditutup dengan rapi sebelum mengeluarkan tumor dari rongga perut. Setelah kista diangkat, harus dilakukan pemeriksaan histologik di tempat-tempat yang mencurigakan terhadap kemungkinan keganasan. Waktu operasi, ovarium yang lain perlu diperiksa pula. 2,4,6

3. KISTADENOMA OVARII SEROSUMPada umumnya para penulis berpendapat bahwa kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium).Angka kejadianKista ini ditemukan dalam frekuensi yang hampir sama dengan kistadenoma musinosum dan dijumpai pada golongan umur yang sama. Agak lebih sering ditemukan kista bilateral (10-20%); Hariadi (1970) dalam hal ini menemukan frekuensi 19,7%, Sapardan (1970) 15%, Djaswadi (1970) 10,9%; dan Gunawan (1977) 20,3%. Selanjutnya, di Surabaya Hariadi dan Gunawan menemukan angka kejadian tumor ini masing-masing 39,8% dan 28,5%; di Jakarta Sapardan mencatat angka 20,0%; dan di Yoygakarta Djaswadi mencatat angka 36,1%.Gambaran klinikPada umumnya kista jenis ini tak mencapai ukuran yang amat besar dibandingkan dengan kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, akan tetapi dapat pula berbagala karena kista serosum pun dapat berbentuk multilokuler, meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabu-abuan. Ciri khas kista ini ialah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50%, dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak jarang kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papilloma).Pada umumnya dapat dikatakan bahwa tidak mungkin membedakan gambaran makroskopik kistadenoma serosum papiliferum yang ganas dari yang jinak, bahkan pemeriksaan mikroskopik pun tidak selalu memberi kepastian. Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat dinding kista yang dilapisi oleh epitel kubik atau epitel torak yang rendah, dengan sitoplasma eosinofil dan inti sel yang besar dan gelap warnanya. Karena tumor ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium), maka bentuk epitel pada papil dapat beraneka ragam, tetapi sebagian besar epitelnya terdiri atas epitel bulu getar, seperti epitel tuba.Pada jaringan papiler dapat ditemukan pengendapan kalsium dalam stromanya yang dinamakan psamoma. Adanya psamoma biasanya menunjukkan bahwa kista adalah kistadenoma ovarii serosum papilliferum, tetapi tidak bahwa tumor itu ganas.Degenerasi ganasApabila ditemukan pertumbuhan papilifer, proliferasi dan stratifikasi epitel, serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel, kistadenoma serosum secara mikroskopik digolongkan ke dalam kelompok tumor ganas. Akan tetapi, garis pemisah antara kistadenoma ovarii papiliferum yang jelas ganas kadang-kadang sukar ditentukan. Oleh karena itu, tidaklah mengherankan bahwa potensi keganasan yang dilaporkan sangat berbeda-beda. Walaupun demikian, dapat dikatakan bahwa 30% sampai 35% dari kistadenoma serosum mengalami perubahan keganasan. Bila pada suatu kasus terdapat implantasi pada peritoneum disertai dengan asites, maka prognosis penyakit itu kurang baik, meskipun diagnosis histopatologis pertumbuhan itu mungkin jinak (histopatologically benign). Klinis kasus tersebut menurut pengalaman harus dianggap sebagai neoplasma ovarium yang ganas (clinically malignant).TerapiTerapi pada umumnya sama seperti pada kistadenoma musinosum. Hanya, berhubung dengan lebih besarnya kemungkinan keganasan, perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti terhadap tumor yang dikeluarkan. Bahkan kadangkadang perlu diperiksa sediaan yang dibekukan (frozen section) pada saat operasi, untuk menentukan tindakan selanjutnya pada waktu operasi. 3,6

4. KISTA ENDOMETRIOIDKista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin; pada dinding dalam terdapat satu lapisan sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel endometrium. Kista ini, yang ditemukan oleh Sartesson dalam tahun 1969, tidak ada hubungannya dengan endometriosis ovarii. 3

5. KISTA DERMOIDSebenarnya kista dermoid ialah satu teratoma kistik yang jinak di mana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm.Tentang histogenesis kista dermoid, teori yang paling banyak dianut ialah bahwa tumor berasal dari sel telur melalui proses partenogenesis.Angka kejadianTumor ini merupakan 10% dari seluruh neoplasma ovarium yang kistik, dan paling sering ditemukan pada wanita yang masih muda. Ditaksir 25% dari semua kista dermoid bilateral, lazimnya dijumpai pada masa reproduksi walaupun kista dermoid dapat ditemukan pula pada anak kecil. Tumor ini dapat mencapai ukuran yang sangat besar, sehingga beratnya mencapai beberapa kilogram.Frekuensi kista dermoid di beberapa rumah sakit di Indonesia ialah sebagai berikut: Sapardan mencatat angka 16,9%; Djaswadi 15,1%; Hariadi dan Gunawan masing-masing 11,1% dan 13,5% di antara penderita dengan tumor ovarium. Sebelum perang dunia II, Eerland dan Vos (1935) melaporkan frekuensi kista dermoid sebesar 3,8% dari 451 tumor ovarium yang diperiksa di Nederlands-Indisch Kanker Instituut di Bandung, di antaranya satu kasus pada anak umur 13 tahun.Gambaran klinikTidak ada ciri-ciri yang khas pada kista dermoid. Dinding kista kelihatan putih, keabu-abuan, dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, di bagian lain padat. Sepintas lalu kelihatan seperti kista berongga satu, akan tetapi bila dibelah, biasanya nampak satu kista besar dengan ruangan kecil-kecil dalam dindingnya. Pada umumnya terdapat satu daerah pada dinding bagian dalam, yang menonjol dan padat.Tumor mengandung elemen-elemen ektodermal, mesodermal dan entodermal. Maka dapat ditemukan kulit, rambut, kelenjar sebasea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat (mesodermal), dan mukosa traktus gastrointestinalis, epitel saluran pernapasan, dan jaringan tiroid (entodermal). Bahan yang terdapat dalam rongga kista ialah produk dari kelenjar sebasea berupa massa lembek seperti lemak, bercampur dengan rambut. Rambut ini terdapat beberapa serat saja, tetapi dapat pula merupakan gelondongan seperti konde.Pada kista dermoid dapat terjadi torsi tangkai dengan gejala nyeri mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan pula terjadinya sobekan dinding kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam rongga peritoneum. Perubahan keganasan agak jarang, kira-kira dalam 1,5% dari semua kista dermoid, dan biasanya pada wanita lewat menopause. Yang tersering adalah karsinoma epidermoid yang tumbuh dari salah satu elemen ektodermal. Ada kemungkinan pula bahwa satu elemen tumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya tumor yang khas. Termasuk di sini:(1) Struma ovariumTumor ini terdiri terutama atas jaringan tiroid, dan kadang-kadang dapat menyebabkan hipertiroidi. Antara 1960 dan 1964 di RS. Dr. Soetomo Surabaya pernah ditemukan 5 kasus struma ovarium, semuanya tak berfungsi dan tidak ganas. Hariadi selama 5 tahun (1963-1968) menemukan 3 kasus struma ovarium (= 0,5%), Djaswadi selama 10 tahun (1965-1974) hanya mencatat satu kasus (= 0,5%); sedangkan Gunawan selama 3 tahun (1974-1977) melaporkan satu kasus (= 0,2%).(2) Kistadenoma ovarii musinosum dan kistadenoma ovarii serosum Kista-kista dapat dianggap sebagai adenoma yang berasal dari satu elemen dari epithelium germinativum.(3) KoriokarsinomaTumor ganas ini jarang ditemukan dan untuk diagnosis harus dibuktikan adanya hormon koriogonadotropin.Kista dermoid adalah satu teratoma yang kistik. Umumnya teratoma solid ialah suatu tumor ganas, akan tetapi biarpun jarang, dapat juga ditemukan teratoma solidum yang jinak. Terapi pada kista dermoid terdiri atas pengangkatan, biasanya dengan seluruh ovarium. 3,5

2.6GEJALA KLINISGejala- gejala yang timbul sebagai akibat dari kistoma ovarii tergantung dari besarnya tumor, lokasi dan ada atau tidak komplikasi. Namun secara umumnya tidak akan menimbulkan gejala. Gejala yang sering timbul atau ditemukan pada pasien dengan kistoma ovarii adalah : 3,6a. perut terasa penuhb. pembesaran perutc. adanya penekanan terhadap vesika atau rektumd. perdarahan (jarang)e. Nyeri (pada putaran tangkai/kista pecah)f. Sesak napas, oedem tungkai (pada tumor yang sangat besar)

2.7DIAGNOSISDiagnosis dari kistoma ovarii tergantung dari kombinasi beberapa faktor termasuk usia dan status menopause pasien, gejala-gejala, gambaran USG, lokasi bilateral/unilateral, ukuran dari massa, dan tingkat serologik marker. 4,61. Umur dan Status MenopauseKistoma ovarii pada wanita premenopause adalah umum ditemukan dan biasanya bersifat jinak termasuk kista fungsional atau endometrioma. Resiko menjadi keganasan meningkat sesuai dengan bertambahnya umur.2. Gejala-gejalaKeganasan pada ovarium yang bersifat lokal umumnya hanya sedikit atau sama sekali tidak menampakkan gejala-gejala, dan hal ini dapat menyebabkan terjadinya penundaan pada penanganan. 3. Gambaran USGHasil dari USG sangat tergantung dari skill dan pengalaman dari operator, bahkan antara sonografer yang sudah berpengalaman sering terjadi perbedaan hasil. Kistoma ovarii umumnya didiagnosis melalui USG transvaginal, tetapi setelah didiagnosis, abdominal scan dapat dilanjutkan.Akurasi diagnostik dari USG pada wanita premenopause dapat menjadi sulit oleh karena perubahan yang terjadi karena siklus ovulasi.Sebagian besar penelitian menemukan bahwa kista anechoic yang unilokuler dengan diameter kurang dari 5 cm jarang merupakan suatu keganasan, bahkan pada wanita postmenopause. Resiko keganasan adalah kurang dari 1% pada premenopause dan 10% pada wanita postmenopause. Hanya 6% dari kista dengan diameter 3-5cm yang menunjukkan keganasan pada wanita postmenopause, sedangkan penelitian lain menemukan tidak adanya keganasan pada kista dengan ukuran kurang dari 5cm. Kista multilokuler lebih sering ganas daripada kista unilokuler. Granberg menemukan bahwa 8% kista multilokuler adalah ganas, dibandingkan dengan hanya 0.3% keganasan pada kista unilokuler. Kista solid, semi-solid, dan mixed tumor, sering dihubungkan dengan keganasan.Gambaran papiler sering merupakan keganasan dan resiko keganasan meningkat dari 1.6% menjadi 10% jika suatu kista unilokuler mengandung suatu bentukan solid atau papiler. Ukuran diameter dari kista sangat berhubungan erat dengan sifat keganasan dari kistoma ovarii.4. Pemeriksaan LaboratoriumTidak ada tes laboratorium yang diagnostik untuk kista ovarium. Cancer Antigen (CA 125) adalah protein yang dihasilkan oleh membran sel ovarium normal dan karsinoma ovarium. Level serum kurang dari 35 U/mL adalah kadar CA 125 normal, yang dapat ditemukan meningkat pada 85 % pasien dengan karsinoma epitel ovarium. Terkadang CA 125 ditemukan meningkat pada kasus jinak dan pada 6 % pasien sehat.Penggunaan rutin pencitraan yang terus berkembang selama kehamilan dan peningkatan peran para ahli obstetri dan ginekologi sebagai penyedia pelayanan kesehatan primer bagi wanita pada usia reproduktif mempertinggi deteksi dini dan memudahkan penentuan tumor ovarium baik yang tersamar maupun yang simptomatis. Permulaan asuhan antenatal selama kehamilan dini membantu para klinisi mengidentifikasi abnormalitas adneksa melalui pemeriksaan pelvis yang hati-hati. Pemeriksaan bimanual serial dan penilaian sonografi berikutnya dari kecurigaan lesi ovarium harus dilakukan manajemen yang tepat. Dengan menggunakan USG, evaluasi adneksa selama 20 minggu pertama kehamilan, Lavery dkk mendeteksi secara bermakna pembesaran ovarium pada 7,5% pasien selama 10 minggu pertama kehamilan dengan pengecilan yang cepat pada 10 minggu berikutnya; sehingga intervensi bedah hanya diperlukan pada 0,2% pasien yang dimonitor. Dalam praktek obstetri di mana asuhan antenatal dini dan penggunaan liberal ekografi merupakan suatu norma, tumor ovarium dideteksi dalam jumlah terbatas dari pasien-pasien yang asimptomatis dan hanya kadang-kadang pasien menjadi simptomatis atau mempunyai tumor yang cukup besar atau membesar secara progresif menjadi secara nyata perlu dilakukan pembedahan. Pertimbangan bahwa presentasi yang paling umum tumor jinak ovarium dalam kehamilan adalah nyeri abdomen, sudah seharusnya diantisipasi bahwa nyeri itu sama dengan keluhan utama bila proses ini terjadi selama hamil. Yang paling lazim, penyebab nyeri abdomen adalah distensi kapsul ovarium, iskemia jaringan, dan iritasi kimia atau inflamasi peritoneum abdominal, dengan perluasan hal-hal yang tak wajar yang menentukan tingkat keakutan, sehingga menyatakan perlunya operasi emergensi. Selama awal kehamilan, kombinasi perdarahan pervaginam dan nyeri perut bawah memerlukan pertimbangan terhadap kehamilan ektopik, yang biasanya memerlukan tindakan pembedahan. Tanpa memperhatikan usia kehamilan atau tempatnya, kejadian kistoma ovarii yang terdistensi, walaupun fungsional, biasanya dijumpai. 5Agaknya pertumbuhan lesi kistik yang cepat pada ovarium, terlepas dari patofisiologinya, berakibat pada distensi yang cukup untuk menimbulkan ketidaknyamanan abdomen. Selanjutnya, nyeri berhubungan dengan puntiran adneksa yang menyebabkan iskemia jaringan dan mungkin juga dijumpai peningkatan suhu tubuh yang ringan dan lekositosis. Walaupun pertanyaan apakah torsi betul-betul terjadi lebih sering selama kehamilan berlanjut menjadi untuk diperdebatkan, tak terdapat korelasi yang nyata antara tipe histologi yang lebih sering dengan ukuran tumor dan frekuensi dai torsi. Namun demikian, pernyataan klinik bahwa torsi ovarium selama kehamilan mempunyai predileksi untuk kerangka waktu antara 10 dan 15 minggu, suatu anggapan bahwa ukuran dan mobilitas baik pada uterus hamil maupun ovarium pada titik ini selama kehamilan merupakan predisposisi untuk terjadi rotasi. Selanjutnya, nyeri dapat menggambarkan iritasi peritoneum abdominal oleh komponen-komponen yang dilepaskan dari kistoma ovarii yang ruptur atau infeksi pada massa adneksa yang intak. Infeksi tanpa terkecuali terjadi pada awalnya sebagai suatu infeksi puerperalis dan uterus yang subinvolusi, dan definisi memerlukan evaluasi klinik yang hati-hati. Sebaliknya, ruptur kistoma ovarii dengan penyebaran darah atau komponen lain ke dalam abdomen umumnya menyebabkan nyeri akut dengan terkadang mual dan muntah. Trauma, khususnya selama inpartu dan persalinan, torsi, perdarahan intrakista spontan, dan infeksi selama masa nifas adalah faktor predisposisi terjadinya ruptur. Ruptur kista luteal dengan dijumpainya hemoperitoneum tampaknya terjadi dengan frekuensi yang sama dan dominan selama awal kehamilan, di mana teratoma matur, kistadenoma, dan kista endometriotik atau kista lainnya lebih menonjol untuk ruptur pada akhir kehamilan, khususnya selama inpartu, persalinan, dan masa nifas.Obstruksi persalinan, distensi abdomen, masa abdomen yang dapat diraba, dan maskulinisasi luteoma kehamilan, merupakan gambaran klinik tambahan pada tumor ovarium dalam kehamilan. Itu juga harus juga disadari sehingga angka yang bermakna lesi ovarium dapat menghindari deteksi selama kehamilan, yang hanya untuk dicari secara insidental pada saat laparotomi (misalnya seksio ceasaria) atau pada saat evaluasi klinis pascapersalinan.

2.8KOMPLIKASI1. Torsi, terjadi hanya jika pedikel sangat panjang dan tumor tidak terfiksasi pada struktur yang lain. Tumor yang besar jarang terjadi pembelitan karena tidak memilki ruang untuk melakukan pergerakan secara bebas. Komplikasi ini biasanya khusus terjadi pada kista dermoid dan fibroma, tetapi beberapa tumor dengan ukuran yang moderat yang tidak mengalami fiksasi dapat juga terjadi torsi. Penyebab terjadinya terkadang tidak jelas. Beberapa pasien mengatakan bahwa sebelum terjadi torsi mereka merasakan nyeri yang membuat mereka jarang bergerak, tetapi kadang-kadang nyeri akibat torsi terjadi membuat mereka terbangun dari tidurnya. Torsi tersebut dapat timbul pada masa kehamilan atau persalinan. Ketika terjadi torsi, belitan timbul pertama kali pada vena dan kemudian pada arteri. Pada stadium pembelitan pada vena, suplai darah pada arteri tetap berlanjut, dan tumor akan berisi darah yang kemudian akan menjadi kemerahan dan kadang terjadi perdarahan intraperitoneal. Kalau keadaan ini tidak segera diterapi maka akan dapat menjadi nekrotik. Akan ditemukan nyeri abdomen bagian bawah. Beberapa waktu dimulai dengan onset yang lambat, tetapi biasanya torsi timbul secara tiba-tiba. Pasien dapat muntah mendadak, pada beberapa tempat terjadi pendarahan dari uterus. Pasien kadang-kadang menceritakan riwayat satu atau dua episode dari nyeri yang serupa pda waktu yang lalu, dugaannya adalah pembelitan yang parsial dan kemudian pembelitan dari tumor akan terlepas. Pemeriksaan dapat menampakkan nyeri tekan pada bagian yang bengkak dari uterus. Pada keadaan ini laparotomi segera dapat diindikasikan.62. Ruptur, ruptur spontan dari tumor ovarium dapat timbul. Hal ini disebabkan suplai darah yang tidak adekuat pada dinding tumor. Kalau ruptur terjadi pada tumor yang kecil maka nyeri yang ditimbulkan minimal atau tidak ada, tetapi pada tumor yang besar maka dapat ditemukan nyeri yang berat disertai dengan muntah dan lebih lanjut dapat terjadi syok. Pada pemeriksaan abdominal dapat dirasakan nyeri tekan rigiditas, pada pemeriksaan pelvis akan ditemukan adanya nyeri tekan, tetapi kista yang mengalami kolaps tidak dapat dirasakan adanya nyeri tekan dan rigiditas. Diagnosis hanya dapat ditegakkan jika pasien mengetahui bahwa dirinya memiliki tumor, yang dirasakan sebelumnya.63. Perdarahan, dapat menyebabkan pembesaran tumor (distensi) sehingga menyebabkan nyeri perut. Kadang perdarahan massif timbul pada tumor ovarium, terutama pada kasus keganasan, ini menyebabkan nyeri yang serupa dengan torsi.64. Penekanan, jarang terjadi pada tumor ovarium yang jinak, penekanan pada bagian dalam pelvis akan menyebabkan terjadinya retensi urin, tumor biasanya akan selalu naik dari rongga pelvis ke rongga abdomen.65. Infeksi, jarang terjadi dimana tumor terlibat pada proses inflamasi lokal seperti appendicitis, divertikulitis atau penyebaran luas setelah abortus atau partus.66. Perubahan ke arah keganasan, karenanya setelah tumor diangkat pada operasi, perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopik yang seksama. Adanya ascites mencurigakan adanya anak sebar, memperkuat diagnosa keganasan.6

2.9PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan kista ovarium tergantung pada beberapa faktor, termasuk ukuran, jenis kista, usia, kondisi kesehatan umum, rencana kehamilan, gejala yang dialami, masih menstruasi atau tidak. Biasanya klinisi memberikan terapi hormon untuk mengecilkan kista ovarium. Terapi hormon juga memberikan perlindungan terhadap kista ovarium maligna atau kanker ovarium.6Mekanisme sinyal yang menghentikan ovulasi pada satu ovarium setiap siklus adalah produksi progesteron pada ovarium yang lain. Jika progesteron dalam jumlah cukup diberikan pada saat ovulasi, kadar LH akan terhambat dan kedua ovarium akan menganggap bahwa ovarium yang lain telah berovulasi sehingga ovulasi tidak muncul. Demikian pula halnya bahwa kadar tinggi estriol dan progesteron pada kehamilan secara sukses menghambat aktivitas ovarium selama 9 bulan. Oleh sebab itu, pemberian progesteron dari hari ke-10 sampai ke-26 pada siklus akan menekan LH dan efek luteinisasinya sehingga kista ovarium tidak akan terstimulasi dan akan mengecil kemudian menghilang tanpa penanganan lebih lanjut.6,Tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor ovarium non neoplastik tidak. Jika tumor ovarium tidak memberikan gejala atau keluhan pada penderita dengan diameter kurang dari 5 cm, kemungkinan besar adalah tumor non neoplastik. Tidak jarang tumor tersebut mengalami pengecilan spontan dan menghilang, sehingga pada pemeriksaan ulang setelah beberapa minggu dapat ditemukan ovarium yang kira-kira besarnya normal. Oleh sebab itu, sebaiknya ditunggu 2-3 bulan sementara mengadakan pemeriksaan ginekologi berulang. Jika selama kurun waktu observasi dilihat peningkatan pertumbuhan tumor tersebut, kemungkinan besar tumor tersebut bersifat neoplastik dan dapat dipertimbangkan pengobatan operatif.3,6Tindakan operatif pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas adalah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi baji pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Akan tetapi, jika tumornya besar atau terdapat komplikasi, maka perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai pengangkatan tuba (salphingo-ooforektomi). Pada saat operasi, kedua ovarium harus diperiksa untuk mengetahui apakah terdapat keganasan atau tidak. Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat adalah histerektomi dan salphingo-ooforektomi bilateral. Akan tetapi untuk wanita muda yang masih ingin mendapat keturunan dan dengan tingkat keganasan yang rendah dapat dipertimbangkan untuk dilakukan operasi yang tidak seberapa radikal.3,6

2.10KISTOMA OVARII PERMAGNASeperti yang telah dijelaskan sebelumnya, bahwa kistoma ovarii dapat didefinisikan sebagai terjadinya pembesaran ovarium yang bersifat fungsional atau disfungsonal, berupa kistik, padat atau campuran kistik padat dan dapat bersifat neoplastik maupun non neoplastik. Penegakan diagnosis kistoma ovarium dapat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, hingga pemeriksaan penunjang yang cermat. Anamnesis dapat meliputi usia dan status menopause pasien hingga gejala-gejala yang timbul yang dirasakan secara subyektif oleh pasien. Berikutnya, melalui pemeriksaan penunjang, dapat berupa pemeriksaan USG guna menentukan lokasi bilateral/unilateral, ukuran dari massa,hingga tingkat serologik marker.Ukuran pada kistoma ovarium memegang peranan penting dalam penegakan diagnosis secara klinis. Bila diameter kista kurang dari delapan sentimeter, dapat disebut sebagai kista fungsional. Namun, apabila berukuran lebih dari delapan sentimeter, dapat disebut sebagai kista neoplastik yang berpotensi terjadinya keganasan. Kistoma ovarii permagna merupakan salah satu jenis tumor ovarium neoplastik. Sehingga, secara klinis didapatkan diameter kista lebih dari 8 cm. Ukuran diameter kista yang besar tentu saja akan dapat memberikan gangguan bagi organ disekitarnya. Seringkali ditemukan adanya gangguan dari pola buang air besar dan juga miksi.USG berfungsi untuk mengetahui massa yang terdapat dalam abdomen, darimana asal massa tersebut apakah dari uterus atau dari indung telur. Pada kistoma ovarium permagna temuan klinis berupa diameter kista yang lebih dari 8 cm akan didukung oleh temuan USG yang menunjukkan hasil terdapat massa kistik dengan besar yang tak terjangkau transducer pada parametrium yang meluas hingga epigastrium.Penatalaksanaan dari kista ovarii permagna adalah dengan operasi pengangkatan kista untuk menghilangkan penekanan yang ditimbulkan kista terhadap organ disekitarnya serta menghindari komplikasi kista yang mungkin terjadi. Sebelum operasi pengangkatan kista dilakukan perlu diperhatikan kondisi umum pasien, apabila pasien keadaan umumnya kurang baik maka perlu diperbaiki keadaan umumnya terlebih dahulu sebelum dilakukan pengangkatan kista. Tindakan operasi yang dapat dilakukan adalah Total Abdominal Histerektomi dan salfingoooforektomi bilateral.

BAB IIIANALISA KASUS

Pada kasus ini, pasien Ny. S.M., 52 tahun dengan diagnosis kistoma ovarii permagna multilokulare suspek maligna, yang merupakan diagnosis pasien yang ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan tindakan operatif.

Anamnesis Berdasarkan anamnesis, pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 3 tahun SMRS. Selain itu, didapatkan data pasien berusia 52 tahun dan sudah tidak haid lagi atau menopause sejak 3 tahun terakhir. Dalam hal ini, kista ovarium umumnya menyerang wanita usia reproduktif. Tetapi bila kita mendapatkan pasien wanita usia menopause dengan perut yang membesar dalam jangka waktu yang lama, kita tetap dapat mencurigai adanya penyakit di daerah kandungan seperti kista ovarium namun dengan suspek keganasan. Hal lainnya yang menjadi pertimbangan bahwa tumor yang terjadi kemungkinan ganas adalah ukurannya yang semakin membesar dalam 3 tahun, disertai dengan gejala klinis seperti penurunan nafsu makan. Dikatakan kemungkinan karena tidak didapatkan tanda perdarahan pergavinam yang biasanya didapat pada keganasan. Keluhan pasien berupa perut yang membesar seperti hamil sembilan bulan sesuai dengan gambaran kistoma ovarii musinosum karena kista ini dapat berukuran sangat besar (hingga mencapai 11 kg), sehingga dikatakan permagna. Tumor musin ini merupakan tumor dengan ukuran terbesar dari tumor dalam tubuh manusia. Sebagai konsekuensi, semakin besar ukuran tumor di ovarium, semakin besar pula kemungkinan diagnosisnya adalah kistadenoma musinosum. Tumor ini seringkali asimptomatis dan sebagian besar pasien hanya merasakan pertambahan berat badan atau rasa penuh di perut, seperti yang dikeluhkan oleh pasien. Gejala gejala yang sering ditemukan pada kista ovarium antara lain nyeri abdomen (tumpul atau tajam, mendadak atau perlahan lahan), mual, muntah, riwayat menstruasi yang tidak teratur, atau disertai dengan perdarahan uterus yang abnormal, nyeri baik selama menstuasi ataupun pada awal dan akhir menstruasi, gejala akibat pertumbuhan tumor (gangguan miksi, obstipasi, oedema tungkai, tidak nafsu makan, dan rasa sesak), serta sinkope atau syok. Jenis kista ovarium permagna ini merupakan salah satu kista yang cukup serius dan perlu penanganan secepatnya. Besar kista ovarium permagna biasanya hingga mencapai beberapa kilogram, bahkan mencapai berat puluhan kilo. Untuk penderita kista jenis ini, biasanya perut akan tumbuh membesar hingga ke ukuran hamil sembilan bulan, seperti yang dikeluhkan pasien. Oleh karena itu, akan lebih baik jika kista permagna ini segera ditangani tanpa menunggu lebih lama.

Pemeriksaan fisik Pada abdomen terlihat buncit, tegang, teraba massa memenuhi seluruh abdomen, kistik, permukaan rata dan licin, mobile, nyeri tekan (-), tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus xiphoideus, perkusi redup pada seluruh abdomen. Ditemukannya massa di rongga perut bagian depan dengan ukuran > 5 cm ini, permukaan rata, kistik dan mobile ini merupakan salah satu hal yang dapat kita temui pada pasien dengan kista ovarium. Selain itu, pada pasien didapatkan tanda ascites berupa smiling umbilicus dan undulasi (+). Gejala ascites ini dapat ditemukan pada pasien kistadenoma ovarii musinosum akibat adanya cairan musin dari kistoma yang mengalir ke kavum pelvis atau abdomen melalui stroma ovarium sehingga terjadi akumulasi cairan musin intraperitoneal.

Pemeriksaan penunjang Pada pasien telah dilakukan pemeriksaan penunjang berupa USG yang memberikan gambaran massa multilokulare pada adneksa kiri dan kanan, sulit diukur, sebagian anechoik, sebagian hipoechoik, dan sebagian lagi hiperechoik, disertai gambaran papiler (+). Gambaran tersebut memberikan kesan adanya kistoma ovarii multilokulare permagna suspek maligna. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal kecuali peningkatan nilai tumor marker CA 125 yang lebih tinggi dari normal yaitu 55,16 U/mL, yang mendukung adanya suatu kista ovarium yang mengarah menuju keganasan.

Operatif Pada pasien dilakukan tindakan ooforokistektomi dan histerektomi totalis. Tindakan ini dapat dilakukan pada kista neoplastik permagna suspek keganasan dengan pertimbangan lainnya pada pasien seperti usia, status menopause dan cukup anak. Pada operasi terlihat massa kistik memenuhi perut, perlengketan (-), ascites (+) dengan uterus membesar dan mioma uteri (+). Selain itu, pada pasien juga dilakukan tindakan operasi untuk appendisitis yang diduga sebagai salah satu komplikasi dari kistoma ovarium. Meskipun jarang terjadi, infeksi dapat menjadi komplikasi dari kistoma ovarium oleh dimana tumor terlibat pada proses inflamasi lokal seperti appendisitis. Setelah seluruh jaringan tumor diangkat, tumor tersebut ditimbang. Saat ditimbang, didapatkan berat total tumor = 11 kg. Tumor ovarium dengan berat total demikian dapat digolongkan sebagai kistoma ovarii permagna. Karena sebelumnya pada pasien telah dilakukan pemeriksaan penunjang berupa USG dan laboratorium yaitu tumor marker CA 125 dengan hasil mengarah keganasan, maka sebagian jaringan tumor diambil untuk dilakukan pemeriksaan patologi anatomi untuk menegakkan diagnosis pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetri Williams. Edisi ke-21. Vol. 2. Jakarta: ECG; 2009. p. 934, 1035-7.2. Adriansz G. Tumor Jinak Organ Genitalia. Dalam: Ilmu Kandungan. Edisi ketiga. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. p. 279-92.3. Helm, CW. Ovarian Cyst. 19 maret 2010. (Available at : http://emedicine.com/med/topic1699.htm, accessed on 20 Februari 2013)4. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Tumor Ovarium Neoplastik Jinak. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. p. 388-9.5. Sanders M. Mucinous Cystadenocarcinoma. (Available at : http://radiology.uchc.edu/Atlas/GYN/530b.htm, accessed on 20 Februari 2013)6. Moeloek FA, Nuranna L, Wibowo N, Purbadi S. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2008. p.130-1

36