case ileus ec app perforasi

Author: evps

Post on 10-Feb-2018

243 views

Category:

Documents


3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    1/25

    BAB I

    LAPORAN KASUS

    IDENTITAS PASIEN

    Nama : An. S

    Usia : 2 tahun

    Jenis kelamin : laki-laki

    Agama : Islam

    Ruang rawat : P. Sibatik

    Tanggal masuk : 13 Juni 2013

    ANAMNESIS

    Dilakukan allo-anamnesis pada Selasa, 18 Juni 2013 pada pk. 08.15 WIB di bangsal P. Sibatik

    RSAL Mintohardjo

    Keluhan utama : perut membengkak kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

    Keluhan tambahan : buang air besar sulit dan nyeri

    Riwayat penyakit sekarang (RPS):

    Os datang dengan keluhan perut membengkak kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah

    sakit. Selain bengkak, OS juga merasakan nyeri pada seluruh bagian perut dan terasa begah.

    Didapatkan juga riwayat mual dan muntah berwarna kehijauan. Orang tua OS juga melaporkan

    adanya demam dan nafsu makan menurun. Buang air besar dirasakan sulit kurang lebih 1 hari

    sebelum masuk rumah sakit. Tidak terdapat masalah pada buang air kecil.

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    2/25

    Riwayat penyakit dahulu (RPD) :

    OS belum pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. Tidak didapatkan riwayat asma.

    Tidak didapatkan riwayat kejang.

    Riwayat penyakit keluarga (RPK) :

    Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal serupa. Tidak didapatkan riwayat hipertensi, DM,

    dan penyakit jantung pada keluarga pasien.

    Riwayat medikasi :

    Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat untuk menghilangkan keluhannya.

    Riwayat alergi :

    Orang tua pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap obat, makanan, dan substansi

    lainnya.

    PEMERIKSAAN FISIK

    Keadaan umum

    Kesan sakit : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis BB : 25 kg TB : 70 cm Gizi : cukup

    Tanda vital

    Tekanan darah : 110/70 Nadi : 60x/menit Suhu : 37,3oc

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    3/25

    Pernafasan : 20x/menit

    STATUS GENERALIS

    1. Kulit Warna : sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada

    ruam, dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi

    Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul, vesikel, pustulmaupun lesi sekunder seperti jaringan parut

    Rambut : lebat, berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

    Turgor : baik Suhu raba : hangat

    2. Kepala : normocephali, ubun-ubun besar cekung (-)Mata

    Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema, perdarahan,

    blepharitis

    Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus Konjungtiva: tidak anemis Sklera : tidak ikterik Pupil : bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+

    Telinga

    Bentuk : normotia Liang telinga : lapang Serumen : tidak ditemukan serumen pada telinga kanan

    maupun kiri

    Nyeri tarik auricular : tidak ada nyeri tarik pada auricular kanan maupunkiri

    Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupunkiri

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    4/25

    Hidung

    Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas, tidak hiperemis, tidakada sekret, tidak ada nyeri tekan

    Septum : simetris, tidak ada deviasi Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis tidak edema

    Mulut dan tenggorok

    Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis Gigi-geligi : hygiene baik, tidak ada gigi yang tanggal, gigi geraham belakang

    belum tumbuh

    Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tidak halitosis Lidah : normoglosia, tidak tremor, tidak kotor Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis Faring : tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

    3. Leher : Bendungan vena : tidak ada bendungan vena Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan saat menelan

    4. Kelenjar Getah Bening Leher : tidak terdapat pembesaran di KGB leher Aksila : tidak terdapat pembesaran di KGB aksila Inguinal : tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal

    5. Thorax Sela iga tidak melebar, tidak ada efloresensi yang bermakna

    Paru-paru

    Inspeksi : simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal pada saat inspirasi,tipe pernapasan abdomino-thorakal

    Palpasi : vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithoraks

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    5/25

    Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing

    pada kedua lapang paru

    Jantung

    Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, + 1 cm lateral dari linea

    midklavikularis sinistra

    Perkusi : - Auskultasi : bunyi jantung I & II regular, tidak terdengar gallop maupun

    murmur

    6. Abdomen Inspeksi : tampak buncit, tegang (+) Auskultasi : bising usus (+) 2x/menit Palpasi : nyeri tekan (+) di seluruh kuadran abdomen

    7. Ekstremitaso Inspeksi : tidak tampak deformitaso Palpasi : akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat oedema

    pada keempat ekstremitas

    PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Pre-operasi

    Radiologi (foto polos abdomen 3 posisi)

    Hasil :

    tampak dilatasi usus terutama usus halus dan distribusi udara usus juga tampak minimaldi kolon sampai rektum

    tidak tampak udara bebas ekstralumen tidak tampak batu radioopak di proyeksi traktus urinarius tulang-tulang normal

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    6/25

    Kesan :

    Sesuai gambaran ileus obstruktif parsial, dd/ ileus paralitik Tidak tampak pneumoperitoneum

    HASIL LABORATORIUM DARAH

    14 Juni 2013

    Post operasi

    16 Juni 2013

    Pemeriksaan Hasil Nilai normal

    Leukosit *35.500/Ul 5.00010.000/Ul

    Eritrosit 3,61 juta/mm 3,65,2 juta/mm

    Hemoglobin 9,6 g/dl 1216 g/dl

    Hematokrit 29 % 3846 %

    Thrombosit 653.000 /mm 150400 ribu/mm

    Pemeriksaan Hasil Nilai normal

    Leukosit *14.900/Ul 5.00010.000/Ul

    Eritrosit 3,18 juta/mm 3,65,2 juta/mm

    Hemoglobin 8,3 g/dl 1216 g/dl

    Hematokrit 26 % 3846 %

    Thrombosit 530.000 /mm 150400 ribu/mm

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    7/25

    17 Juni 2013

    RESUME

    An. S usia 2 tahun datang dengan keluhan perut membengkak kurang lebih 4 hari

    sebelum masuk rumah sakit. Selain bengkak, OS juga merasakan nyeri pada seluruh bagian perut

    dan terasa begah. Didapatkan juga riwayat mual dan muntah berwarna kehijauan. Orang tua OS

    juga melaporkan adanya demam dan nafsu makan menurun. Buang air besar dirasakan sulit

    kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak terdapat masalah pada buang air kecil.

    Region abdomen

    Inspeksi : tampak buncit, tegang (+) Auskultasi : bising usus (+) 2x/menit Palpasi : nyeri tekan (+) di seluruh kuadran abdomen, defans muscular (+)

    Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan peningkatan jumlah leukosit (35.500/uL) dan

    pada foto polos abdomen 3 posisi menunjukkan adanya gambaran ileus obstruktif parsial.

    Pemeriksaan Hasil Nilai normal

    Leukosit *13.200/Ul 5.00010.000/Ul

    Eritrosit 4,14 juta/mm 3,65,2 juta/mm

    Hemoglobin 11,8 g/dl 1216 g/dl

    Hematokrit 35 % 3846 %

    Thrombosit 422.000 /mm 150400 ribu/mm

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    8/25

    DIAGNOSIS

    PRE-OPERASI : OBSTRUKSI USUS ET CAUSA INVAGINASI

    POST-OPERASI : APENDISITIS PERFORASI DENGAN ABSES PELVIS DAN

    PERLENGKETAN USUS HALUS

    PENATALAKSANAAN

    Tindakan pembedahan: Laparotomi eksplorasi Membebaskan perlengketan usus halus Cuci perut Appendektomi

    Tindakan non bedah :Non medika mentosa :

    - Pro rawat inap untuk perbaikan keadaan umum dan persiapan operasi- Edukasi pasien mengenai perjalanan penyakit serta penanganannya, persiapan operasi

    dan tujuannya, serta tatalaksana berikutnya setelah hasil diketahui

    - Postoperasi : Awasi tanda vital dan hasil pemeriksaan laboratorium darahPuasa hingga flatus

    Medika mentosa :

    - Diit cair- Kompres luka dengan kassa steril dilembabkan dengan NaCL 0,9 persen, diganti

    setiap hari.

    -

    Infuse Ka-en 3b + RL (1:2) 20 tetes per menit- Cefotaxim 2x750 mg intravena

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    9/25

    PROGNOSIS

    - Ad Vitam : ad Bonam- Ad Fungsionam : ad Bonam- Ad Sanationam : ad Bonam

    TINJAUAN PUSTAKA

    ANATOMI APENDIKS

    Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10cm dan

    berpangkal pada sekum, tepatnya di daerah perbatasan dengan usus ileum kuadran kanan bawah.

    Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal dan melebar pada bagian distal. Saat lahir,

    apendiks pendek dan melebar dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak,

    pertumbuhannya biasanya berotasi ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal. Pada

    apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan bisa berguna dalam

    menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks terbanyak adalah Retrocaecal

    (74%) lalu menyusul Pelvic (21%), Patileal(5%), Paracaecal (2%), subcaecal(1,5%) dan preleal

    (1%).

    Apendiks dialiri darah oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari bagian bawa

    arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk akhir arteri. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran

    limfe melintangi mesoapendiks menuju ke nodus limfe ileocaecal.

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    10/25

    Persarafan parasimpatis dari apendiks berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti

    a. Mesenterica superior dan a. Apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.

    Thorakalis X.

    FISIOLOGI APENDIKS

    Appendiks menghasilkan lender 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke

    dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks

    tampaknya berperan dalam pathogenesis apendisitis. Immunoglobulin secretor yang dihasilkan

    oleh GALT ( gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di seluruh saluran cerna termasuk

    apendiks adalah IgA. Immunoglobulin ini berperan sangat efektif sebagai pelindung terhadap

    infeksi. Namun demikian pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena

    jumlah jaringan limfe disini sedikit sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna

    dan di saluran tubuh.

    HISTOLOGI APENDIKS

    Komponen histologi apendiks serupa dengan usus besar, yakni terdiri dari empat lapisan,

    yaitu tunika mukosa, submukosa, muskularis, dan adventisia/serosa. Epitel mukosanya adalah

    epitel selapis torak yang mempunyai sel goblet sangat banyak. Bagian usus ini tidak mempunyai

    vilus, yang ada hanya kripta lieberkuhn saja. Di dalam lamina propria terdapat banyak nodulus

    limfatikus, memenuhi sekeliling dindingnya. Tunika submukosa berupa jaringan ikat jarang

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    11/25

    tanpa kelenjar dan terdapat banyak sebukan limfosit yang berasal dari lamina propria. Tunika

    muskularis tampak membentuk dua lapisan dan tunika serosanya terdiri atas jaringan ikat jarang.

    Gambar . Histologi Apendiks dengan pewarnaan H&E

    DEFINISI

    Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada appendix vermiformis atau yang dikenal

    juga sebagai usus buntu. Apendisitis biasa disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen apendiks

    oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan

    sebelumnya, atau neoplasma. Apendisitis merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling

    sering ditemui.

    Apendisitis perforasi adalah merupakan komplikasi utama dari appendiks, dimana

    appendiks telah pecah sehingga isis appendiks keluar menuju rongga peritoneum yang dapat

    menyebabkan peritonitis atau abses.

    Ileus (obstruksi usus) adalah sumbatan total atau parsial yang mencegah aliran normal melalui saluran

    pencernaan.

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    12/25

    EPIDEMIOLOGI

    Ileus merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan

    60 70% dari seluruh kasus akut abdomen di luar kasus apendisitis akut. Dijumpai dengan

    perbandingan yang serupa antara wanita dan pria. Obstruksi usus halus merupakan komplikasi

    utama yang sering dilaporkan terkait dengan riwayat operasi abdomen sebelumnya. Adhesive

    bands merupakan penyebab yang tersering dari obstruksi yaitu 60% pada berbagai kelompok

    usia,neoplasma abdomen 20%, hernia strangulata atau inkarserata 10%, dan penyakit radang usus (

    inflammatory bowel diseases) 5%. Berdasarkan usia, hernia merupakan penyebab tersering pada

    usia kanak-kanak, dan karsinoma kolorektal serta diverkulitis pada usia lebih tua. Kebanyakan

    obstruksi usus (85%) terjadi dalam usus halus dan sisanya pada usus besar (15%). Apabila

    ditangani dini, dengan resusitasi cairan dan elektrolit yang segera, dekompresi intestinal dan

    antibiotik, mortalitas kurang dari 10%.

    Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, tetapi

    beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun bermakna. Hal ini disebabkan oleh

    meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Apendisitis dapat

    ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens

    tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada lelaki dan

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    13/25

    perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens pada lelaki lebih

    tinggi. Pasien dengan usia yang lebih dari 60 tahun dilaporkan sebanyak 50% meninggal akibat

    apendisitis. Diagnosa apendisitis pada kelompok usia muda biasanya sangat sulit dilakukan

    mengingat penderita usia muda sulit melukiskan perasaan sakit yang dialaminya, sehingga

    kejadian apendisitis pada usia muda lebih sering diketahui setelah terjadi perforasi.

    ETIOLOGI

    Apendisitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor

    pencetus.. Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendisitis, antara lain :

    ObstruksiFaktor obstruksi adalah penyebab terpenting terjadinya apendisitis, obstruksi yang terjadi

    antara lain disebabkan oleh hiperplasi kelenjar getah bening (60%), fecalit (massa keras

    dari feses) 35%, corpus alienum (4%), striktur lumen (1%).

    InfeksiInfeksi enterogen adalah faktor pathogenesis primer pada kasus apendisitis. Bakteri yang

    sering menyebabkan infeksi pada apendiks antara lain Bacteriodes fragilis, E. Coli, dan

    steptococcus. Kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96%

    dan aerob

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    14/25

    Pesudomonas aeruginosa Bilophila species Enterococcus Lactobacillus species

    Tabel 1. Spesies bakteri yang dapat diisolasi

    KLASIFIKASI APENDISITIS

    1. Apendisitis akut merrupakan infeksi bakteri sebagai pencetusnya, sumbatan lumenappendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia

    jaringan limfe, fekalit, tumor appendiks dan cacing askaris dapat pula menyebabkan

    sumbatan. Penyebab lain yang di duga dapat menimbulkan appendiks adalah erosi

    mukosa appendiks karena parasit E. histolitica.

    2. Apendisitis kronis diagnosis apendisitis kronik dapat ditegakan jika terdapat nyeriabdomen kanan bawah kanan lebih dari 2 minggu. Kriteria mikroskopik appendiks kronik

    adalah fibrosis menyeluruh dinding appendiks, sumbatan parsial atau total lumen

    appendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama pada mukosa serta infiltasi dan

    inflamasi.

    3. Apendisitis perforata adanya fekalit didalam lumen dan keterlambatan diagnosismerupakan faktor yang berperan dalam terjadinya perforasi appendiks, perforasi

    appendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi,

    nyeri makin hebat serta meliputi seluruh abdomen dan abdomen menjadi tegang.

    4. Apendisitis abses/gangrenosaterjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah(pus), biasanya terdapat di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, sucaecal,

    dan pelvic.

    5. Apendisitis rekuren diagnosis apendisitis rekurens dapat diperkirakan jika adariwayat serangan nyeri berulang diabdomen kanan bawah yang mendorong dilakukannya

    appendectomy.

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    15/25

    PATHOGENESIS

    Sumbatan:

    -Sekresi mucus

    -Tekanan intra lumen

    -Gangguan drainase limphe

    -Oedema + kuman

    -Ulserasi mukosa

    Appendiks akut fokal:

    Nyeri viseral ulu hati karena regangan mukosa

    Tekanan intra lumen :

    -Gangguan vena

    -Thrombus

    -Iskemia + kuman

    -Pus

    Appendiks supuratif:

    Nyeri pada titik McBurney peritonitis lokal

    Tekanan intra lumen :

    -Gangguan arteri

    -Nekrosis + kuman

    -Gangrene

    Appendiks gangrenosa

    Peritonitis

    Peritonitis umum

    Apendiks yang mengalami sumbatan, kemungkinan oleh fekalit, tumor, atau benda asing,

    akan terinflamasi dan mengalami edema. Proses inflamasi yang terjadi meningkatkan tekanan

    intraluminal sehingga menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progesif

    dalam beberapa jam, yang terlokalisasi di kuadran kanan bawah dari abdomen. Apendiks yang

    terinfeksi dapat menjadi nekrosis yang menimbulkan gangren sehingga terbentuklah pus.

    Hubungan antara ileus dan apendisitis cukup erat. Apendisitis dapat menyebabkan

    obstruksi melalui dua patogenesis. Pertama adalah peran dalam terjadinya ileus obstruksi. Pada

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    16/25

    apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hiperplasia folikel

    limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis dan neoplasma. Obstruksi tersebut

    menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan, makin lama mucus

    tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga

    menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan menghambat aliran limfe yang

    mengakibatkan oedem, diapedesis bakteri, ulserasi mukosa, dan obstruksi vena sehingga udem

    bertambah kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti

    dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks sehingga menimbulkan perforasi.

    Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa.

    Kantong-kantong nanah(abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi

    satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang

    bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa. Perlekatan dapat

    terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya

    pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.

    Peran yang kedua adalah melalui proses infeksi pada suatu segmen usus di sekitar proses infeksi sehingga

    menyebabkan segmental paralitik. Bila terjadi peradangan pada caecum atau pada appendiks

    maka sfingter ileocaecal akan mengalami spasme, dan ileum akan mengalami paralisis sehingga

    pengosongan ileum sangat terhambat. Keadaan ini akan menampakan klinis obstruksi akibat

    tertahannya isi usus pada suatu segmen usus karena tidak adanya pasase pada segmen tersebut.

    MANIFESTASI KLINIS

    Apendisitis

    Nyeri kuadran bawah terasa dan biasanya disertai dengan demam ringan, mual, muntahdan hilangnya nafsu makan.

    Nyeri tekan local pada tititk McBurney bila dilakukan tekanan.

    Nyeri tekan lepas Terdapat konstipasi atau diare Nyeri lumbal, bila appendiks melingkar dibelakang sekum Nyeri defekasi, bila appendiks berada dekat rectal

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    17/25

    Nyeri kemih, jika ujung appendiks berada di dekat kandung kemih atau ureter. Pemeriksaan rektal positif jika ujung appendiks berada di ujung pelvis Tanda Rovsing dengan melakukan palpasi kuadran kiri bawah yang secara paradoksial

    menyebabkan nyeri kuadran kanan.

    Apabila appendiks sudah ruptur, nyeri menjadi menyebar, disertai distensi abdomen. Pada pasien lansia tanda dan gejala appendiks sangat bervariasi. Pasien mungkin tidak

    mengalami gejala sampai terjadi ruptur appendiks.

    Obstruksi

    o Nyeri koliko Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilikuso Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik.2.

    o Muntaho Stenosis Pilorus : encer dan asam2.o Obstruksi usus halus : berwarna kehijauan3.o Obstruksi kolon : onset muntah lama.

    o Perut Kembung (distensi)o Konstipasio Tidak ada defekasio Tidak ada flatus

    DIAGNOSIS

    1. Anamnesa Nyeri (mula-mula di daerah epigastrum, kemudian menjalar ke titik McBurney). Muntah (rangsang visceral) Panas (infeksi akut)2. Pemeriksaan fisika. Status generalis Tampak kesakitan Demam (37,7 oC)

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    18/25

    Perbedaan suhu rektal > oC Fleksi ringan art coxae dextrab. Status lokalis Defans muskuler (+) m. Rectus abdominis Rovsing sign (+) pada penekanan perut bagian kontra McBurney (kiri) terasa nyeri di

    McBurney karena tekanan tersebut merangsang peristaltic usus dan juga udara dalam

    usus, sehingga bergerak dan menggerakkan peritonium sekitar apendiks yang sedang

    meradang sehingga terasa nyeri.

    Psoas sign (+) m. Psoas ditekan maka akan terasa sakit di titik McBurney (padaappendiks retrocaecal) karena merangsang peritonium sekitar app yang juga meradang.

    Obturator sign (+) fleksi dan endorotasi articulatio costa pada posisi supine, bila nyeriberarti kontak dengan m. obturator internus, artinya appendiks di pelvis.

    Peritonitis umum (perforasi)o Nyeri diseluruh abdomeno Pekak hati hilango Bising usus hilang

    Selain itu, untuk mendiagnosis apendisitis juga dapat menggunakan skor Alvarado, yaitu :

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    19/25

    Keterangan Alvarado score :

    Dinyatakan appendicitis akut bila > 7 point Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram:

    o 14 dipertimbangkan appendicitis akuto 56 possible appendicitis tidak perlu operasio 79 appendicitis akut perlu pembedahan

    Penanganan berdasarkan skor Alvarado :o 14 : observasio 56 : antibiotico 710 : operasi dini

    Pemeriksaan penunjang

    Laboratorium Darah : terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan tes protein reaktif (CRP). Pada

    pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000 20.000/ml (

    leukositosis ) dan neutrofil diatas 75 %, sedangkan pada CRP ditemukan jumlahserum yang meningkat.

    Urin :untukmelihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. pemeriksaanini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran

    kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan

    appendisitis.

    Radiologi terdiri dari pemeriksaan radiologis, ultrasonografi dan CT-scan. Pada pemeriksaan

    ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada

    apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang

    dengan apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta

    adanya pelebaran sekum

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    20/25

    pada hasil foto polos abdomen 3 posisi dapat ditemukan pula adanya local air fluidlevel, peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah, perubahan

    bayangan psoas line, dan free air (jarang) bila terjadi perforasi.

    Barium enema suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus.

    Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada

    jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.

    Laparoscopi suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam

    abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di

    bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan

    peradangan pada appendiks maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan

    pengangkatan appendiks.

    Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus

    obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya gelung

    usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat

    menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengankatup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran

    penting Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema

    diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.

    Posisi supine (terlentang): tampak herring bone appearance. Posisi setengah duduk atau LLD:

    tampak step ladder appearance atau cascade. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step

    ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu

    obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus,

    sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.

    Foto polos abdomen 3 posisi:

    I leus obstruktif letak tinggi

    Tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocaecal junction) dan

    kolaps usus di distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    21/25

    memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal

    dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta.

    Tampak air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step

    ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi.

    I leus obstrukti f letak rendah

    Tampak dilatasi usus halus di proksimal sumbatan (sumbatan di kolon) dan kolaps usus di distal

    sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring

    bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk

    gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta. Gambaran penebalan usus

    besar yang juga distensi tampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level pendek-

    pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance karena cairan transudasi

    berada dalam usus halus yang terdistensi dan air fluid level panjang-panjang di kolon.

    DIAGNOSIS BANDING

    Diagnosis banding appendisitis dapat bervariasi tergantung dari usia dan jenis kelamin :

    Pada anakanak dan balita : intususepsi, diverkulitis dan gastroenteritis akut Pada anakanak usia sekolah : gastroenteritis, konstipasi, infark omentum Pada pria dewasa muda : crohns disease, kolik traktur urogenitalis dan

    epididimitis.

    Pada wanita usia muda : pelvic inflammatory disease (PID), kita ovarium, infeksisaluran kencing

    Pada usia lanjut : keganasan dari traktus gastrointestinal dan saluran reproduksi,diverkulitis, perforasi ulkus, dan kolesistitis.

    KOMPLIKASI

    Komplikasi utama apendisitis adalah perforasi apendiks, yang dapat berkembang menjadi

    peritonitis atau abses, insidens perforasi adalah 10% sampai 32%. Insiden lebih tinggi pada anak

    kecil dan lansia. Perforasi secara umum terjadi 24 jam setelah awitan nyeri. Gejala mencakup

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    22/25

    demam dengan suhu 37,70C atau lebih tinggi, penampilan toksik, dan nyeri atau nyeri tekan

    abdomen yang kontinyu.

    Komplikasi lain yang sering ditemukan adalah infeksi, perforasi, abses intra

    abdominal/pelvis, sepsis, syok, dehisensi.

    TATALAKSANA

    Apendektomi langsung dilakukan ketika diagnosis apendisitis ditegakkan. Antibiotic

    biasanya diberikan juga ketika diagnosis telah ditegakkan. Apendektomi harus dilengkapi

    dengan pemberian antibiotic IV. Antibiotic yang dipilih adalah antibiotic yang baik untuk bakteri

    gram negative anaerob dan enterobakter, yang banyak digunakan adalah sefalosporin generasi

    tiga. Pemberian antibiotic terutama pada apendisitis perforasi diteruskan hingga suhu tubuh dan

    hitung jenis leukositnya normal. Pemberian antibiotic ini dapat menurunkan angka kematian.

    The Surgical Infection Society menganjurkan pemberian antibiotik profilaks sebelum

    pembedahan dengan menggunakan antibiotik spektrum luas kurang dari 24 jam untuk apendisitis

    non perforasi dan kurang dari 5 jam untuk apendisitis perforasi. Penggantian cairan dan

    elektrolit, mengontrol sepsis, antibiotik sistemik adalah pengobatan pertama yang utama pada

    peritonitis difus termasuk akibat apendisitis dengan perforasi.

    TEKNIK OPERASI :

    1) Open Appendectomy- Incisi Grid Iron (McBurney Incision)- Lanz transverse incision- Rutherford Morissons incision (insisi suprainguinal)- Low Midline Incision dilakukan bila sudah terjadi peritonitis umum- Insisi paramedian kanan bawah

    2) Laparoscopic Appendectomy

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    23/25

    PROSEDUR OPERASI

    Teknik apendiktomi dengan midline incision :

    a)

    Pasien berbaring telentang dalam anestesi umum atau regional. Kemudian lakukantindakan asepsis dan antisepsis pada midline.

    b) Dibuat sayatan sepanjang kurang lebih 10 cm dan dinding perut dibelah menurut arahserabut otot secara tumpul, berturut turut M. Oblikus abdominis eksternus, M.

    Abdominis internus, sampai tampak peritonium.

    c) Peritonium disayat cukup lebar untuk eksplorasi.d) Dilakukan pencucian dengan larutan NaCl sambil membebaskan perlengketan yang

    terjadi.

    e) Sakum dan apendiks diluksasi keluar.f) Mesoapendiks dibebaskan dan dipotong dari apendiks secara biasa, dari apendiks ke arah

    basis.

    g) Semua perdarahan dirawat.h) Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks kemudian

    dijahit dengan catgut.

    i) Lakukan pemotongan apendiks apikal dari jahitan tersebut.j) Puntung apendiks diolesi betadine.k) Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul tersebut.

    Mesoapendiks diikat dengan sutera.

    l) Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat alat didalamnya, semuaperdarahan dirawat.

    m)Sekum dikembalikan ke dalam abdomen.n) Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan minimal 4 klem dan didekatkan untuk

    memudahkan penutupannya. Peritoneum dijahit jelujur dengan chromic cat gut dan otot

    otot dikembalikan.

    o) Dinding perut ditutup lapis demi lapis, fasia dengan sutera, sub cutis dengan cat gut danakhirnya kulit dengan sutera.

    p) Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    24/25

    PROGNOSIS

    Bila ditangani dengan baik, prognosis apendiks adalah baik. Secara umum angka kematian

    pasien apendiks akut adalah 0,2-0,8%, yang lebih berhubungan dengan komplikasi penyakitnya

    daripada akibat intervensi tindakan.

    KESIMPULAN

    An. Syahid Azzam, 2 tahun, datang dengan keluhan perut membengkak kurang lebih 4

    hari sebelum masuk rumah sakit. Selain bengkak, OS juga merasakan nyeri pada seluruh bagian

    perut dan terasa begah. Didapatkan juga riwayat mual dan muntah berwarna kehijauan. Orang

    tua OS juga melaporkan adanya demam dan nafsu makan menurun. Buang air besar dirasakan

    sulit kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak terdapat masalah pada buang air

    kecil. Pada pemeriksaan fisik region abdomen didapatkan abdomen tegang(+), bising usus (+)

    2x/menit, nyeri tekan (+) di seluruh kuadran abdomen, defans muscular (+). Pada pemeriksaan

    laboratorium darah didapatkan peningkatan jumlah leukosit (35.500/uL) dan pada foto polos

    abdomen 3 posisi menunjukkan adanya gambaran ileus obstruktif parsial. Pasien dipersiapkan

    untuk tindakan pembedahan laparotomi eksplorasi. Pada saat pembedahan didapatkan bahwa

    pasien ternyata mengalami apendisitis perforasi dan abses pelvis disertai dengan perlengketan

    usus yang kemungkinan menyebabkan gejala ileus obstruktif yang timbul pada pasien. Pada saat

    sebelum dan sesudah operasi pasien diberikan antibiotic untuk mengatasi infeksi sampai jumlah

    leukosit kembali normal. Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena apendiksyang mengalami perforasi sudah diangkat dan abses pelvis serta perlengketan usus sudah

    berhasil teratasi pada saat pembedahan.

  • 7/22/2019 Case Ileus Ec App Perforasi

    25/25

    DAFTAR PUSTAKA

    1. Akbar Ali, Perforated Appendicitis. Available at :http://cdn.intechopen.com/pdfs/25644/InTech-Perforated_appendicitis.pdf. accessed in

    June 29th 2013.

    2. Anonymous, Appendicitis. Available at : http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:

    ppni-ak-category&Itemid=66. Accessed in June 29th

    2013.

    3. Kevin P. Lally, Charles S. Cox JR. Dan Richard J. Andrassy. Appendix on Chapter 47 inSabiston Textbook of Surgery 17ed ebook. New york: Saunders; 2004.h 1381-1400

    4. Craig, Sandy. 2008. Appendicitis, Acut-Follw-Up. Available at :http://emedicine.medscape.com/article/773895-followup. Accessed in June 29th 2013.

    5. Anonim.Referat Ileus Mekanik oleh karena Adhesi.Referensi Kedokteran Blogspot,2010. Available at : http://referensikedokteran.blogspot.com/ 2010/08/referat-ileus-

    mekanik-et-causa-adhesi.html. Accessed in June 29th

    2013.

    6. Anonim. Referat Appendicitis Acute. Referensi Kedokteran Blogspot, 2010. Available at:http://referensikedokteran.blogspot.com/ 2010/08/referat-appendicitis-acute.html.

    Accessed in June 29th

    2013.

    7. Anonymous. Surgical Issues II, Acute Appendicitis. Available at :http://www.surgerychicago.com/surgII.html. accessed in June 29th 2013

    8. Anonym. Peritonitis. Available at:http://medicalbox.wordpress.com/category/medicalbox/bedah-umum/. Accesed in 29

    th

    June 2013

    http://cdn.intechopen.com/pdfs/25644/InTech-Perforated_appendicitis.pdfhttp://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://emedicine.medscape.com/article/773895-followuphttp://www.surgerychicago.com/surgII.htmlhttp://medicalbox.wordpress.com/category/medicalbox/bedah-umum/http://medicalbox.wordpress.com/category/medicalbox/bedah-umum/http://www.surgerychicago.com/surgII.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/773895-followuphttp://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://cdn.intechopen.com/pdfs/25644/InTech-Perforated_appendicitis.pdf