case diaz word

8/15/2019 Case Diaz Word

1/17

CASE REPORT

Disusun oleh

Diaz Randanil

1102009081

Pembimbing

dr. Ayesha, Sp.KJ

AK!"TAS KEDOKTERA# !#$%ERS$TAS &ARS$

KEPA#$TERAA# K"$#$K $"'! KESE(ATA# J$)A

RSJ SOE(ARTO (EERDJA#

201*

0


2/17

STAT!S PS$K$ATR$

$. $DE#T$TAS PAS$E#

• #+. Rea- 'edi xxx.xxx

• R/an Peraaan Mawar

• #a-a "enap Tn. AK

• #a-a Panilan A

• Te-pa3Tanal "ahir Jakarta, 01 Juli 1970

• !-/r tahun

• Jenis Kela-in !aki"!aki

• Sa/s Perainan #elum kawin

• Pendidian Terahir $MA

• Peer4aan Ti%ak beker&a

• 5ansa3 S// 'n%onesia

• Aa-a 'slam

• Ala-a P$#! (ara)an $entosa1, Jl.Kemuning *a+a o 17.

Kelurahan -engkareng #arat, Keamatan -engkareng

• D+er yan 'eraa %r. A+esha,$).KJ

• Tanal 'as/ RSJS( 0/ Desember /01

Riaya Peraaan

• Tahun 199/ Pasien %irawat %i *$J *anaba%ak

• Tahun /00 Pasien %irawat %i *$J -imahi

• Tanggal /01, 0/ Desember" sekarang, Pasien %irawat %i *$J $oeharto (eer%&an

$$. R$)A&AT PS$K$ATR$K

A/+ana-nesis

• Tanggal 09 Desember /01, )ukul 09.00 10.00 2'#, %i ruang Mawar *$J$(..

All+ana-nesis

• Pasien meru)akan )asien %ari )anti sosial sehingga ti%ak %a)at %ilakukan

alloanamnesis

1


3/17

A. Kel/han !a-a

Pasien sering marah" marah %an berbiara sen%iri

5. Riaya 6an/an Searan

Pasien seorang laki"laki, berusia tahun, %atang ke '3D *$J$( %iantar oleh seorang

)etugas %ari )anti sosial %engan keluhan )asien sering marah"marah %an berbiara sen%iri

se&ak satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Terka%ang )asien merasa bingung untuk

melakukan sesuatu. Ti%ak mengerti a)a +ang ingin %an akan ia lakukan. $aat )asien se%ang

marah"marah %an berbiara sen%iri, %iakui )asien ia %a)at melihat ba+angan hitam

%anberbisik ke)a%a )asien %an men+uruh )asien melakukan sesuatu hal +ang )asien ti%ak

4ahami a)a )erintahn+a. Pasien mengatakan saat se%ang melihat ba+angan hitam tersebut %an

men%engar bisikkan, )asien ti%ak mamu men+entuh ba+angan hitam %an ti%ak menum bau"

bauan se)erti 5%aun sugi6. Karena men%a)at bisikan tersebut, )asien lalu merasa %ia&ak berbiara %an kemu%ian marah"marah. Pasien &uga merasa ban+ak orang"orang +ang ti%ak

suka %engann+a sehingga )asien berganti"ganti )eker&aan. Pasien &uga merasa %irin+a a%alah

seorang )ahlawan +ang %iutus untuk membela kebenaran %i egara ini. Kemu%ian )asien

%iantar oleh )etugas )anti sosial %an %ibawa ke *$J$(.

C. Riaya 6an/an Se7el/-nya

1. 6an/an Psiiari

Pa%a tahun 199/, )asien bertengkar %engan kakak )asien +ang ketiga,

)ertengkaran terkait )ermasalahan ekonomi. (a)ir setia) hari )asin rebut %engan

kakakn+a +ang ketiga. $e&ak itulah )asien mulai bias melihat ba+angan hitam %an

men%engar biskkan. Kemu%ian )asien %irawat %i *$J *anaba%ak selama bebera)a

bulan. Kemu%ian )asien %in+atakan sembuh %an melakukan )engobatan rawat &alan.

amun, )asien selalu malas untuk meminum obat. $ehingga )asien katakana ba+angan

hitam serta bisikkan tersebut masih sering munul.Pa%a tahun /00, orang tua )asien meninggal %unia. Pasien merasa sangat ter)ukul

atas ke)ergian ke%ua orangtuan+a. (al tersebut +ang mem)er)arah kon%isi )asien.

Pasien mulai sering berbiara sen%iri %an teta) melihat ba+angan hitam serta bisikan.

Kemu%ian )asien %irawat kembali %i *$J -imahi, %i)erbolehkan )ulang. amun, )asien

teta) malas meminum obatn+a sehingga keluhan )asien ti%ak berkurang.

Pa%a tahun /01, )asien mulai %irawat %i )anti soial %i engkareng. Menurut

keterangan )asien, )asien bisa bera%a %i )anti tersebut karena %ibawa oleh )etugas

2


4/17

keamanan %i )inggir &alan. Di )anti )asien sering melihat ba+angan hitam %an

men%engar bisikan seorang laki"laki +ang men+uruh )asien melakuakan suatu hal +ang

)asien ti%ak 4ahami.Pasien &uga sering berbiara sen%iri %an marah"marah tan)a alas an

+ang &elas. Kemu%ian )asien %i bawa ke *$J $( oleh )etugas %inas soial.

2. Riaya 6an/an 'edi

Pasien ti%ak )ernah mengalami sakit +ang serius saat keil. Pasien ti%ak )ernah

ke&ang baik saat keil mau)un sesu%ah %ewasa. Pasien ti%ak )ernah %irawat %i rumah

sakit %an %io)erasi sebelumn+a. Pasien ti%ak )ernah mengalami keelakaan hingga

ke)alan+a terbentur.

. Riaya Pen/naan a Psi+ai:

Pasien mengaku seorang )erokok +ang akti4. Pasien ti%ak )ernah meminum

alkohol atau)un mengkonsumsi obat" obat terlarang sebelumn+a.

3


5/17

*. Riaya 6an/an Se7el/--nya

D. Riaya Kehid/pan Pri7adi

1. Riaya Prenaal dan Perinaal

Menurut )engakuan )asien, )asien lahir seara normal %ibantu bi%an setem)at.

2. Riaya Pere-7anan Keperi7adian

i. Masa kanak " kanak

Pasien tergolong anak +ang sehat. Pasien ti%ak )ernah sakit +ang serius berat8,

%an ti%ak )ernah mengalami ke&ang atau trauma ke)ala saat keil. Pasien

meru)akan anak +ang eria %engan ban+ak teman %isekelilingn+a. s ti%ak

)ernah tinggal kelas.ii. Masa rema&a

4

199

2


6/17

$aat $MP %an $MA, )asien memiliki ban+ak teman %an temann+a suka %atang

ke rumahn+a. Pasien &uga suka &alan" &alan keluar bersama teman" temann+a.iii. Masa %ewasa

$etelah tamat $MA, )asien amgsung beker&a %i sebuah )abrik )emerahan sa)i.

$ebenarn+a )asien ingin sekali melan&utkan ke &en&ang )erkuliahan, namun )asien ti%ak memiliki bia+a untuk kuliah.

. Riaya Pendidian

Pasien ti%ak )ernah tinggal kelas saat $D, $MP, %an $MA. ilai )asien terka%ang bagus,

teta)i terka%ang men%a)at nilai ti%ak bagus. Pen%i%ikan terakhir )asien $MA.

*. Riaya Peer4aan

Pasien setelah lulus $MA langsung beker&a %i )abrik )emerahan sa)i %an %i K:D %i

%ekat rumahn+a. Pasien han+a bertahan beker&a selama 1,; bulan. Pasien mu%ah

berganti )eker&aan karena menurut )asien, teman"teman %i tem)at ker&an+a ti%ak men+ukai %irin+a.

;. Kehid/pan 5eraa-a

#a)ak %an 'bun+a beragama 'slam. Pasien mengaku %ia beragama islam %an suka

beriba%ah %an itika4 %an hingga sekarang masih sering beriba%ah.


7/17

6en+ra- Kel/ara

. Si/asi Kehid/pan S+sial E+n+-i Searan

$ebelum a+ah %an ibu )asien meninggal, )asien tinggal %i rumah a+ahn+a bersama

%engan ibun+a %an kelima kakakn+a. (ubungan %an interaksi )asien terha%a) kelima kakak"

kakakn+a %iakui )asien baik. amun, setelah a+ah %an ibu )asien meninggal, )asien sering

ber)in%ah tem)at tinggal ke rumah kakak"kakakn+a. Terka%ang )asien ti%ur %i&alan karena

kebingungan harus tinggal %imana. A+ah %an ibu )asien meru)akanseorang )etani .#ia+a

kehi%u)an )asien a%alah %ari uang a+ahn+a %an ibun+a. amun setelah orangtua )asien

meninggal %unia, bia+a hi%u) )asien %itanggung oleh kakak"kakakn+a.

6. Persepsi Pasien Tenan Diri dan Kehid/pannya

$aat ini )asien mengetahui bahwa %irin+a se%ang sakit %an )asien meminum obat selama

%i rumah sakit. #ahkan )asien mengetahui &enis obat +ang %iminumn+a se&ak awal )asien

%irawat %i *$J *anaba%ak )a%a tahun 199/. amun, )asien malas untuk meminum obat

karena menurut )asien, obat tersebut ti%ak mem)erringan )en+akit +ang )asien %erita. Pasien

ingin kembali menari ker&a &ika su%ah keluar %ari *$J %an su%ah sembuh.

6

Laki- laki: Meninggal :

Perempuan: Garis keturunan :

Pasien : Tinggal satu ruma :


8/17

$$$. STAT!S 'E#TA" tanggal 09 Desember /01, )ukul 10.00 2'#8

A. Desripsi !-/-

• Kesa%aran eurologis = -om)os Mentis

• Kesa%aran Psikiatri = tam)ak terganggu

• Tan%a >italTekanan Darah = 1/0?90 mm(g

a%i = 9x? menit

$uhu = @


9/17

8 De)ersonalisasi = Ti%ak a%a

%8 Derealisasi = Ti%ak a%a

D. /nsi $nele/al

1. Tara4 Pen%i%ikan $esuai %engan tingkat )en%i%ikan $MA8

/. Pengetahuan :mum #aik Mengetahui nama )resi%en 'n%onesia saat ini8

@. Keer%asan *ata"rata

. Konsentrasi %an Perhatian -uku) baik %an Maksimal

;. rientasi

" 2aktu #aik )asien %a)at membe%akan )agi , siang, %an malam8.

" Tem)at #aik Pasien %a)at men+ebutkan tem)at sekarang %imana

ia bera%a %an %irawat8.

" rang #aik Pasien mengetahui se%ang %iwawanara oleh %okter

mu%a8.

" $ituasi #aik

9. Da+a 'ngat

" Jangka Pan&ang #aik Pasien %a)at mengingat nama $D,$MP %an $MAn+a

%engan benar8.

" Jangka Pen%ek #aik Pasien %a)at mengingat nama )emeriksa +ang

%iberitahu oleh )emeriksa 1 hari +ang lalu8." $egera #aik Pasien %a)at men+ebutkan urutan"urutan aktiitas

%ari )agi, %an menu sara)an )agi8.

1/. Pikiran Abstrak #aik Da)at men&awab lan&utan %ari sebuah )ribahasa.8

1@. >isuos)asial #aik %a)at menggambar &am.8

1. #akat %an kreatiitas Ti%ak %a)at terlihat

1;. Kemam)uan Menolong

Diri

#aik )asien makan, man%i, %an ber)akaian sen%iri8.

E. Pr+ses Piir

1. Arus Pikir

a. Pro%ukti4itas = #an+ak

b. Kontinuitas = light o4 i%ea. (en%a+a #erbahasa = Ti%ak a%a

8


10/17

/. 'si Pikir

a. Preoku)asi = Ti%ak a%a

b. 2aham2aham Kebesaran C8. Pasien merasa %irin+a meru)akan )ahlawan +ang %iutus

untuk membela kebenaran

2aham ru&ukan C8 .Pasien merasa ban+ak orang +ang ti%ak suka )a%a %irin+a saat

%item)at"tem)at ker&an+a8

. bsesi = ti%ak a%a%. obia = ti%ak a%a

e. 3agasan *u&ukan = a%a

4. 3agasan Pengaruh = ti%ak a%a

. Penendalian $-p/ls = #aik saat )emeriksaan8

6. Daya #ilai

•

Da+a ilai $osial = #aik • :&i Da+a ilai

#aik )asien akan mengembalikan %om)et ke kantor )olisi a)abila menemukan

%om)et +ang ter&atuh %i &alanan8.

• Da+a ilai *ealita

Terganggu a%an+a waham %an halusinasi8

(. Tilian

Dera&at ; Pasien mengetahui &ika %ia sakit, teta)i ti%ak mau meminum obat8

$. Relia7ilias Tara4 %a)at %i)era+a

$%. STAT!S $S$K Pemeriksaan %ilakukan )a%a 10 Desember /01, )ukul 10.00 2'#8

A. Sa/s $nern/s

Kea%aan :mum = #aik, tam)ak ti%ak sakit

Kesa%aran = -om)os MentisTan%a >ital

Tekanan Darah = 1/0?90 mm(g

a%i = 90x? menit$uhu = @


11/17

Mata = Pu)il bulat isokor, re4leks aha+a langsung C?C, re4leks aha+a ti%ak

...langsung C?C, kon&ungtia anemis "?", sklera ikterik "?", oe%em "?".(i%ung = #entuk normal, se)tum %eiasi "8, na4as u)ing hi%ung "8, sekret "?".

Telinga = Membran tim)ani intak C?C, n+eri tarik "?".

Mulut = #ibir merah keoklatan, agak kering, sianosis "8, sariawan "8, trismus "8

..halitosis "8, an%i%iasis"8.

!eher =K3# su)ra klaikular ti%ak teraba membesar, kelen&ar tiroi% ti%ak teraba

.membesar, trakea letak normal

Th+ra@

• Paru

'ns)eksi

#entuk %a%a normal, simetris %alam kea%aan statis mau)un %inamis, )ulsasi abnormal

"8, gerak na)as simetris, irama teratur, retraksi su)rasternal "8

Pal)asi = 3erak na)as simetris, oal 4remitus simetrisPerkusi = $onor %i semua la)angan )aru

Auskultasi = $uara na)as esikuler, ronhi "?", wheeEing "?"

• Jantung

'ns)eksi = 'tus or%is ti%ak tam)ak

Pal)asi = Ti%ak %ilakukan.

Perkusi = Ti%ak %ilakukanAuskultasi = $1 normal,$/ normal, reguler, murmur "8, gallo) "8

Esre-ias

" Atas = Akral hangat, -*T F / %etik, sianosis "8, e%ema "8

" #awah = Akral hangat, sianosis "8, e%ema "8, %e4ormitas "8.

6enialia = Ti%ak %i)eriksa

5. Sa/s #e/r+l+is

1. $ara4 kranial '"G''8 = #aik

/. Tan%a rangsang meningeal = Ti%ak a%a

@. *e4leks 4isiologis = C8 normal

. *e4leks )atologis = Ti%ak a%a;. Motorik = #aik


12/17

%. PE'ER$KSAA# PE#!#JA#6

11


13/17

12

TanggalPemeriksaan

ama Test (asil lag :nit ilai *u&ukan

0/ Desember

/01(E'ATO"O6$

Darah !engka)=

(emoglobin 9.9 g?%! 11,@"1


14/17

%$. $K(T$SAR PE#E'!A# 5ER'AK#A

$eorang laki"laki, Tn.A, berusia tahun %atang %iantar oleh )etugas )anti sosial %engan

keluhan sering marah"marah, bebrbiara sen%iri %an sering merasa bingung. Pasien &uga

mengatakan %irin+a a%alah seorang )ahlawan +ang %iutus untuk menegakkan kebenaran. )asien

seringa melihat ba+angan hitam +ang ti%ak )asien ketahui sia)a, men%engar bisikkan %an merasa

%iken%alikan oleh ba+angan tersebut. Pasien &uga merasa ban+ak orang"orang +ang ti%ak suka

%engann+a sehingga sering berganti"ganti )eker&aan. Pasien )ertama kali %irawat )a%a tahun

199/ karena )asien suka bebiara sen%iri %an marah marah. )asien kembali %irawat seban+ak /

kali +aitu )a%a tahun /00, %an /01.

Dari )emeriksaan Psikiatri %itemukan )a%a )roses )ikir Pro%ukti4itas #an+ak, Kontinuitas

light o4 i%ea, (en%a+a #erbahasa ti%ak a%a. A4ek n+a men+em)it, ter%a)at (alusinasi au%iotorik

,(alusinasi isual , 2aham ru&ukan , %an 2aham kebesaran. Da+a nilai realitan+a terganggu

a%an+a waham %an halusinasi8. Tilikann+a %era&at ;. Pa%a status 4isik %alam batas normal. Pa%a

)emeriksaan laboratorium kesan anemia.

%$$. OR'!"AS$ D$A6#OST$K

Asis $ 6an/an Klinis dan K+ndisi Klinis yan 'en4adi +/s Perhaian Kh/s/s

#er%asarkan ikhtisar )enemuan bermakna, maka kasus ini %a)at %igolongkan ke%alam=

1. 3angguan ke&iwaan karena a%an+a =

• 3anguan 4ungsi ? hen%a+a %an %isabilitas= ganguan %alam 4ungsi sosial se)erti

gangguan hubungan intra)ersonal )asien sering marah marah tan)a alas an

&elas8

• Distress ? )en%eritaan= biara sen%iri, marah"marah tan)a alasan +ang &elas.

/. 3angguan &iwa ini sebagai 3M, karena=

" Ti%ak a%a gangguan kesa%aran neurologik

" Ti%ak a%a gangguan kogniti4 orientasi %an memori8" Ti%ak a%a gangguan akibat )en+alahgunaan obat atau riwa+at konsumsi APIA.

@. 3angguan )sikotik, karena a%an+a hen%a+a %alam menilai realita +ang %ibuktikan

%engan a%an+a=

" 2aham = waham kebesaran %an waham ru&ukan" (alusinasi = au%itorik, isual

13


15/17

" Perilaku ter%isorganisasi = marah marah %an biara sen%iri.

" -ara biara = !ogorhea

" A4ek = light o4 i%eaMenurut PPD3J ''', gangguan )sikosis ini a%alah skiEoa4ekti4 ti)e manik.

Asis $$ 6an/an Kepri7adian dan Reardasi 'enalTi%ak a%a %iagnosis.

Asis $$$K+ndisi 'edis !-/-

Anemia e %e4isiensi besi

Asis $% Pr+7le- Psi+s+sisal dan "in/nan

Masalah )a%a lingkungan )eker&aan

Masalah )a%a keluargan+a sering bertengkar %engan kakak )asien

Masalah )a%a keluargan+a semen&ak orangtua )asien meninggal %unia

Asis % Penilaian /nsi Seara 6l+7alGAF saat ini =


16/17

uo a% 4untionam = Dubia a% bonam )asien masih %a)at melan&alankan kegiatan

sehari"..hari, %an 4ungsi sosialn+a masih baik selama ge&ala"ge&ala

)sikotikn+a ..terkontrol8

uo a% sanationam = Dubia a% malam Tilikan )asien a%alah ;. )asien mengetahui %irin+a

sakit akan teta)i )asien ti%ak mau meminum obatn+a karena merasa

&ika meminum obat )en+akitn+a bertambah )arah. Pasien han+a minum

obat &ika %i rumah sakit. $aat )asien berobat &alan )asien sulit untuk

meminum obat8

aktor"4aktor +ang mem)engaruhi

a. aktor ang Mem)eringan= Pernah bersekolah

Ti%ak a%a riwa+at )enggunaan APIA 3e&ala )ositi4 waham %an halusinasi8

b. aktor ang Mem)erberat= Ter&a%i ban+ak relaps

rangtuan+a meninggal

Dukungan keluarga

Ti%ak rutin meminum obat

B$. PE#ATA"AKSA#AA#

1. Psiko4armaka

• *is)eri%on /x/ mg tab )er oral

• Trihex+)heni%+l /x/ mg tab )er oral, &ika ter%a)at tan%a"tan%a BP$ bserasi

ruangan8

• De)akote @x/;0 mg tab )er oral

• $ 1x1 tab )er oral

/. Tera)i )erilaku

• Memberikan tera)i reward and punishment , &ika )asien %a)at menuruti )erintah

misaln+a )erintah untuk meminum obat8 maka )asien akan men%a)atkan ha%iah.

Teta)i &ika ti%ak, )asien akan men%a)ati hukuman sehingga )asien akan mematuhi

)eraturan +ang a%a.

@. $osiotera)i =

15


17/17

• Melibatkan )asien %alam berbagai aktiitas %i *$J$(, se)erti kegiatan rehabilitasi

%engan melatih keteram)ilan )asien, selain itu untuk memotiasi )asien agar mu%ah

bergaul %engan )asien lain %an %iikut sertakan %alam kegiatan rohani.

16

case diaz word

Documents