KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

PSYCHIATRIC CASE CLERKING

Patient’s Biodata:

Name: AMIR PARIS BIN ALI I/C No.: 660424-05-5069

Date of Birth:24 APRILl 1966 Sex: MALE Age: 447 Race: MALAY

Religion: ISLAM Marital Status: TIDAK

Occupation: TIDAK BEKERJA

Present Address: NO 99 B. KAMPUNG PADANG LALANG 72100,BAHAU, NEGERI SEMBILAN

Telephone: (H) 06-4982022 (H/P) 013-2166679

Name of Next of Kin: INTAN BINTIABDUL RASHID I/C No: 430516-05-5038

Relationship: IBU Occupation: SURIRUMAH

Address: NO 99 B. KAMPUNG PADANG LALANG 72100,BAHAU, NEGERI SEMBILANTelephone: (H) 06-7581014 (H/P) 016-2702727

Admission Status: Voluntary

Temporary

Compulsory

Number of previous admission (If any): ……………………………………………………

Registration Number (If any):

ADMISSION: DISCHARGE:

Date: 6 JULY 2014 Date: ………………………

Time: 3.10 pm Time: ………………………

REFERRAL SOURCE: (Referral forms attached)

Seorang lelaki melayu berumur 47 tahun, dimasukkan ke wad dan ditemani oleh ibu dan kakaknya disebabkan oleh berkelakuan aggressive.Pesakit didapati telah mendapat rawatan di Hospital Tunku Ampuan Najihah (HTAN) dan telah dihantar ke Hospital Psikiatri Tuanku Ja’afar Seremban dengan borang kemasukan 6 (perintah penahanan oleh pengarah hospital).

Language Spoken In History Taking:

Bahasa Melayu

CHIEF COMPLAINTS: Tingkahlaku pesakit berubah selama 5 /7 dan bertindak ganas selama 4/7.

HISTORY OF PRESENT ILLNESS:

Pesakit telah mendapat rawatan dari HTAN dari tahun 2009 lagi bagi kes medical (diabetes mellitus) dan 2007 bagi kes psikiatri (schizophrenia).Pesakit didapati suka bercakap sendiri dan percakapannya juga sukar untuk difahami.Pesakit juga mengatakan yang dia sukar untuk tidur pada waktu malam.Pesakit juga mengaku ada mendengar suara dan nampak seorang perempuan yang berambut panjang yang dikatanya “malaikat”.

HISTORY FROM RELATIVES: (State relationship and name of informant)

Pada mulanya pesakit berubah tingkahlaku dan menjadi aggressive dengan memukul kakaknya dan mengugut untuk membunuh anak(baby) kakaknya.Pesakit mula berkelakuan ganjil dengan bercakap seorang diri dan bertindak ganas.

List Complaints, type of onset, duration, precipitating factors, relieving factors, associate experience.

Kejadian berlaku semasa kakaknya sedang melipat kain.pesakit mengatakan yang dia tidak suka untuk melihat timbuna kain yang dilipat dan mula menyepak kain-kain yang telah dilipat.Kakaknya menyuruh pesakit bertenang,tetapi pesakit makin aggressive apabila mendengar kakaknya bercakap dan bertindak memukul kakaknya.Oleh diseabkan keadaan menjadi bising,anak kakaknya yang sedang tidur menangis,pesakit mengatakan akan membunuh anak kakaknya jika dia masih menangis lagi.pesakit mengaku yang dia mendengar suara untuk memukul kakaknya.

ABILITY FOR WORK: Dapat menjalankan tugas dengan baik.

SLEEP PATTERN: Dapat tidur dengan baik

APPETITE: Selera yang baik.

TOLET HABITS: Seorang yang mementingkan kebersihan diri.

TYPES OF TREATMENT GIVEN

-Antipsikotik cth: *chloropromazine *Resperidone-Mood Stabilizer cth:*carbamazepine *lithium

-Nursing Care*Pulih Cara Kerja*Activity Daily Life (ADL)

FAMILY HISTORY:Father/Mother: F : ALI BIN AMIT

M : INTAN BINTI ABDUL RASHIDSiblings/Other Relatives: Anak ke 2 dari 5 orang adik beradikAges and Occupation: Father : MENINGGAL

Mother : 71 Housewife

Emotional Relationship: Baik Economic Status/Social Standing:

Good economicGood social

Mental Illness or Other Diseases In Family:

Tiada sebarang sejarah penyakit mental dalam keluarga. Ayah mengidap diabetes manakala ibu mengidap hipertensi

PERSONAL HISTORY:Birth/Milestone: Dilahirkan secara normalChildhood: Perkembangan kanak-kanak yang baikNeurotic Problems and Health In Childhood:

Tiada

School: Sek. Vokasional,Ampangan

Academic Record: Pendidikan sehingga Tingkatan 4 Activities/Social Ability: Baik Work Record: Pekerja Kilang sarung tanganList Jobs/Salaries: Dalam RM 350Reasons for Changes: -Sexual Experience: Tiada hubungan seks sebelum kahwinMarriage(s): Tidak PernahSexual Practice/Children: TiadaFriends/Social-Cultural Background:

Baik

Religious Affiliations: IslamSmoking/Drinking/Drugs: Seorang yang kuat merokokPREMORBID PERSONLITY: (Preferably From Relatives Or Friends)Previous Medical History: Follow up dari HTAN:

-Diabetes Mellitus-Hipertension

Previous Psychiatry History: Pernah dimasukkan wad pada tahun 2007.Mempunyai rekod 4 kali kemasukkan.Kali terakhir kemasukkan ketika berumur 45 tahun.Kemudian pesakit on TCA di klinik psikiatrik di HTAN.

GENERAL APPEARANCE AND BEHAVIOUR:

General Impression: Seorang lelaki melayu yang beroakaian kurang kemas,berambut pendek dan bermisai.

State of Consciousness: Sedar Physical Appearance: Bertubuh sederhana dan ketinggian kira-kira

168.berkulit sawo matang,berambut pendek,bermisai dan berjanggut.

Manner of Dressing/Cleanliness:

Seorang yang pembersih

Facial Expression and Posture:

Termenung dan cuma memerhati keadaan sekeliling

Ability to Co-operate: Dapat member kerjasam semasa aktiviti dijalankanTALK:Languages/Dialect Spoken: Bahasa Melayu dan Bahsa InggerisAmount of Talk: Pesakit terlalu banyak bercakapRational/Relevance/Coherence:

Percakapan yang rational,relevant dan coherent dengan soalan yang ditanya namun terdapat sedikit keraguan dimana pesakit menytakan keluarganya yang menyebabkan dia mendapat kanser payudara.

Flights of Ideas: Pesakit bercakap terllalu laju dan terlalu banyak dalam satu masa.

Neologies (Quote Speech Samples):

Pesakit dapat menjawab soalan kaki bangku dan tangan panjag.

Pressure of Speech: Pesakit bersuara kuat dan menekan setiap perkatan yang dikeluarkan

Word Salad: Pesakit tidak mengggunakan slang ketika berbual.MOODS:Mood State: Euthymic Affective Response: Affect pesakit appropriate dengan keadaan dan cara

dia berceritaTHOUGHT CONTENTS:Delusion & Misinterpretations:

Pesakit mengalami delusi persecutory delusion dimana pesakit mengatakan kakaknya dan ibubapanya yang menyebabkan dia mendapat kanser payudara dan penyakit mental

Hallucinations: Pernah mangalami visual hallucination ketika remaja dan ternampak seorang wanita india berambut putih di depan matanya

Obsessions/Phobias: Obsess dengan kakak keduanyaOver Determined Ideas: Pesakit mengalami flight of ideas dimana pesakit

bercakap terlau banyak dan melebihi dari soalan yang ditanya dan pressure of speech dimana pesakit bercakap terlalu laju,suara kuat dan menekan.

Suicidal Thoughts: Pesakit tidak mengalami suicidal ideaORIENTATION:Place: Pesakit mengenali tempat yang dia tinggal sekarang

iaitu wad mutiaraTime: Pesakit mengenali siang dan malamPerson: Pesakit mengenali orang disekelilingnya iaitu PMA,

pesakit lain,PPk dan jururawat

MEMORY:Remote Memory: Pesakit masih mengingati tarikh lahir nyaRecent Memory: Pesakit mengingati aktiviti yang dilakukan 20 minit

sebelum ini.

Immediate Memory: Pesakit dapat memberikan jawapan yang tepat 3 benda yang diletakkan di atas meja

INFORMATION & VOCABULARY:Estimate Intelligence Level: Pesakit dapat menjawab maksud kaki bangku dan

panjang tangan dengan betulABSTRACTION:Proverbs Test: Pesakit tidak dapat memberikan jawapan yang betul

iaitu berat sama dipikul ringan sama dijinjingATTENTION & CONCENTRATION:Serial Seven Test: Boleh mengira sehingga 71Digit Span: Boleh mengira sehingga 80000JUDGEMENT: Boleh membuat keputusan dengan tepat iaitu jika sakit

harus jumpa doctor.INSIGHT: Mengenali penyakitnya dan ubat dan side effects ubat

kepad dirinyaPHYSICAL EXAMINATION:GENERAL: Seorang yang kurus,rendah dan berkulit

gelap.memakai seluar dan baju pink.Kelihatan pucat dan termenung

Temp: 37 JCPulse Rate: 76/minResp. Rate: 21B/P: 110/60 mmHgCARDIO-VASCULAR SYSTEM:

DRNMNormal

RESPIRATORY SYSTEM: Clear A/E equalB/C breast equal

ABDOMEN: SoftNon-tenderness

SUMMARY OF PHYSICAL FINDINGS:

List chief clinical features below:Pesakit mempunyai keloid left breast cancer

DIAGNOSIS:

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS:

Chronic schizophrenia with residual symptoms

Paranoid schizophrenia

TREATMENTObserve EPSUjian darah FBCTaper down IM Modecateto 25 mg on 27/7/10T.Clozapine 50 mg on 3/7T.Epilin 200 mg ON

LAPORAN REFLEKTIF:(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik

Memuaskan

Lemah

√

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Saya dapat mengetahui jenis penyakit dan punca kejadian penyakit seseorang pesakit berbeza.Saya juga dapat mempelajari cara bagaimana komunikasi dengan pesakit mental dan cara merawat mereka kerana rawatan pesakit mental sangat berbeza dengan pesakit normal. Secara kesimpulannya merawat pesakit mental sangat mencabar.

MENTAL STATUS EXAMINATION

GENERAL APPREANCE

Pesakit merupakan seorang wanita India berumur 46 tahun, sudah berkahwin. Pesakit kelihatn kurus dan rendah, tinggi kira-kira 147 cm dan berat kira-kira 45 kg. Pesakit memakai cermin mata, rambut diikat kemas, muka pucat dan cekung dan berkuku pendek.

Tiada sebarang kecederaan fizikal didapati. Good personal hygiene. Pesakit dimasukkan ke wad berjalan kaki secara normal dengan

menngunakan voluntary form dan ditemani oleh suami dan ayahnya. Memakai seluar, berbaju pink dan selipar.

Kelihatan tenang dan termenung.

SPEECH

Pesakit memberikan kerjasama dan dapat menjawab saoalan dengan spontan.

Jawapan yang diberi rational,relevant dan coherent namun terdapat sedikit kenyataan yang tidak rational pesakit menyatakan kakaknya dan ibubapanya yang menyebabkan dia mendapat kanser payudara dan penyakit mental.

Pesakit mengalami flight of ideas dimana terlau banyak cakap melebihi soalan yang ditanya

Pesakit juga seorang yang pressure of speech dimana percakapan yang laju,suar yang kuat dan menekan.

Secara kesimpulannya percakapan pesakit boelh diteriam.

AFFECT

Pesakit mudah berubah-ubah perasaan(lability) dan mudah menunjukkan perasaan marah(hostile)

Affect pesakit appropriate denagn keadaan dan cara pesakit bercerita.

MOOD

Pesakit tidak mengalami siucidal ideas dan depressed denagn keluarganya.

THOUGHT

Pesakit mengalami persecutory delusion dimana pesakit menyatakan kakak dan ibubapanya yang menyebabkan dia mendapat kanser payudara dan penyakit mental. Mereka juga cuba mencederakan dan menganiayai nya.

PERCEPTION

Pesakit mengalami visual hallucination ketika remaja dimana pesakit ternampak seorang wanita india tua berambut putih di depan matanya.

COGNITIVE FUNCTION

Orientation : pesakit mengenali masa,temoat dan orang disekelilinga.

Memory : Remote : mengingati tarikh lahir Recent : mengingati aktiviti yang dilakukan 20 minit sebelumnya iaitu makan

tengahari Immediate : mengingati 3 objek yang diletakkan di atas meja dan selepas 3

minit dapat memberikan jawapan dengan tepat.

Concentration : Eye contact pesakit semasa bercakap adalah baik. Pesakit juga tidak bergerak, berjalan atau memberikan tumpuan dan tidak

memandang tidak tentu arah.

Pesakit menumpukan perhatian semasa ditanya dapat menjawab soalan dengan baik.

General knowledge: Pesakit memberikan jawapan yang tepat semasa soalan tarikh kemerdekaan

Malaysia dan Perdana Mnetri sekarang.

Judgement : Good judgement dimana pesakit memberikan jawapan yang tepat contohnya

jika sakit harus jumpa doktor.

INSIGHT Pesakit mengetahui jenis penyakitnya, jenis ubat dan side effects ubatnya.

BEHAVIOUR Pesakit memberikan kerjasama dan turut menyertai aktiviti yang dilakukan

oleh JMP dan PMA Berkelakuan normal, baik, ceria ada aktif dan seorang pembersih dimana

pesakit mengelap meja selepas makan dan mengutip sampah yang bertaburan.

Pesakit tidak aggresif, tidak mencederakan dirinya sendiri dan tidak menunujukkan tanda-tanda melarikan diri.