CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUP SANGLAH

SUBDIVISI HEMATOLOGI-ONKOLOGINama DM: Gusti Ayu Riska PertiwiPembimbing : dr. Tjokorda Gde Dharmayuda, Sp.PD-KHOMI. IDENTITAS PASIEN

No. RM

: 01611407

Nama

: INRUmur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Laki-lakiKewarganegaraan: Indonesia

Agama

: HinduStatus

: MenikahPekerjaan

: PetaniAlamat

: Br. Dinas Wates Kangin, KarangasemTanggal MRS

: 1 Juni 2015

Tanggal Pemeriksaan: 4 Juni 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan utama: Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dirujuk dari RSUD Karangasem dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh. Keluhan lemas muncul perlahan dan dirasakan terus-menerus. Lemas dikatakan seperti perasaan tidak bertenaga. Awalnya keluhan lemas dapat membaik dengan istirahat dan bertambah berat bila pasien berdiri dalam waktu yang lama, namun sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit lemas dikatakan semakin memberat. Lemas dirasakan sepanjang hari dan tidak membaik dengan istirahat seperti sebelumnya. Akibatnya pasien lebih banyak menghabiskan waktu tiduran di tempat tidur dan hanya bangun apabila hendak makan, minum, atau ke kamar kecil. Keluhan lemas dikatakan disertai dengan pusing, dada berdebar-debar, mata berkunang-kunang, gusi berdarah dan bintik-bintik merah pada tangan. Pada saat pemeriksaan pasien sudah tidak merasa selemas saat baru MRS.

Selain lemas pasien juga mengeluh pusing. Pusing dikatakan muncul bersamaan dengan timbulnya lemas ( sejak 2 bulan yang lalu). Pusing dirasakan terus-menerus dan terasa seperti kepala ringan dan hendak jatuh. Pusing sedikit membaik dengan istirahat dan bertambah berat apabila pasien berubah posisi dari duduk menjadi berdiri. Adanya pusing seperti berputar, dan riwayat pingsan disangkal oleh pasien. Saat ini keluhan pusing dirasakan berkurang dibandingkan saat awal masuk rumah sakit.

Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah penglihatan yang berkunang-kunang. Keluhan ini muncul bersamaan dengan timbulnya keluhan lemas. Keluhan dirasakan hilang timbul dan biasanya diawali dengan timbulnya pusing terlebih dahulu. Mata berkunang-kunang memberat apabila pasien melakukan aktifitas dan membaik dengan istirahat. Saat ini keluhan mata berkunang-kunang sudah tidak dirasakan. Adanya keluhan lain seperti dada berdebar disangkal oleh pasien.Pasien juga mengeluh adanya gusi berdarah. Gusi berdarah muncul sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya gusi berdarah hanya terjadi setelah pasien menggosok gigi, namun lama-kelamaan gusi berdarah juga muncul tiap kali pasien makan. Dikatakan darah bercampur dengan air liur. Riwayat perdarahan pada kulit, mimisan, dan muntah bercampur darah, BAB atau BAK bercampur darah disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengeluhkan terdapat bintik-bintik merah di lengan kanan bagian dalam sejak 2 hari setelah MRS. Bintik-bintik merah tersebut timbul mendadak, berukuran kira-kira sebesar titik kecil, tidak gatal. Saat pemeriksaan pasien mengatakan bintik-bintik merahnya masih ada namun jumlahnya berkurang.

Riwayat keluhan lain seperti demam, batuk, sesak nafas disangkal oleh pasien. BAB dan BAK dikatakan normal seperti biasa. Nyeri saat kencing atau riwayat keluar batu dari saluran kencing disangkal. Pasien mengaku tidak mengalami perubahan nafsu makan dan tidak terjadi penurunan berat badan. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku sebelumnya sudah pernah menjalani rawat inap sebanyak 1 kali di RSUD Karangasem pada bulan Mei 2015 karena keluhan yang sama. Pada saat itu pasien dirawat selama 6 hari dan mendapat transfusi PRC sebanyak 4 kantong. Pasien kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah karena kondisi tidak kunjng membaik dan untuk mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut.

Pasien memiliki riwayat menderita batu ginjal kanan sejak tahun 2013 dan telah menjalani operasi untuk penyakitnya tersebut pada tahun yang sama. Riwayat penyakit sistemik lain seperti penyakit yang berakaitan dengan komponen darah, diabetes mellitus, penyakit jantung dan hati disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit dalam KeluargaPasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Adik pasien memiliki riwayat menderita batu ginjal. Adapun riwayat keluarga yang mengalami penyakit terkait komponen darah, dibetes mellitus, penyakit jantung, dan hati disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial dan Personal

Pasien merupakan seorang petani salak, namun sejak mengalami sakit pasien sudah berhenti bekerja. Selama aktif menjadi petani salak pasien menyangkal menggunakan pestisida saat mengolah lahannya. Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok, dan terbiasa merokok 5-6 batang per hari. Namun semenjak sakit pasien telah berhenti merokok. Riwayat kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol disangkal pasien. Setiap hari pasien biasa minum kopi 1 gelas 2 kali/hari. Menu makanan sehari-hari pasien umumnya terdiri dari nasi, daging (ayam, babi), telur, tahu, dan sayur,

III.PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Tanda Vital (4/6/2015):

Keadaan Umum: SedangKesadaran

: Compos Mentis (GCS E4V5M6)

VAS

: 0/10Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 kali/menit

Respirasi

: 18 kali/menit

Suhu aksila

: 36,3 C

Tinggi badan

: 158 cmBerat badan

: 60 kg

BMI : 24,09 kg/m2Status GeneralMata: kesan anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor THT : Telinga : sekret -/- Hidung : sekret -/- Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), Mulut : bibirpucat (-), atropi papil lidah (-), mukosa bibir basah (+), stomatitis angularis (-), perdarahan gusi (+) Leher: JVP 0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-) dan kaku kuduk (-)

Thorax: Simetris (+), retraksi (-)

Cor : Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat.Palpasi : ictus cordis tidak terabaPerkusi : batas atas: ICS II batas kanan: PSL(D)

batas kiri: MCL(S)Auskultasi

: S1S2 tunggal regular, murmur (-) Pulmo :

Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus N/N

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi: Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

+/+ -/- -/-

+/+ -/- -/-Abdomen :

Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Hepar/lien tidak teraba

nyeri tekan (-), ballotement (-/+),

Perkusi : Timpani, ascites (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : Hangat +/+, edema - / - petekie - / +

+/+ - / - - / - QUOTE

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Lengkap ParameterUnitNilai Normal1/6/20153/6/20154/6/2015

WBC103/L4,10-11,003,56 (R)3,39 (R)2,83 (R)

#Ne103/L2,50-7,501,42 (R)0,78 (R)1,3 (R)

#Ly103/L1,00-4,001.962,361,6

#Mo103/L0,10-1,200.150,180,09

#Eo103/L0,00-0,500.000,020,02

#Ba103/L0,00-0,100.020,030

%Ne%47,0-80,039,97 (R)23,2 (R)36,4 (R)

%Ly%13,0-40,055,14 (T)69,7 (T)56,5 (T)

%Mo%2,0-11,04.165,533,3

%Eo%0,0-5,00.030,640,8

%Ba%0,0-2,00.70,940,1

RBC106/L4,50 5,903,15 (R)2,86 (R)2,82 (R)

HGBg/dl13,50 17,5010,55 (R)9,49 (R)9,3 (R)

HCT%41,00 53,0030,84 (R)27,8 (R)25,4 (R)

MCVFl80,00 100,0097,7797,190,0

MCHPg26,00 34,0033,4333,232,9

MCHCg/dl31,00 36,0034,234,236,5

RDW%11,6-14,817,6817,516,9

PLT103/ul150,00 440,007,527 (R)15,0 (R)20 (R)

MPVFl6,80-10,013,41 (T)8,658,2

Retic%0,5 2,5 1,90

109/L22 13953,6

Kimia Klinik (1/6/2015)ParameterHasilSatuanRemarksNilai Normal

SGOT59U/LTinggi11,00-27,00

SGPT277,9U/LTinggi11,00-34,00

BS Acak140mg/dlNormal70,00-140,00

BUN18mg/dLNormal8,00-23,00

Creatinin1,34mg/dLNormal0,70 1,20

Asam urat5,3Normal

Natrium (Na)137mmol/LNormal136-145

Kalium (K)4.21mmol/LNormal3,5-5,1

GFR55,55ml/min/1,73m2

Imunologi (1/6/2015)

ParameterHasilSatuanNilai RujukanRemarks

HBsAg0,612COIReaktif 1,00

Non reaktif < 1,00Non Reaktif

Anti BCV0,085COIReaktif 1,000

Non reaktif < 1,000Non Reaktif

Faal Hemostatis (1/6/2015)

ParameterHasilSatuanNormal

BT2,00menit1,00 3,00

CT8,30menit5,00 15,00

PPT8,4detikNormal = perbedaan dengan kontrol < 2 dtk

INR0,79

Kontrol PPT9,7detik

Kontrol APTT31,3detik

APTT28,0detikNormal = perbedaan dengan kontrol < 7 dtk

Foto Thorax AP

Cor: bentuk dan ukuran normal

Pulmo: tak tampak infiltrat atau nodul. Corakan bronkovaskuler normal

Sinus pleura kanan kiri tajam

Diafragma kanan letak tinggi, kiri normal

Tulang-tulang tak tampak kelainan

Kesan:

Cor dan pulmo tak tampak kelainan

BOF (1/6/2015)

Tampak bayangan radiopaque yang terproyeksi di cavum pelvis sisi kanan

Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas

Psoas line kanan kiri simetris

Distribusi gas usus normal bercampur fecal material

Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar

Tampak osteophyte VL 4,5, dan scoliosis lumbalis dengan konveksitas ke

kiri

Kesan:

Suspek atu opaque ureter kanan distal Spondilitis lumbalis Scoliosis lumbalis dengan konveksitas ke kiri

USG (3/6/2015)

Ginjal kanan: ukuran normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas, pelviocalyceal sistem melebar berat, tak tampak batu/ massa/ kista.

Ginjal kiri: ukuran normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas, pelviocalyceal sistem tidak melebar, tak tampak massa/ kista, tampak batu di pole bawah dengan pnp. 2,13 cm.

Buli: terisi urine cukup, dinding buli tak tampak menebal, tak tampak batu/ massa

Prostat: ukuran membesar ringan (vol 34,54 mL), parenkim normal, tidak tampak kalsifikasi/ SOL.

Tak tampak echo cairan bebas di cavum abdomen dan cavum pelvis.

Kesan:

Hidronefrosis berat kanan

Batu ginjal kiri tanpa bendungan

Pembesaran ringan prostat

V.DIAGNOSIS KERJA

1. Suspek anemia aplastik dd aleukemik leukemia

2. CKD stadium III et causa nefropati obstruktif

Batu ginjal kiri

Hidronefrosis berat kanan

3. Transaminitis ec suspek reaktifVI.PENATALAKSANAAN Rencana Terapi: IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Diet 35 kkal/ kgBB/hari + 0,8 gr protein/kgBB/hari Asam folat 2 x 2 gram

Transfusi TC sampai pendarahan berhenti atau PLT 20.000

Rencana Diagnosis:

Blood smear

BMP

Rencana Monitoring:

Keluhan dan tanda-tanda vital

Konsultasi urologi

11