PEMBIMBING :Dr. Hadiyana Sp.B

Disusun oleh : Fitri maulida

IDENTITAS

Nama : Ny. NUmur : 24 tahunJenis kelamin : PerempuanSuku bangsa: SundaPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : CisalamTanggal masuk : 5 agustus 2009

AnamnesisDilakukan secara: AutoananesisTanggal : 8 agustus 2009Pukul: 10.30 WIB diruang Agate

Keluhan UtamaNyeri dan terdapat benjolan diperut kanan bawah

Pasien datang ke IGD RSU Dr. Slamet Garut pada tanggal 5 agustus 2009 dengan keluhan nyeri tak tertahankan pada perut kanan bawah sejak 4 hari SMRS, disetai rasa mual. Pasien mengatakan bahwa nyeri pada daerah yang sama sudah pernah dirasakan kurang lebih 6 bulan lalu, awalnya rasa nyeri dirasakan pada daerah ulu hati, disertai rasa mual dan muntah, kemudian berpindah ke bagian perut kanan bawah. Nyeri tersebut dirasakan secara terus menerus dan seperti disayat-sayat. Nyeri semakin bertambah bila pasien berjalan, bergerak dan batuk, namun nyeri akan berkurang bila pasien tidur miring kekanan. Awalnya pasien mencoba mengobati sendiri dengan mengkonsumsi obat anti nyeri di warung dan rasa nyeri tersebut pun hilang, dan kambuh lagi beberapa minggu kemudian, meskipun dapat hilang lagi dengan obat yang sama. Akhir-akhir ini nyeri dirasakan semakin bertambah dan tidak hilang dengan obat yang biasa ia konsumsi. Puncaknya 4 hari SMRS nyeri sudah tidak tertahankan lagi.

Keluhan lain adalah teraba benjolan diperut kanan bawah sejak 4 hari SMRS, benjolan terasa sakit bila dipegang dan terasa semakin membesar. Keluhan benjolan ditempat lain disangkal. Pasien memiliki riwayat demam 2 minggu SMRS walaupun tidak terlalu tinggi, begitu pula riwayat perubahan siklus buang air besar dirasakan mulai sekitar 5 bulan lalu. Pasien cenderung susah buang air besar.Saat ini nyeri perut kanan bawah masih dirasakan, benjolan mulai mengecil, mual masih dirasakan, muntah disangkal, demam dan pusing masih dirasakan, BAK lancar, belum BAB, Amenorhoe,

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat DM dan Hipertensi disangkal.Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi obat yang menyebabkan urine berwarna merah, 10 hari yang lalu.Riwayat gangguan siklus menstruasi disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit serupa pada keluarga pasien disangkal.

Pemeriksaan Fisik

Status GeneralisKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : CMTekanan darah : 100/70 mmHgNadi : 90 x/ menitRespirasi : 20x/ menitSuhu : 38,7O CBerat Badan : 55kgTinggi badan : 155kgGizi : cukup

Kepala Mata : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Reflek pupil +/+Hidung : Epiktaksis -/-, Deviasi septum (-)Mulut : Tidak ada kelainanLeher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-), massa (-)

Thorax Inspeksi : Hemitorak kanan dan kiri simetris saat keadaan statis dan dinamis Palpasi : Fremitus vocal dan taktil simetris kanan dan kiriPerkusi : Sonor pada kedua hemitorakAuskultasi : Pulmo; VBS kanan = kiri (normal), ronki -/-, wheezing -/- Cor; bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), Gallop (-)Abdomen : ( lihat Status lokalis )

Ekstremitas AtasTonus otot: normalGerakan : aktif/aktif Massa : -/- Kekuatan : 5/5 Edema : -/-

Bawah Tonus otot: normalGerakan : aktif/aktif Massa : -/- Kekuatan : 5/5 Edema : -/-

Status lokalis a/r abdomenInspeksi : Tampak datar, simetris, kelainan kulit (-), massa (-)Auskultasi : Bising usus (+); normalPalpasi: Pada abdomen kanan bawah teraba massa dengan diameter 3x3x2cm, terfiksir, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), Defans muskuler (-),Perkusi : Timpani seluruh kuadran abdomen

Rectal ToucherSfingter ani (+), NT (+) pada pukul 9-12, feses (+), darah (-), lendir (-), massa (-)

Diagnosis Banding :Apendisitis infiltrateKista ovarium terpuntirKehamilan Ektopik Terganggu

Pemeriksaan penunjang :Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan USGPemeriksaan kehamilan / konsul dr. spesialis obstetric dan ginekologi

Hasil Laboratorium (05/08/09)Darah RutinHb: 12,6 g/dLHt : 36%Leukosit : 12.500/ mm3Trombosit : 181.000/ mm3Eritrosit : 4.30 juta/ mm3Kimia KlinikAST (SGOT) :13 U/LALT (SGPT): 12 U/LUreum : 24 mg/dLKreatinin : 0.66 mg/dLGDS : 92 mg/ dLTes kehamilan : negative

Balasan konsul spesialis obstetric dan ginekologi : Pada anamnesa dan pemeriksaan diperoleh informasi bahwa ibu P1 A0, ibu menngunakan kb suntik, dan tidak ada kelainan yang ditemukan pada bagian obstetric dan ginekologi

USGExpertise :USG hepatobilier :Hepar; besar, bentuk, tepi, permukaan echostruktur, vaskularisasi baikKandung empedu; Pancreas; LienbaikGinjal kanan dan kiri; Vesika Urinaria; Abdomen kanan bawah tampak bayangan massa padat, batas kabur, echostruktur heterogen.

Kesan USG: suspect massa abdomen kanan bawah ec Apendisitis infiltrate; DD/ Mesenterial mass

Diagnosis : Massa Intra Abdomen ec Apendisitis Infiltrat

Penatalaksanan:Infus RL 20gtt/ menit (untuk menjaga keseimbangna elektrolit)Medikamentosa :Inj. Cefotaxim 2x1gr (skin tes)Infus. Metronidazole 3 x 500mgInj. Ranitidin 2x1 amp

Rencana operasi bila keluhan sudah berkurang dan massa semakin kecil.

Prognosa

Quo ad vitam : ad bonamQuo ad funtionam : Dubia Ad bonam

Anatomi Appendiks disebut juga umbai cacing, merupakan suatu organ limfoid berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm) dengan diameter 0,5-1 cm, dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar dibagian distal.

Macam macam posisi apendiks : Posisi retrocecal, kira-kira 65%.Posisipelvic/apendikstergantungmenyilanglineaterminalmasukkepelvisminor, tipe desenden 31 %. Posisiparacolica/apendiks terletak horizontal di belakang sekum 2 %.Posisipreileal / apendiks didepan ujung akir ileum 1%.Posisi post ileal/appendiks dibelakang ujungakir ileum 1 %

Pada 65 % kasus, apendiks terletak intraperitoneal

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X.

Pendarahan apendiks berasal dari a. apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral.

Fisiologi :

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir di curahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Jika terjadi hambatan maka hal ini berperan pada patogenesis apendisitis.

Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut associated Lymphoid tissue) yg terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limfe disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan diseluruh tubuh.

Apendisitis infiltrat

Apendisitis infiltrate adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dibatasi oleh omentum/usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal mass).

Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur 5thn, karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.

Etiologi :Penyebab pasti belum diketahui, tapi ada beberapa faktor pencetusnya, antara lain : Obstruksi lumen appendiks akibat : hiperplasi kelenjar getah bening, fecolith, corpus alienum, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma.Infeksi dari bakteri E. Coli dan Streptokokus. Kebiasaan makan makanan rendah serat yang dapat menimbulkan konstipasi sehingga meningkatkan tekanan intrasekal yang menimbulkan timbulnya sumbatan fungsi appendiks dan meningkatkan pertumbuhan kuman folar kolon sehingga menjadi appendisitis akuta.

Patofisiologi

Obstruksi produksi mukus mengalami bendungan tek intra lumen apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfeulserasi mukosa dan invasi bakteriInfeksipembengkakan apendiks bertambah ,iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokalBila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis.

Manifestasi klinikAppendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai adanya massa periapendikular. Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralih kekuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif.

Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan, karena kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal.

Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya.

Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.

Pemeriksaan 1. Pemeriksaan FisikInspeksi : tidak tampak kelinan, kecuali bila massa cukup besar sehingga dapat terlihat adanya benjolan pada abdomen kanan bawahPalpasi : NT (Rovsing Sign) (+) / NL Blumberg Sign (+)Pemeriksaan colok dubur : pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui

Pemeriksaan uji psoas (+)

Pemeriksaan uji obturator (+)

2. Pemeriksaan penunjangLaboratorium : Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara10.000-20.000/ml (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat.

Radiologi : Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan (apendiceal CT)ditemukan bagian yang menyilang dengan apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum.

Diferensial diagnosa

Limfedenitis mesenterikaInfeksi panggulKista ovariumSalphingitisKehamilan ektopik tergangguDiverticulitis mecel

Penatalaksanaan Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras melakukan tindakan bedah krn akan lebih sulit & perdarahan lebih banyak, maka cukup beri terapi konservatif.1. Total bed rest posisi fowler2. Diet lunak3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian.

Komplikasi

Perforasi peritonitis generalisata Pelvic Abscess, Subphrenic absess, Intra peritoneal abses lokal.

ASSALAMU ALAIKUM WR, WB