Cas clinique n°2 : insuffisance cardiaque avancée

Docteur Eric NellessenCardiologie

CHU de Liège

Plan

1. Cas clinique

2. Insuffisance cardiaque avancée

3. Ultrafiltration et décompensation cardiaque

1. Cas clinique

• Homme de 62 ans

• Cardiomyopathie dilatée, dyspnée II

• VG à 80 mm en télédiastole, FE 36 %

• Aorte ascendante à 60 mm, IAo de grade 3/4

Cas clinique

• Carcinome ethmoïdal en 1998

• Récidive ganglionnaire cervicale en juin 2006

• Diabète II, dyslipémie, tabagisme ancien

Question 1 : Quelles options thérapeutiques ?

1 2 3 4 5

20%

0% 0%

60%

20%

1. Traitement médical, pas d’indication chirurgicale

2. Chirurgie de l’aorte ascendante seule

3. Chirurgie de la valve aortique seule

4. Chirurgie de l’aorte ascendante et de la valve (Bentall)

5. Transplantation cardiaque

Question 1 : Quelles options thérapeutiques ?

1. Traitement médical, pas d’indication chirurgicale

2. Chirurgie de l’aorte ascendante seule

3. Chirurgie de la valve aortique seule

4. Chirurgie de l’aorte ascendante et de la valve (Bentall)

5. Transplantation cardiaque

Cas clinique

• Intervention de Bentall le 12-11-07

• Décompensation cardiaque (DC) post-op (bas débit) Insuffisance rénale (IR) aiguë

• (Récidive de décompensation cardiorénale à trois reprises)

Fonction systolique et diamètre ventriculaire

Cas clinique : Approche thérapeutique

Inotropes, vasopresseurs, hémofiltration

Sevrage progressif des inotropes, reprise fonction rénale (diurétiques)

Essai intro IEC, échec (IR et hypotension)

Essai intro ß-bloquants : échec (bas débit, IR, acidose lactique)

Essai spironolactone : OK

1. Les IEC sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale associée à l’insuffisance cardiaque

2. Les IEC doivent être interrompus si une insuffisance rénale apparaît lors du traitement de l’insuffisance cardiaque

3. Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de l’insuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 35 mg/l ou si l’on observe un doublement du taux de créatinine

4. Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de l’insuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 25 mg/l ou si l’on observe une augmentation du taux de créatinine de plus de 50 %

Question 2 : les IEC

1 2 3 4

0%

57%

24%19%

Question 2 : les IEC

1. Les IEC sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale associée à l’insuffisance cardiaque

2. Les IEC doivent être interrompus si une insuffisance rénale apparaît lors du traitement de l’insuffisance cardiaque

3. Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de l’insuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 35 mg/l ou si l’on observe un doublement du taux de créatinine

4. Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de l’insuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 25 mg/l ou si l’on observe une augmentation du taux de créatinine de plus de 50 %

Cas clinique : Approche thérapeutique

Récidive acidose lactique (bas débit)

Reprise inotropes

Surcharge persistante et récidivante malgré diurétiques

Ultrafiltration péritonéale

Cas clinique : Approche thérapeutique

Echec sevrage inotropes, IEC à petites doses

IR et dialyse péritonéale

Sevrage progressif inotropes

Majoration IEC et récupération rénale

ß-bloquants et stabilisation

Mesure des pressions de remplissage gauche

Mesure des pressions de remplissage droit

Question 3 : les ß-bloquants

1 2 3 4

0%

52%43%

4%

1. Doivent toujours être interrompus

2. Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque légère

3. Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque modérée à sévère

4. Ne doivent être interrompus qu’en cas de choc cardiogénique

Chez un insuffisant cardiaque chronique en décompensation, les ß-bloquants :

Question 3 : les ß-bloquants

Chez un insuffisant cardiaque chronique en décompensation, les ß-bloquants :

1. Doivent toujours être interrompus

2. Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque légère

3. Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque modérée à sévère

4. Ne doivent être interrompus qu’en cas de choc cardiogénique

2. L’insuffisance cardiaque avancée (advanced heart failure) Metra M et al, Eur Heart J 2007

• Définition (nouvelle population)

• Diagnostic différentiel

• Moyens diagnostiques

• Facteurs pronostiques

• Prise en charge thérapeutique

• Fin de vie

L’insuffisance cardiaque avancée : définition

1. Classe fonctionnelle III ou IV

2. Episodes congestifs et/ou de bas débit

3. Dysfonction cardiaque sévère objectivée

4. Limitation sévère de la capacité d’effort

5. Une hospi minimum pour déc cardiaque dans les 6 mois

6. Tous les éléments précédents malgré un traitement optimal

L’insuffisance cardiaque avancée : diagnostic différentiel

• Insuffisance cardiaque aiguë

• Insuffisance cardiaque réfractaire

• Insuffisance cardiaque terminale

L’insuffisance cardiaque avancée : évaluation

• Echocardiographie

• BNP (NTproBNP)

• Ergospirométrie

• Test de marche de 6 minutes

L’insuffisance cardiaque avancée : facteurs pronostiques

• Démographiques (âge, sexe masculin)

• Cliniques (réhospi, classe NYHA, intolérance aux médicaments, signes de congestion répétés ou persistants, hypotension, comorbidités)

• ECG (tachycardie de repos, QRS larges)

• Biologiques (hyponatrémie, insuffisance rénale, anémie, insuffisance hépatique, peptides natriurétiques,…)

• Echocardiographiques et cathétérisme cardiaque droit

• Capacité fonctionnelle (ergospirométrie, test de marche)

L’insuffisance cardiaque avancée : traitement

• Traitement médical optimal

• Médicaments à interrompre

• Traitement non médicamenteux

• Traitement chirurgical

• Programme multidisciplinaire

L’insuffisance cardiaque avancée : Fin de vie

• Contrôler les symptômes (douleur, dyspnée, dépression, troubles du sommeil)

• Gérer l’anxiété

• Traitements : opiacés, inotropes, diurétiques

• Discuter précocement de l’évolution, des options de traitement et de la stratégie thérapeutique

• Décisions à prendre avec le patient, la famille et l’entourage (désactiver le défibrillateur, réanimation)

3. Ultrafiltration et décompensation cardiaque

• Hypervolémie augmente la mortalité• • USA : 90 % des réhospitalisations pour IC liée à

hypervolémie

• Chez l’IC, objectif = euvolémie

• Diurétiques vs ultrafiltration

Ultrafiltration : procédé

• Résistance aux diurétiques, insuffisance rénale

•Voie artérielle, veineuse centrale ou périphérique

• Gradient de pression- membrane- ultrafiltrat

• Réabsorption de liquide par augmentation de P oncotique

• UF isolée intermittente en attente de greffe par exemple

Diurétiques vs ultrafiltration

Diurétiques Ultrafiltration

Retrait d’eau et de sel ↑↑ ↑↑↑

Liquide retiré hypotonique isotonique

Volémie hypo iso

Système RAA fortement activé faiblement activé

Troubles électrolytiques importants faibles

Substances cardiodépressives ? ↓

Débit cardiaque ↑ ↑↑

Action dans le temps ↓ =

Sensibilité aux diurétiques ↓ ↑↑

Réhospitalisations ↓ ↓↓

Mortalité ? ?

Diurétiques vs ultrafiltration

Ultrafiltration : risques potentiels

• Aggravation d’insuffisance rénale et oligurie (diminution de P de perfusion rénale, activation RAA)

• Embolies gazeuses

• Saignements

Ultrafiltration : contre-indications

• Manque d’accès veineux• Etat hypercoagulable• Hypotension < 85 mmHg ou nécessité de vasopresseurs• Choc cardiogénique• Indication d’hémodialyse• Hématocrite > 40 % suggestif d’hypovolémie

Ultrafiltration : questions en suspend

• Taux de retrait optimal• Effet sur le remodelage• Influence d’une P oncotique basse chez les IC

cachectiques• Impact économique• Impact sur la mortalité