Cas clinique N°1

Tarik Asselah

Cas clinique N°1Vous recevez en consultation un homme de 35 ans, en raison d’une asthénie et d’une élévation modérée des transaminases.

Cette dernière a été objectivée la première fois il y a deux ans lors d’un bilan de santé systématique. Il n’a pas d’antécédent médical ou chirurgical particulier. Il a eu une période de toxicomanie IV de l’âge de 18 ans jusqu’à 23 ans. Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans. Il dit boire deux verres de vin par jour. Il ne prend aucun médicament.

L'examen clinique est normal, en dehors d’un surpoids (Indice de Masse Corporelle = 28 kg/m2).

Le bilan biologique qu’il a réalisé (NFS, plaquettes, coagulation, bilan hépatique, bilan lipidique, glycémie) est normal, excepté ASAT = 1,6 x Limite Supérieure de la Normale (LSN), ALAT = 2,2 x LSN et GammaGT = 2,8 x LSN. L'échographie hépato-biliaire montre un foie brillant homogène, de taille normale et non dysmorphique. Ce patient a été vacciné contre le virus de l'hépatite B à l’âge de 17 ans.

Question n°1

Quel est le premier diagnostic que vous évoquez pour expliquer l’augmentation des transaminases ? Justifiez votre réponse.

Réponse 1

Hépatite chronique C

• Notion de toxicomanie IV

• Protection contre l’hépatite B

• ALAT > ASAT et gGT peu augmentée : contre alcool

• Pas de prise médicamenteuse

Question n°2

Quelles sont les autres diagnostiques à évoquer ?

Réponse 2

(a) Stéatose (stéato-hépatite)(b) Hépatite chronique B ± D(c) Hémochromatose• Commentaire: Dans les examens à demander en

première intention, on pourrait se limiter aux indications les plus fréquentes. Les causes moins fréquentes d’élévation des transaminases sont: hépatite auto-immune, maladies des voies biliaires (cirrhose biliaire primitive et cholangite sclérosante), maladie de Wilson, maladie coeliaque, hyperthyroïdie.

Principales causes de maladies du foieIncidence de cirrhose (après 20 ans d’exposition)

100%

Alcool

Insulinorésistance

Hépatite C

Hépatite B

Surcharge en fer

Hépatite autoimmune

Cholestase chronique

20%

20%

20%

20%

80%

80%

20%

0 Ordres de grandeur approximatifs

USA & Canada

4 M

SOUTH

AMERICA

10 M

AFRICA 32 M

EASTERNMEDITERRANEAN

21.3M

SOUTH EAST ASIA

32.3 M

AUSTRALIA0.2 M

WHO, 1999

EUROPE

9 M

FAR EAST/ASIA60 M

170 Millions of HCV chronic carriers

Epidémiologie de l’hépatite C

Japan

2M

Question n°3

Quels examens allez-vous prescrire de 1° intention et qu'en attendez-vous ?

Réponse

Sérologie VHC, sérologie de l’hépatite B (AgHBs, Ac antiHBs et Ac antiHBc) et VIH après accord du patient.

On attend une sérologie VHC positive. Dans ce cas une PCR du VHC sera réalisée permettant d’affirmer la multiplication virale.Le test VIH peut être positif en raison des facteurs de risques identiques.Commentaire : Ac antiHBs > 10 UI/ml avec AgHBs négatif et Ac antiHBc négatif témoignant d’une immunité vaccinale efficace.

Question N°4

Vous posez l’indication d’une ponction biopsie hépatique par voie transpariétaleQuelles sont les contre-indications de cet examen ?Qu’attendez vous de cet examen ?

Réponse 4a

Les contre-indications de la ponction biopsie hépatique par voie transpariétale sont principalement les désordres de la coagulation pourraient être précisés : TP < 50%, plaquettes < 50 000/mm3).

Commentaire : Avant la réalisation d’une biopsie, il faut informer le patient des bénéfices et risques de l’examen. L’interrogatoire doit écarter la prise d’un médicament perturbant l’hémostase. Dans les cas où existent des troubles de la coagulation ou une ascite importante, on aura recours à une biopsie transveineuse et/ou aux tests non invasifs.

Réponse 4b

• Apprécie la sévérité de la maladie• Fibrose (score Metavir, ou score de Knodell)• Activité (score Metavir, ou score de Knodell)• Lésions associées : stéatose, stéato-hépatite,

alcool (corps de Mallory…)

Bedossa et al. Hepatology 1994Asselah et al. Gut 2009

Stades de Fibrose

Transient elastography (FibroScan)

Painless

Rapid (5 min)

Bedside/outpatient

Immediate results

Short training

Marqueurs non invasives

Biochemical markers• FibroTest• Forns• FIB-4• ELF• APRI• Fibrometre…• Markers of the matrix

Physical markers

• FibroScan

Dienstag et al. NEJM 2008

Epidémiologie du VHB2 milliards de personnes infectées ; 360 millions de porteurs chroniques; 520.000 morts

par an.

Prévalence Ag HBs

8% - Haute 2-7% - Intermédiaire

<2% - Basse

Hépatites Fulminantes (50.000)Cirrhose et Carcinome Hépato-Cellulaire (470.000)

Evolution vers la chronicité en fonction de l’âge

0 - 6 mois

7 - 12 mois

1- 4 ans

Adulte (immunocompétent)

Nouveau-né

Tranches d’âge Chronicité

90%

70%

50%

30%

5-10%

Le 1er traitement de l’hépatite B: la Vaccination!!!

Histoire naturelle chez l’adulte

Infection par le VHB

80%

Symptomatique Asymptomatique

Infection aigue

20%

Fulminante

1‰

Infection chronique

Cirrhose

Hépatite Chronique

Carcinome hépatocellulaire

5 à 10%

10 à 20%

1/3 2/3

3 à 5 %

Portage inactif

Guérison

90 à 95 %

Syndrome métabolique= Σ d’insulinorésistance = Σ dysmétabolique

Obésité (périmètre abdominal > 94 cm [H] and > 80 cm [F])

+ 2 Critères: Pression artérielle ≥ 130/85 mmHg Glycémie à jeun ≥ 100 mg/dl Triglycérides > 150 mg/dl HDL-cholesterol < 40 mg/dl (H) and < 50 mg/dl (F)

Eckel, Lancet 2005 – Alberti, Lancet 2005

NASH : Manifestations

• Transaminases N-4 N• ASAT < ALAT• GGT N ou augmentée• Phos. Alc. N ou augmentées• Bilirubine, TQ, albuminémie N• Foie hyperéchogène

Diagnostic différentiel (éliminer)

– Alcool

– Médicaments

– Hépatite B

– Hépatite C

– Surcharge en fer

– Hépatite Auto-immune

– Autres…..

ASSOCIATION POSSIBLE AGGRAVATION