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Cas clinique interactif
Sepsis communautaire
Dr Sandrine JEAN, PH
Réanimation pédiatrique et néonatale
Hôpital Armand Trousseau, Paris
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Cet intervenant
n’a pas de conflits d’intérêt
Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt
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Consultation au urgences
• 10 mois 10 jours
• 20h42 : fièvre et vomissement depuis 24h
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Accueil IDE
• Hypotonie
• Température 38,9°
• TA 98/53
• FC 192/min
• FR 60/min
• Saturation 99%
• Dextro 1,19g/l
• Glasgow 15
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Macro-cibles d’entrée
• Trouble de la conscience : non
comportement : hypotonique
• Frissons, marbrure : non
• Coloration : normal
• Dyspnée : non
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Conclusion / accueil
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Accueil IDE
• Hypotonie
• Température 38,9°
• TA 98/53
• FC 192/min
• FR 60/min
• Saturation 99%
• Dextro 1,19g/l
• Glasgow 15
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Conclusion / accueil
• Urgence relative
• Doliprane
• Alerte / hypotonie
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Difficultés diagnostics et définitions
• Sepsis / sepsis sévère/ choc septique?
– Surviving Sepsis Campain 2012
• X remplissage, amines?
– ACCCM 2017
– International Sepsis Definition Task Force
2016 (adulte)
• Dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et
causé par une réponse inappropriée de l’hôte à
une infection
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Reconnaissance précoce
• Définition opérationnelle
• Sensibilisation des équipes
• Protocole de reconnaissance précoce
– Compromis sensibilité /spécificité
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Tableau 3 : anomalies à l’examen clinique
Patient arrivant aux urgencespour une infection et/ou unehypo/hyper thermie
Tri / sepsis
Etat général : signe de gravité?Transfert en salle de déchoquageAlerte immédiate d’un médecin et /ou d’une équipe de réanimation
Poursuite du tri / sepsis• Signes vitaux y compris température et pression artérielle• Anamnèse rapide, évaluation clinique y compris la conscience, la peau et le TRC• Recherche de facteur de risque (tableau 1) Anomalie de la température? (Tableau 2) °C Hypotensions,? (Tableau 2) mmHg Tachycardie? (Tableau 2) bpm Tachypnée? (Tableau 2) TRC anormal (Tableau 3) Trouble de la conscience (Tableau 3) Anomalie des pouls(Tableau 3) Anomalies cutanées (Tableau 3)
Patient hypotendu?Initier/ continuer la prise en charge du sepsiset mobiliser les ressources nécessaires
3 ou plus des 8 critères cliniquesou patient à au risque avec 2 ou plus des 8critères?
Identifier le patient comme ayant un sepsisTransfert immédiat dans un box et alerte d’un médecin
L’évaluation clinique du médecin concordeavec le tri?
Poursuite de la prise en charge de routine
Poursuite du tri de routine
Exclure du tri sepsis et continuer un tri de routine
Tableau 1 : facteurs de risque• Pathologie maligne• Asplénie (y compris drépanocytose)• Greffe de cellule souche hématopoiétique• Voie veineuse centrale• Transplantation d’organe• Maladie neurologique sévère• Déficit immunitaire, immunosuppression
Tableau 2 : signes vitaux (PALS)
Age F cardiaque F respiratoire PA systolique Température
0j-1m >205 >60 <60 <36 ou>38
≥1m-3m >205 >60 <70 <36 ou>38
≥3m-1a >190 >60 <70 <36 ou >38,5
≥1a-2a >190 >40 <70+(âgeX2) <36 ou >38,5
≥2a-4a >140 >40 <70+(âgeX2) <36 ou >38,5
≥4a-6a >140 >34 <70+(âgeX2) <36 ou >38,5
≥6a-10a >140 >30 <70+(âgeX2) <36 ou >38,5
≥10a-13a >100 >30 <90 <36 ou >38,5
≥13a >100 >16 <90 <36 ou >38,5
Choc froid Choc chaud Non-spécifique
Pouls(centraux vspériph)
Diminués oufaibles
Bondissant
TRC(centralvs périph)
≥ 3 sec Flash (<1 sec)
PeauFroide,marbrures
Flush, rouge, érythrosiques(en dehors du visage)
Pétéchies sous les mamelons,purpura
Conscience
Trouble de la conscience,irritabilité, confusion, pleursinappropriés , somnolence,interaction pauvre avec lesparents, léthargie, obnubilation,diminution de la motricité
non
non
non
non
oui
oui
oui
oui
oui
The American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock Pediatr Crit Care Med. 2017 Sep
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Accueil AS : CRC
IAO
Protocole urgences Trousseau, N De Suremain, 2015, MAJ 2019
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Déchoc
• M10 examen interne
– Somnolent, pas de réponse aux simuli
– cyanose péribucale, Fc 190 FR 60
• M30 ré-évaluation
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Déchoc M30
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Déchoc M30
• Bilan + VVP
– Ionogramme, NFS, CRP, PCT
• TDM cérébral : normal
• Echo abdominale : pas d’invagination
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Ré-évaluation H1
• FC 200
• PA 92/40 (56)
• FR 60
• Sat 100%
• Glasgow 13
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Attitude thérapeutique H1
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Attitude thérapeutique H1
• 2ème VVP
• Claforan Gentamicine
• 2 Remplissages 20ml/kg
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URGENCE MÉDICALE
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Chronomètre
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H2
• Appel SAMU pour transfert
• Appel anesthésiste
– Fc190
– Lactate 4
– Intubation
– Noradrénaline
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H 4 : arrivée en réanimation
• Fc 200/ min,
• TRC 4sec
• 3 remplissages
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En réanimation
• Surveillance échographie cardiaque
– Dysfonction cardiaque secondaire transitoire
• Sevrage des amines à J3
• Extubation à J4
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En conclusion
• Reconnaissance précoce– Procédure de tri-systématisée
– Ré-évaluation
• Prise en charge rapide précoce : 1h– Voie d’abord
– Antibiotique
– Remplissage
– Amine
• Coordination rapide avec réanimation et SAMU
• Evaluation de la performance– RMM
– Audit
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Merci pour votre attention